Случай кистозной болезни адвентиции подколенной артерии
Метки: Последние публикации, УЗДГ, УЗИ сосудов, ангиология, дайджест, кардиология, новости
Содержание:
По данным публикации в Бразильском сосудистом журнале (Jornal Vascular Brasileiro) за март 2018: Adventitial cystic disease of the popliteal artery: case report / Адвентициальная кистозная болезнь подколенной артерии: клинический случай - внешняя ссылка
Адвентициальная кистозная болезнь (АКБ) — редкое заболевание, характеризующееся образованием кист, содержащих муцин, в адвентициальном слое вен или артерий неизвестной этиологии, впервые описанное в 1947 г. Рост кисты может уменьшить просвет сосуд, который в сочетании с тем фактом, что подколенная артерия является сосудом, наиболее часто поражаемым, объясняет, почему основным симптомом является перемежающаяся хромота (ПХ) у людей среднего возраста без факторов риска атеросклеротического заболевания.
Данный случай пациента без факторов риска заболевания периферических артерий (ЗПА) атеросклеротического генеза с ПХ левой ноги, вызванным АКБ с вовлечением подколенной артерии.
Пациент 51-летний мужчина, который регулярно практиковал физическую активность (бегун на полумарафонах), без факторов риска атеросклеротической ЗПА и без ранее известных патологий. Он жаловался на ПХ в левой нижней конечности после ходьбы примерно на 100 метров, с началом 8 месяцев назад и прогрессирующим ухудшением и ограничением его способности выполнять обычную повседневную деятельность, без каких-либо других сопутствующих жалоб в течение этого периода. Важное значение в его семейной истории имел брат, умерший от разрыва аневризмы брюшной аорты в возрасте 53 лет.
При физикальном обследовании амплитуда пульсации левой подколенной артерии и артерии стопы оказалась меньше, чем на контралатеральной конечности. Не было никаких существенных различий в температуре или цвете между двумя конечностями. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) артерий стопы в покое составил 0,98 справа и 0,68 слева.
Цветная допплерография (ЦД) артериальной системы нижних конечностей показала кистозные образование с тонкими, четко очерченными стенками, прилегающими к левой подколенной артерии, вызывающими внешнее сдавление артерии. В других исследуемых сегментах артерий в этой конечности или в контралатеральной конечности образований не было. Исследование было продолжено с помощью компьютерно-томографической ангиографии (КТА) нижних конечностей, которая подтвердила наличие кистозных образований и стеноза левой подколенной артерии.
Поскольку ПХ вызывает серьезные функциональные ограничения у пациента, было назначено традиционное хирургическое лечение с резекцией пораженного сегмента артерии и интерпозицией трансплантата, сконструированного из ипсилатеральной подкожной аутовены в обратном направлении. Резецированный сегмент артерии отправлен на патологоанатомическое исследование, подтвердившее наличие муциновых кист в адвентициальном слое подколенной артерии.
В послеоперационном периоде интеркуррентных состояний не было, амплитуда пульса на стопе увеличилась по сравнению с дооперационным измерением. ЛПИ также увеличился, достигнув 0,91 на левой нижней конечности.
Больной выписан из стационара через 48 часов после операции. Через месяц еще раз была проведена артериальная ЦД левой нижней конечности, которая показала нормальный кровоток, отсутствие стеноза и трехфазную кривую во всех исследованных сегментах. Через два года после процедуры у пациента все еще нет симптомов, и он полностью возобновил все действия, которые выполнял до появления симптомов. Он посещает ежегодную повторную артериальную ЦД, которая на сегодняшний день показала хорошие хирургические результаты.
Адвентициальная кистозная болезнь является редким заболеванием, которое вызывает один из 1200 случаев ПХ нижних конечностей. Наиболее часто вовлекаемым сосудом является подколенная артерия, но есть сообщения о заболевании других сегментов артерий и вен. В отличие от аневризм подколенных артерий двусторонняя АКБ встречается крайне редко. Существует бесчисленное множество теорий, объясняющих возникновение болезни, но ни одна из них не была доказана окончательно на сегодняшний день.
Классическая клиническая картина — мужчина на четвертом или пятом десятке жизни с прогрессирующим ПХ. Уровень подозрения повышается, если у него нет классических факторов риска ЗПА атеросклеротического происхождения. Физикальное обследование может быть нормальным, но может наблюдаться уменьшение или полное отсутствие пульса в дистальных отделах при сгибании коленного сустава (признак Исикавы/ Ishikawa).
Проявления заболевания являются следствием внешней компрессии артерии, пораженной кистой, и могут варьировать от ПХ только при физической нагрузке до острой артериальной окклюзии, которая может возникать в 30% случаев. Может наблюдаться спонтанное разрешение клинического состояния, но обычно заболевание рецидивирует.
Визуализирующие исследования необходимы для подтверждения диагноза, и артериальная ЦД является первым методом исследования заболевания. Бродманн(Brodmann) и соавт. предполагают, что это наиболее чувствительный метод визуализации для подтверждения АКБ и что наличие изображения, совместимого с кистозным поражением (гипоэхогенное или анэхогенное изображение) рядом с артерией, вызывающим компрессию, в сочетании с симптомами пациента, является достаточным показанием для хирургического лечения.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и КТА обеспечивают лучшее анатомическое определение в подколенной области и должны использоваться для адекватного планирования операции. Использование ангиографии в качестве дополнительного исследования сомнительно, так как это инвазивный метод, который может не подтвердить диагноз. Результаты могут быть нормальными, и при отсутствии стеноза они не могут подтвердить наличие кисты, потому что ангиография дает данные только о просвете артерий, а не об их стенках. Тем не менее, симптом ятагана(scimitar sign) на ангиографии указывает на диагноз АКБ.
Лечение показано в тех случаях, когда заболевание является лимитирующим для больного. В случаях с небольшим количеством симптомов или их отсутствием целесообразно рассмотреть риски и преимущества выполнения хирургической процедуры с целью предотвращения прогрессирования артериального стеноза и его потенциальной окклюзии в будущем. Варианты лечения включают чрескожную аспирацию кисты под контролем УЗИ или томографии, чрескожную ангиопластику со стентированием или без него, энуклеацию кисты с сохранением медиального и интимального слоев артерии и сегментарную резекцию пораженной заболеванием артерии с последующим введением венозного трансплантата.
Аспирация кисты может оказаться невозможной из-за трудностей с доступом к окну или из-за высокой вязкости ее содержимого. Кроме того, аспирация связана с высокой частотой рецидивов, поскольку клетки, ответственные за образование кист, все еще присутствуют.
Результаты лечения чрескожной транслюминальной ангиопластикой также неудовлетворительны, так как она связана с рестенозом, вызванным повышенным внешним давлением со стороны нерезецируемой кисты. Кроме того, размещение стентов в сегментах подколенной артерии все еще остается под вопросом, особенно у молодых пациентов.
Наилучшие результаты достигаются при хирургической резекции кисты и пораженной адвентициальной ткани, при поддерживающей или сегментарной резекции артерии. Резекция с интерпозицией трансплантата в первую очередь рекомендуется в случаях артериальной окклюзии.
Адвентициальная кистозная болезнь подколенной артерии встречается редко, но ее следует заподозрить в случаях ПХ нижних конечностей у молодых пациентов с небольшим риском атеросклеротического поражения ЗПА или без него. Есть несколько наводящих на размышления признаков, которые можно обнаружить при физикальном обследовании, поэтому визуализирующие исследования необходимы для диагностики; среди которых ЦД является наиболее чувствительным исследованием. Магнитно-резонансная томография и КТА должны быть выполнены после подтверждения диагноза ЦД для планирования лечения. Хирургическое лечение показано всем больным со значительными ограничениями повседневной активности. Другие пациенты должны управляться на основе риска и пользы в долгосрочной перспективе. Методом выбора является резекция пораженного сегмента артерии и интерпозиция аутотрансплантата вены, предпочтительно ипсилатеральной большой подкожной вены, в обратном направлении. Авторы считают, что это лечение дает наибольшую уверенность в том, что вся пораженная ткань удалена.
Поскольку это редкое заболевание, данных в литературе по этой теме по-прежнему мало, и необходимы исследования с большим числом пациентов и более длительным наблюдением, чтобы устранить сомнения, которые все еще остаются в отношении этого заболевания.
*Также в публикации присутствуют эхограмма, снимки КТА, ангиографии и макропрепаратов.
*комментарии редактора