Случай туберкулеза грудины с клиническим проявлением крупного образования
Метки: Последние публикации, УЗИ мягких тканей, дайджест, инфектология, новости
Содержание:
По данным публикации в журнале Отчетов о медицинских случаях (Journal of Medical Case Reports) за август 2019: Isolated primary cold abscess of the sternum: a case report / Изолированный первичный холодный абсцесс грудины: клинический случай - внешняя ссылка
Скелетно-мышечный туберкулез составляет 10–25% внелегочного туберкулеза, который в основном поражает позвоночник или опорные суставы. Туберкулезное поражение грудины является редкой клинической формой даже в странах с высокой распространенностью туберкулеза. Первичный туберкулезный стернальный остеомиелит составляет примерно 0,3% всех типов туберкулезного остеомиелита, и вероятным источником является распространение из паратрахеальных или внутригрудных лимфатических узлов. Несмотря на то, что туберкулез является распространенным заболеванием в эндемичных странах и во всем мире, тщательный поиск литературы в базе данных PubMed по ключевым словам «первичный туберкулез грудины» и «первичный туберкулезный остеомиелит грудины» дал 30 и 22 статьи соответственно.
23-летняя женщина обратилась с жалобами на постепенно прогрессирующую безболезненную припухлость на передней грудной стенке в течение последних 5 месяцев с быстрым увеличением в размерах в течение последнего месяца, сопровождающимся нарастающим дискомфортом. У нее не было значимой истории болезни, и она была иммунокомпетентной. В анамнезе не было контактов с инфекцией Коха у неё или в ее семье. В анамнезе не было травм передней грудной стенки или каких-либо хирургических вмешательств поблизости. Она домохозяйка и принадлежит к низшему среднему социально-экономическому классу по модифицированной шкале Куппусвами. У нее не было никакой зависимости, и она получила 1-недельный курс антибиотиков (амоксициллин и клавуланат) перед обращением к нам. Статус вакцинации против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) не был подтвержден. Она была среднего телосложения, без лихорадки, пульс 76 в минуту, частота дыхания 13 в минуту, артериальное давление 120/84 мм рт.ст. при поступлении. На передней грудной стенке видна большая припухлость диаметром 12,5 см, мягкая, безболезненная, температура не повышена, флюктуирует. Покрывающая кожа была нормальной, и не было никаких других существенных признаков. Шейной лимфаденопатии не было. Осмотры грудной клетки и брюшной полости и неврологическая оценка были в основном нормальными. УЗИ выявила гипоэхогенное скопление объемом около 180 см3. Ее лабораторные исследования: гемоглобин 9,1 г%, общее количество лейкоцитов 8600 с 64% полиморфными и 35% лимфоцитами, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 26 мм. Функции печени и почек были в пределах нормы. Рентген грудной клетки тоже был в норме. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показала гиперинтенсивное скопление в верхней части грудной клетки перед грудиной размером примерно 120 х 68 х 49 мм с отеком костного мозга и неравномерностью коры в левой части рукоятки и второе скопление жидкости поблизости, которое сообщалось с ранее описанным очагом.
Имелись единичные увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы. Гной был аспирирован и подвергнут исследованию. Гной был отрицательным в отношении кислотоустойчивых бацилл (КУБ), но тест на нуклеиновые кислоты с помощью картриджного теста амплификации нуклеиновых кислот (CB-NAAT) на Mycobacterium tuberculosis был положительным и чувствительным к рифампицину. Культура гноя не показала роста через 72 часа. Реакция Манту через 48 часов составила 4 мм; исследование мокроты и посев на КУБ были отрицательными. Ее вес составлял 55 кг, и ей была начата противотуберкулезная терапия (АТТ) в суточной дозе четырьмя препаратами: изониазидом (300 мг), рифампицином (450 мг), пиразинамидом (1200 мг) и этамбутолом (800 мг). в течение 2 месяцев (2HRZE), затем 4 месяца изониазида и рифампицина (4HR). Сначала ей потребовалось две аспирации в течение 5 недель. Культура стала положительной на М.tuberculosis. Через 7 недель терапии отек значительно уменьшился. В настоящее время она завершила 6-месячную терапию, и опухоль исчезла.
Туберкулез может диссеминировать практически во все органы после первичной инфекции или реактивации латентных очагов. Согласно Глобальному отчету о туберкулезе за 2018 г., в 2017 г. было зарегистрировано 10 миллионов новых случаев, и на десять стран приходилось 80% случаев, при этом в первую тройку входили Индия (26%), Индонезия (11%) и Нигерия (9%). Это означает, что на Индию приходится около четверти случаев заболевания туберкулезом в мире. Уровень внелегочного ТБ (ВЛТБ) во всем мире достиг 10–15%, при этом молодые пациенты, женщины и люди из Африки или Азии, по-видимому, имеют более высокий риск. Из всех случаев ВЛТБ 10–25% имеют туберкулез опорно-двигательного аппарата, при этом наиболее частым участком поражения является позвоночник (50–69%), за которым следуют бедро, колено и лодыжка/стопа (по 10–13%).
Приблизительно от 60 до 80% случаев скелетного туберкулеза поражают позвоночник или опорные суставы, тогда как грудина поражается примерно в 1% случаев. Туберкулез грудины — редкая форма туберкулеза плоских костей, которая может возникать изолированно или в сочетании с плевропульмоным или лимфатическим вовлечением. Изолированный первичный холодный абсцесс грудины становится диагностической загадкой, особенно если не ассоциирован с туберкулезом легких. Большинство случаев являются расширением первичного очага в грудной клетке и проявляются изъязвлением, выделениями по свищу или опухолью с конституциональными симптомами, тогда как в данном случае присутствовал большой холодный абсцесс без конституциональных симптомов.
Стернальные микобактериальные инфекции подразделяются на три типа: первичные (67,3%), вторичные (20,8%) и приобретенные после операции (11,9%). Тули и Синха сообщили о 14 случаях стернального ТБ из 980 случаев костно-суставного ТБ (1,5%). В основном это молодые мужчины со средним возрастом 36 лет (от 11 до 59 лет), хотя случаи были обнаружены и в педиатрической популяции. Заболеваемость у мужчин составляет 65%, у женщин — 34%. Айер и др. проанализировали 27 статей, в которых сообщалось о 32 случаях с 1966 по 2013 г., и обнаружили, что первичный стернальный ТБ чаще встречался у мужчин (76%) и возникал в относительно молодом возрасте.
Реактивация латентных очагов, образовавшихся при гематогенном или лимфатическом распространении первичного туберкулеза, является основной причиной туберкулезного стернального остеомиелита. Другими механизмами являются прямое распространение из смежных медиастинальных лимфатических узлов или инфицирование загрудинных лимфатических узлов, которые со временем разрушаются в грудину. Туберкулез грудной клетки чаще всего поражает стержни ребер или реберно-позвоночные или реберно-хрящевые соединения, тогда как поражение грудины при обнаружении чаще встречается в рукоятке (почти 70%), чем в теле. Yuan установил, что изолированный туберкулез грудины наблюдался у 60,4% больных, туберкулез грудины с инвазией в перистернальные ткани (мышцы, хрящи и суставы) — у 20,1% больных, туберкулез грудины с сопутствующим туберкулезом других органов — у 19,5% больных.
Заболевание часто выявляется поздно из-за неспецифических симптомов и медленного коварного течения. Средняя продолжительность симптомов до постановки диагноза составляла 6,3 месяца. Клиническая картина заболевания вариабельна. Отек и боль, локализованные в области грудины, являются наиболее распространенными симптомами. Другие проявляются изъязвлением кожи или выделениями из носовых пазух. Конституциональные симптомы встречаются реже, но включают недомогание, лихорадку, ночную потливость или потерю веса. У нашей пациентки конституциональные симптомы отсутствовали, и вначале у нее была безболезненная припухлость, которая в последний месяц стала неудобной из-за быстрого увеличения размеров. Обследование показало первичный стернальный туберкулезный остеомиелит и холодный абсцесс.
Анализы крови практически в норме в большинстве случаев, за исключением повышенной СОЭ. Рентгенограммы грудной клетки нормальны примерно в 70% этих случаев, и примерно в 40% случаев туберкулез обнаруживается не только в грудине, но чаще всего в лимфатической системе. Более 81% случаев туберкулезного остеомиелита грудины имеют аномальные результаты туберкулиновой кожной пробы.
Согласно исследованию, проведенному Vijay et al., Рентгенологические признаки могут отсутствовать изначально во время поступления, а симптомы, абсцессы или свищи могут присутствовать задолго до того, как методы визуализации обнаружат их. Простые рентгенограммы часто нормальны, но рентгенографические методы, такие как компьютерная томография (КТ) и МРТ, более ценны для локализации и обнаружения деструкции костей и аномалий мягких тканей. Общие признаки на КТ грудино-ключичного туберкулеза включают разрушение костей и хрящей, массы мягких тканей, пересекающие фасциальные плоскости с ободком (абсцесс) и диффузным усилением (грануляционная ткань), кальцификации и лежащее в основе плевропаренхиматозное туберкулезное поражение. МРТ лучше определяет абсцессы в мягких тканях и выделяет поражение костного мозга. Атасой и др. продемонстрировали роль МРТ для раннего выявления поражения костного мозга и мягких тканей при туберкулезе грудины благодаря высокому контрастному разрешению МРТ. Также часто наблюдаются ранние изменения целлюлита(*панникулита) (видимого как замена сигнала подкожно-жировой клетчатки на Т1-взвешенных изображениях отеком и усилением) и миозита (показывающего гиперинтенсивность вовлеченных мышц на Т2-взвешенных изображениях с их увеличением). К поздним изменениям относятся остеомиелит, суставные выпоты и деструкция костей. Также можно увидеть формирование синусового хода, которое проявляется как линейный сигнал высокой интенсивности (SI) на Т2-взвешенных изображениях с незначительным «трамвайным усилением». Ультразвуковое исследование имеет ограниченную ценность на ранних стадиях, но позже выявляет абсцессы, остеолитические поражения грудины или поражения ребер.
Игольная аспирационная биопсия или эксцизионная биопсия являются обязательными для гистопатологической диагностики остеомиелита грудины, потому что рентгенологические данные не позволяют дифференцировать причину остеомиелита, а иногда даже могут казаться неопластическими. Диагноз обычно подтверждается обнаружением КУБ и положительными культурами КУБ, а также казеозным некрозом и гранулемой при гистологическом исследовании. Частота положительных культур до 75%. Более новые тесты, такие как амплификация полимеразной цепной реакции (ПЦР) и тест амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) GeneXpert, также могут помочь в диагностике в случаях отрицательного мазка или посева.
Для ранней диагностики и быстрого лечения, которое может предотвратить осложнения, требуется высокая степень настороженности. АТТ является основой лечения по стандартной схеме из четырех препаратов в течение 6–9 месяцев. Холодный абсцесс или скопления можно аспирировать. Хан и др. обнаружили, что хирургическое вмешательство было необходимо только в случае: необходимости открытой биопсии, когда пункционная аспирация не дает результатов; дренирование свищей; санация для скорейшего заживления заметно поврежденных или секвестрированных костей или суставов на рентгенограммах, таких как воронкообразная грудная клетка; обширное заболевание средостения или ухудшение заболевания; признаки вторичной инфекции или медиастинита; или заболевание, не отвечающее на эффективный курс АТТ. Хирургические варианты необходимы только при персистирующем дренирующемся свище и разрушении кости, которые включают в себя тщательную санацию большой грудной мышцы, прямой мышцей живота, широчайшей мышцей спины или закрытием сальниковым лоскутом, с или без реконструкции грудной стенки или закрытием с помощью вакуума. Прогноз пациентов обычно благоприятный при лечении.
Изолированный первичный остеомиелит грудины, вызванный M.tuberculosis, до сих пор встречается редко, несмотря на высокую распространенность туберкулеза в эндемичных странах. Туберкулезное поражение грудины может проявляться по-разному и может поражать любую возрастную группу. Это требует высокого индекса подозрения, поскольку диагностика обычно задерживается. КТ и МРТ дают важные подсказки, но подтверждение можно получить только с помощью посева или гистопатологического исследования. АТТ остается основой лечения. Хирургическое дренирование абсцесса следует рассматривать только в том случае, если он не рассасывается при аспирации и АТТ.
*Также в публикации присутствуют фото образования, снимки МРТ.
*комментарии редактора