Классификация радиологических ошибок
Метки: Последние публикации, дайджест, диагностические ошибки, новости, организация здравоохранения
Содержание:
- Типы ошибок
- Перцептивные ошибки
- Интерпретативные ошибки
- Коммуникативные ошибки
- Процессуальные ошибки
- Технические ограничения
- Методические рекомендации
- Выводы
По данным публикации в журнале Канадской Ассоциации Радиологов (Canadian Association of Radiologists Journal) за ноябрь 2018 г.: Classification of Error in Abdominal Imaging: Pearls and Pitfalls for Radiologists / Классификация ошибок при визуализации брюшной полости: жемчужины и ловушки для радиологов - внешняя ссылка
Уровень диагностических ошибок в медицине в целом оценивается в 20%. Поскольку принятие диагностических решений все больше зависит от визуализации, радиологи играют важную роль в предотвращении вреда пациентам из-за диагностических ошибок. Специально для радиологии 20-летний ретроспективный анализ оценивает частоту ошибок, приводящих к клинически значимым результатам, от 2% до 20% в зависимости от модальности или системы исследования. В литературе представлен системный анализ причин, классификаций, последствий и предотвращения ошибок в радиологии, а также целая серия «Жемчужины и ловушки» (2010–2016), посвященная анатомическим вариантам и имитирующим заболевания состояниям в рамках узкоспециализированной радиологии. Авторы статьи стремились предоставить читателям краткое описание распространенных типов ошибок, используя случаи из их учреждения, специфичные для визуализации поперечного сечения брюшной полости.
Схема классификации ошибок, описанная отделением абдоминальной радиологии Медицинского центра Бет Исраэль Диаконесса, была создана на основе результатов экспертной оценки ведомства, они определили 4 общие области ошибок: перцептивную (неспособность обнаружить аномалию), интерпретативную (обнаружение, приписываемое неправильной причине), ошибки передачи информации (коммуникативные) или пробелы в общении, а также процессуальные ошибки. Классификация ошибок или несоответствий жизненно важна для их отслеживания, распознавания закономерностей и, что, возможно, наиболее важно, для поиска решений и мониторинга улучшений.
Ошибки восприятия являются причиной большинства ошибок, допускаемых радиологами. Эти ошибки возникают во время визуального поиска шаблона, что приводит к невозможности обнаружить аномалию, присутствующую на изображении на момент написания заключения. Технические ограничения (плохое качество изображения, неясные анатомические области) также могут привести к «пропущенным» диагнозам однако это не считается истинными ошибками восприятия. На истинные ошибки восприятия влияют как психофизиологические факторы, так и когнитивные искажения. Психофизиологические факторы, которые негативно влияют на зрительное восприятие, включают уровень внимательности, усталость наблюдателя или напряжение глаз, а когнитивные искажения — это более систематические ошибки в рассуждениях или суждениях. Когнитивные искажения, приводящие к истинным ошибкам восприятия, включают: «удовлетворенность поиском», «проблема слепого пятна», «проблема обзорных срезов» и «проблема аллитерации/созвучности».
«Удовлетворенность поиском» — это явление прекращения или снижения внимательности к схеме визуального поиска после обнаружения первоначальной аномалии, что снижает вероятность обнаружения дополнительных находок. «Проблема слепого пятна» относится к снижению скорости обнаружения патологии либо на периферии изображения, либо за пределами интересующей системы органов. «Слепые пятна» при визуализации брюшной полости включают забрюшинное пространство, периферические области и зоны, не имеющие отношения к поставленной клиницистом задаче, такие как кости или корни легких. Иногда их также называют «областями просмотра», что позволяет повторно просмотреть и изменить настройки окна просмотра, чтобы сделать определенные выводы в других областях более заметными. «Проблема обзорных срезов» возникает, когда оператор не использует эту опцию, в программном обеспечении компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии, полагая, что эта опция вряд ли даст важную информацию. Однако увеличенное поле зрения в данных срезах (scout view *реконструкция продольных срезов) часто может выявить патологию, которая может быть пропущена при оценке в обычном режиме(*поперечные срезы). Наконец, «проблема аллитерации» относится к влиянию предыдущего радиологического заключения на последующие. Если в первоначальном заключении была допущена ошибка, вероятность того, что следующий радиолог допустит ту же ошибку, увеличивается, поскольку на его схему визуального поиска влияет предыдущая интерпретация.
Чтобы снизить вероятность совершения этих ошибок, важно наличие систематического подхода к интерпретации изображений, включая обзорные срезы, слепые пятна, проверку всех изображений и соответствующих окон КТ. Этим мерам способствует использование структурированных шаблонов отчетности и контрольных списков.
Ошибки интерпретации или принятия решений возникают, когда результат обнаружен, но его важность либо не оценена по достоинству, либо приписана неправильной причине. Крускал и соавт. 2016 г. группируют эти ошибки либо на «недооценку» (ложноотрицательный результат), «переоценку» (ложноположительный результат) или «неправильную классификацию» (например, артефакт изображения или анатомический вариант, ошибочно классифицированный как заболевание). Эти ошибки могут произойти на любом уровне подготовки или опыта и не обязательно являются результатом отсутствия достаточных знаний. Подобно ошибкам восприятия, определенные когнитивные искажения предрасполагают к ошибкам интерпретации. «Проблема опыта» относится к влиянию личного опыта на текущую диагностическую оценку; например, радиологи, работающие в онкологическом центре, могут непропорционально считать причиной аномалии злокачественные новообразования, а не, возможно, более распространенную доброкачественную этиологию. «Проблема подтверждения» — это когда первично обнаруженное отклонение влияет на интерпретацию последующих результатов для поддержки первоначального дифференциального диагноза с меньшим вниманием к альтернативным диагнозам(*Тоже что и «проблема аллитерации»).
Наличие систематического подхода с широким дифференциальным диагнозом, знание различных анатомических вариантов или состояний имитирующих заболевания, знание современной литературы и участие в экспертной оценке — все это способы уменьшить возможные ошибки интерпретации.
Диагностические ошибки, связанные с передачей информации, можно разделить на две категории: ошибки ввода и ошибки вывода. Ошибки ввода, к которым относятся недоступность предыдущих изображений или неполный или неправильный анамнез, увеличивают вероятность того, что радиолог даст неправильную интерпретацию. Ошибки вывода обычно связаны с документацией или общением после интерпретации изображений. Ошибка понимания при чтении заключения или расплывчатое или неясное заключение может привести к неправильному диагнозу лечащего врача.
Полнота информации имеет решающее значение для уменьшения коммуникативных ошибок передачи информации типа «ввода». Направления на визуализацию должны включать точную контактную информацию направившего врача. Необходимо иметь высокий уровень готовности для того, чтобы позвонить направившему врачу или просмотреть электронную медицинскую карту пациента, если окажется, что в направлении не указаны необходимые данные. Ошибки типа «вывода» можно уменьшить, используя шаблоны отчетов, четкие и понятные формулировки, а также обеспечивая непосредственное сообщение важных результатов направляющим врачам и документирование обсуждения в медицинской документации.
К ошибкам процесса относятся не только процедурные осложнения, но также любые проблемы связанные с аппаратными средствами, программным обеспечением или системным факторам (например, политика отделения или рабочая среда), которые способствуют вероятности возникновения ошибок на протяжении всей радиологической цепочки, начиная с направления на радиологическое исследование и заканчивая подтверждением получения заключения лечащим врачом. Политика и процедуры были разработаны с целью предотвращения ошибок в процессе и обеспечения безопасности пациентов. Они варьируют от универсального требования подтверждения личности(*Эта проблема особенно остро стоит в педиатрии, где у детей часто нет документов подтверждающих личность с фотографией, а также в амбулаторном звене оказания медпомощи, т.к. приходящие на прием/ исследования люди часто приходят без паспорта и иных документов подтверждающих личность) и согласия пациента перед процедурой до более конкретных мер безопасности, таких как предварительно распечатанные направления на визуализацию после процедуры (например, рентген грудной клетки после введения центральной линии/ катетера).
Технические характеристики оборудования являются легко устраняемой и предотвратимой причиной ошибок (*Однако это не всегда так просто, например - аппарат старый или касаемо УЗИ, то нет какого-то датчика или он имеет более низкую или высокую частоту, или в сканере нет какого-то режима, например постоянно-волнового допплера и т.п., а денег нет...). Оборудование должно проходить регулярное плановое техническое обслуживание и использоваться в соответствии с рекомендациями производителя. Соответствующий уровень ответственности и контроль персонала за ординаторами и стипендиатами снижают вероятность ошибок среди стажеров-медиков. Ошибки технических характеристик не ограничиваются академической средой, поскольку даже опытные радиологи также должны осознавать ограничения выполнения исследований или их интерпретации за пределами их узкой области или специализации (*Из серии - "Все врачи УЗД одинаковые!"; или к вопросу о враче УЗД-универсале, у которого неизбежно будет гораздо меньше опыта по узким направлениям УЗД, чем у врачей УЗД узкой направленности.).
Безопасность пациентов и стандарты радиологической помощи подробно описаны в практических руководствах и рекомендациях от Канадской ассоциации радиологов (аналогично практическим параметрам и критериям соответствия Американского колледжа радиологии). Поэтому вполне предсказуемо, что пренебрежение этими рекомендациями может привести к ошибкам или причинению вреда пациенту. Менее четко определенные источники ошибок могут быть связаны с процессами, связанными с системами, такими как рабочий процесс отделения или эргономика рабочего места. Примеры включают многочисленные перерывы во время интерпретации сложных сканирований или расположение рабочих станций(*АРМ) в шумной обстановке.
Помимо участия в опросах по заболеваемости и смертности, такие вмешательства, как процедурные контрольные списки, правильное обслуживание оборудования и обучение без отрыва от производства, могут помочь уменьшить количество процессуальных ошибок.
Ошибки, подобные тем, которые представлены в этой статье, ежедневно случаются в клинической практике всех практикующих радиологов. Важно знать типы ошибок, к которым мы все уязвимы, и изучить конкретные стратегии уменьшения ошибок, которые мы можем использовать. Стратегии уменьшения ошибок могут быть ориентированы на системы или отдельных лиц. На системном или ведомственном уровне учреждения могут поддерживать врачей-радиологов посредством формализованных процессов экспертной оценки, непрерывного медицинского образования и внедрения структурных изменений в рабочую среду (например, корректировку рабочего времени для ограничения усталости, сокращения количества перерывов *Перерывы у нас и так почти повсеместно официально отсутствуют, а по поводу продолжительности рабочего времени у руководства обычно возникают прямо противоположные желания, в сторону его увеличения.). На индивидуальном уровне радиологи могут уменьшить количество своих ошибок, участвуя в экспертной оценке и учитывая типы ошибок, которые происходят в их конкретной рабочей среде.
*Также в публикации присутствуют эхограммы, снимки КТ, МРТ и таблицы.
*комментарии редактора