Перфорация мальротированного мукоцеле аппендикса в левом верхнем квадранте живота

    По данным публикации в Международном журнале Хирургических случаев (International Journal of Surgery Case Reports) за май 2019 - Perforated mucocele of the appendix in the left upper quadrant: A challenging anatomy and an improvised surgical technique / Перфорированное мукоцеле червеобразного отростка в левом верхнем квадранте: сложная анатомия и импровизированная хирургическая техника - внешняя ссылка

    36-летний мужчина, без существенной истории болезни в прошлом, поступил в областную больницу с жалобой на левостороннюю боль в животе в течение нескольких дней. Первоначально его вели консервативно с диагнозом неспецифическая боль в животе и выписали домой. Через два месяца у него вновь появились сильные боли в животе, связанные с признаками и симптомами сепсиса. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявила флегмону в левом верхнем квадранте живота(ЛВКЖ) и свободную жидкость. Была проведена диагностическая лапароскопия, которая показала обширные перитонеальные отложения толстого мукоидного материала. Были взяты биопсии, проведено промывание и вставлены дренажи. Позже сепсис разрешился, биопсия показала низкодифференцированную муцинозную неоплазию червеобразного отростка.

    Затем он был направлен в больницу авторов публикации для дальнейшего лечения.

    Где при повторной компьютерной томографии была выявлена аномальная анатомия кишечника. Правая толстая кишка проходила забрюшинно за брыжейкой тонкой кишки. Слепая кишка с аппендикулярным образованием была обнаружена в левой части живота, соединяясь с ободочной кишкой в селезеночном изгибе. Двенадцатиперстно-тощее соединение было обнаружено немного справа от средней линии, а нижняя брыжеечная вена - слева. Кроме того, были отмечены большая правая почка, атрофированная левая почка и два мочеточника.

    Диагностическая лапаротомия выявила обширные отложения по всему периметру, в результате чего индекс перитонеального рака составил 39. Аномальная анатомия была подтверждена, как и было описано при компьютерной томографии. Двенадцатиперстная кишка была частично внутрибрюшинной. Имелись врожденные спайки между сигмовидной кишкой и брыжейкой тонкой кишки. Тяжелые спайки были также очевидны в ЛВКЖ - флегмоноподобном - с участием большого сальника, слепой кишки, червеобразного отростка, селезеночного изгиба и селезенки. Эта флегмона была резецирована комплексно, включая селезенку, больший сальник, терминальную подвздошную кишку и часть восходящей, дистальной поперечной и селезеночного изгиба. Тем не менее, большая часть левой ободочной кишки, сигмовидной кишки и внутрибрюшинной прямой кишки также были тяжело поражены. Таким образом, резекция была расширена, чтобы охватить всю толстую кишку дистальнее поперечной с верхними двумя третями прямой кишки.

    Мукоцеле червеобразного отростка считается редким заболеванием. Картина мукоцеле аппендикса может варьировать и может вводить в заблуждение. Эта проблема проявляется еще более отчетливо при наличии мальротации кишечника. Неясная клиническая картина может привести к значительной задержке в диагностике и лечении, что, в свою очередь, может привести к перфорации и разрушительному осложнению - псевдомиксоме брюшины(ПМБ).

    Международная группа по онкологии поверхности брюшины (PSOGI - Peritoneal Surface Oncology Group International) определяет ПМБ как «внутрибрюшинное накопление слизи из-за слизистой неоплазии, характеризующееся явлением перераспределения. Это может быть слизистый асцит, перитонеальные имплантаты, сальниковый пирог». Классификация ПМБ была спорной. Самый последний консенсус, достигнутый PSOGI в 2016 году, предполагал, что ПМБ можно классифицировать по следующим трем категориям:

    1) низкодифференцированная муцинозная карцинома брюшины (или низкодифференцированная аппендикулярная муцинозная опухоль);

    2) высокодифференцированная муцинозная карцинома брюшины;

    3) высокодифференцированная муцинозная карцинома брюшины с перстневидными клетками.

    Независимо от категории, ПМБ аппендикса долгое время считалась смертельным и неизлечимым заболеванием. Тем не менее, показатели выживаемости и исходы у пациентов значительно улучшились после введения циторедуктивной хирургии и внутрибрюшинной химиотерапии.

    *Также в публикации присутствуют снимки КТ, рентгеновские, интраоперационные снимки и видео, а также анатомические схемы.

    *комментарии редактора