Расчетный объем печени по УЗИ при определении гепатомегалии

    По данным публикации в журнале Сонография(Sonography) за март 2016 - Ultrasound in the assessment of hepatomegaly: A simple technique to determine an enlarged liver using reliable and valid measurements / УЗИ в оценке гепатомегалии: простая методика определения увеличенной печени с использованием надежных и достоверных измерений - внешняя ссылка

    Размер печени является важным показателем наличия процесса заболевания. Знание размера печени также важно при планировании хирургического вмешательства и последующем наблюдении за лечением и вмешательством. Печень имеет множество физиологических функций, и, следовательно, есть много условий, которые могут повлиять на печень, вызывая гепатомегалию. Гепатомегалия - это термин, используемый для описания печени, которая выходит за пределы своих нормальных размеров. Сама по себе гепатомегалия - это не болезнь, а указатель на потенциальное заболевание.

    Существует несколько методов определения размера печени. Клиницисты оценивают размер печени, используя методы пальпации и перкуссии. Граница печени/легкого и нижний край печени по средней ключичной линии определяют с помощью пальпации и перкуссии, постукивая по коже и прислушиваясь к тупым или резонансным нотам перкуссии, определяя по ним границы печени. Многочисленные исследования показали, что эти методы являются неточными и потенциально вводят в заблуждение. В исследовании Blendis et al. (1970), было обнаружено, что только половина случаев увеличенной печени, диагностированных с помощью простой рентгенографии, также было идентифицировано при физикальном обследовании. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время считаются золотым стандартом для определения размера печени, оба метода используют объем в качестве меры размера печени. Объем печени - лучший способ оценить размер печени, поскольку он представляет всю печень, а не линейные измерения в отдельных плоскостях. МРТ и КТ, как было показано, являются надежными и достоверными при определении объема печени с помощью как ручных, так и полуавтоматических методов, однако они дорогостоящие и имеют ограниченную доступность. КТ также несет в себе риск ионизирующего излучения, приводящий к повышенному риску рака при каждом последующем сканировании. МРТ вызывает проблемы с клаустрофобией и противопоказана в первые 3 месяца беременности, а также пациентам с любым металлом в их организме, в том числе с кардиостимуляторами, дефибрилляторами или кохлеарными имплантами.

    Печень можно легко измерить с помощью УЗИ; однако обычные методики измерения подразумевают лишь линейные измерения, а не измерения объема, и в литературе нет ясности в отношении методик измерения и предельных значений для нормального размера печени с использовании 2D-УЗИ. Недавний обзор Childs et al. (2014) показал недостаточное количество исследований в этой области; во многих опубликованных работах изучались методы или приемы из расчета устаревшего оборудования, несмотря на современные достижения в области 3D-УЗИ. Объемные измерения размера печени с использованием 3D-ультразвука нецелесообразны и требуют много времени, обширных навыков и объединения нескольких трехмерных разверток, что технически сложно.

    Авторы не смогли найти какие-либо предельные значения для нормального размера печени с помощью 3D-ультразвука или МРТ. В литературе опубликован только предельный показатель для нормального объема печени с использованием КТ. Linguraru et al. (2012) описали H-шкалу, которая зависит от рассчитанного объема печени на КТ и скорректированна с учетом площади поверхности тела. Они определили, что показатель H более 0,92 л/м^2 может быть использован для выявления легкой гепатомегалии. Отсутствие доступных, подтвержденных количественных измерений означает, что радиологи обычно диагностируют гепатомегалию по методикам визуализации, основанным на визуальной оценке и сравнении с такими ориентирами, как гемиафрагма и нижний реберный хрящ, а также по смещению внутренних органов брюшной полости(*только недавно на другом форуме прозвучал вопрос о том, что до сих пор в некоторых заключениях УЗИ встречается указание на то, что печень выступает из под края реберной дуги на столько-то...). Нормальные значения размера печени, измеренные с помощью КТ и МРТ, также ставят под сомнение рациональность их использования в качестве золотого стандарта для измерения печени. Количественный, достоверный и воспроизводимый метод определения гепатомегалии, который выходит за рамки визуальной интерпретации, был бы лучше.

    УЗИ брюшной полости часто является исследованием первой линии после клинического подозрения на гепатомегалию, потому что это недорого, доступно, быстро, неинвазивно и без ионизирующего излучения. Однако, как отмечалось ранее, в настоящее время нет утвержденной методики измерения для определения печени с гепатомегалией с помощью 2D-УЗИ.

    Существует необходимость в простой, несложной, надежной и достоверной методике, которой можно доверять при измерении печени с помощью 2D-УЗИ и контрольном значении для дифференциации нормальной печени и печени с гепатомегалией. Childs et al.(2014) определили надежный и практичный набор из трех простых плоскостей измерения печени с помощью двухмерного УЗИ: измерение передне-заднего размера(ПЗР) печени по срединной ключичной линии, измерение от купола до острого края печени также по срединной ключичной линии(*модификация, так называемого, кранио-каудального размера - ККР, см. др. модификации этого размера в УЗИ брюшной полости норма. Часть 1,... ) и ПЗР печени по средней линии. В последующем исследовании Childs et al. (2015) подтвердили эти измерения по КТ-изображениям. Было достигнуто почти идеальное согласие между эти двумя методами. Прогнозирующее уравнение для определения объема печени с использованием этих трех измерений было также разработано путем сравнения ультразвуковых измерений с объемом печени, рассчитанным с помощью КТ.

    Контрольный диапазон для объема печени во взрослой популяции без патологии печени с использованием простых ультразвуковых измерений, которые являются надежными и достоверными, не был установлен. Целью данного исследования было использовать это прогнозирующее уравнение для разработки такого базового диапазона.

    В данной работе изображения были получены с помощью ультразвуковой системы Phillips IU22 (Philips Healthcare, Bothell, WA, USA), с конвексным датчиком и пресетом для брюшной полости. Параметры сканирования (глубина, усиление и компенсация усиления по времени) были оптимизированы для каждого пациента. Пациенты лежали на боку на 45 ° влево от положения на спине в направлении от сонографиста. У каждого пациента было сделано два изображения печени. Все ультразвуковые изображения делались при фоне задержки дыхания на вдохе. Первое изображение под названием получалось с ориентированным продольно по средней линии датчиком в области мечевидного отростка грудины. Это изображение соответствовало левой доле печени. Второе изображение получалось при постановке датчика с той же ориентацией по средней ключичной линии. Это изображение соответствовало правой доле печени.

    На первом изображении было выполнено 1 измерение, а на втором - 2. Полученные изображения и полученные линейные измерения соответствовали тем, что упоминались в работах Childs, Esterman and Thoirs (2014) и Childs, Esterman and Thoirs (2015). Измерение, полученное на первом изображении - максимальный ПЗР печени. Два измерения, на втором изображении: ККР (от купола до острого края правой доли печени) и ПЗР печени. Было показано, что три проведенных измерения имеют высокую интра- и интероператорскую надежность в исследовании Childs, Esterman and Thoirs (2014). Сонограф, проводивший все измерения, был одним из участников работы Childs, Esterman и Thoirs (2014).

    Затем полученные три размера были использованы для расчета объема печени, как сообщалось в исследовании Childs, Esterman and Thoirs (2015) с использованием следующего уравнения: объем печени (см3) = 343,71 + [0,84 х ABC], где ABC - произведение трех линейных размеров.

    Образец крови объемом 8,5 мл был взят у каждого пацента и проанализирован на предмет нормальной функции печении: общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза, общий билирубин, гамма-глутамилтрансфераза, аспартатаминотрансфераза, аланиновую трансаминаза и лактатдегидрогеназа.

    Из-за того факта, что отдельные маркеры крови не обязательно отражают патологию печени, результаты некоторых тестов функции печени, которые выходили за пределы нормального диапазона, должны рассматриваться в контексте со значениями других маркеров крови и клиники, для того, чтобы прийти к заключению о патологии печени. Результаты функциональных тестов печени, которые содержали один или несколько маркеров, выходящих за пределы нормального диапазона, были проанализированы общим хирургом с гепатобилиарной специализацией.

    Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения Medcalc (MedCalc Statistical Software версии 15.6.1 MedCalc Software bvba, Остенде, Бельгия; внешняя ссылка ; 2015).

    В исследовании приняли участие 130 человек. Двадцать три участника имели анализы крови на функцию печени с одним или несколькими показателями, выходящими за пределы нормального диапазона. Хирург установил, что результаты четырех из этих участников показали паттерн, отражающий патологию печени, и они были исключены из исследования. В итоге в исследование были включены данные 126 участников, доступные для расчета верхней границы нормы размера печени.

    Из них 87 (69%) женщин и 39 (31%) мужчин в возрасте от 19 до 78 лет со средним возрастом(+SD) 37 (+12,8) лет. 126 измерений объема печени варьировали от 979 до 2413 см^3 при медиане (95% ДИ) 1270 см^3 (1228–1321 см^3). Верхний предел 95% для объема печени составлял 2224 см^3, с 90% ДИ 2053–2413 см^3. Аналогичным образом, нижний предел объема печени на 95% составил 1061 см^3, а ДИ на уровне 90% - 979–1089 см^3.

    Для линейных измерений среднее значение (+SD) для измерения A составляло 7,6 (0,9) см, для B - 13,9 (1,6) см, а для C - 11,6 (1,4) см.

    Это исследование определило предельное значение для нормального общего объема печени, полученного с помощью УЗИ. Приведенные в методике три предварительных размера просты в измерении, а как и уравнение для расчета объема, обеспечивают практический метод, который может быть быстро и эффективно использован сонографистами в клинических условиях. Хотя существуют обстоятельства, при которых патология вызывает уменьшение печени, например, ишемия или цирроз конечной стадии, эти патологии также имеют отчетливые ультразвуковые критерии. Поэтому в данной работе указана и нижняя граница нормы, которая с малой вероятностью будет использована в клинической практике.

    При оценке размера печени УЗИ считается безопасным методом, который можно часто использовать, поскольку он не использует ионизирующее излучение. Обследование с использованием ультразвука намного дешевле, чем обследование с использованием КТ или МРТ. Несмотря на то, что МРТ и КТ считаются золотым стандартом в оценке объема печени, авторам неизвестно о каких-либо номограммах для МРТ и только одна номограмма, которая была недавно разработана для КТ. УЗИ является мобильным и значительно более доступным методом, чем стационарное оборудование типа КТ и МРТ, которое обычно доступно только в крупных населенных пунктах и больницах с очень ограниченным сельским охватом(*Ну это дискутабельный вопрос, надо еще учитывать и страну и финансовое положение пациента... Т.е. он может физически быть в населенном пункте, но при этом не по карману пациенту...). Ультразвук не имеет противопоказаний, в то время как КТ и МРТ имеют несколько.

    Сонографы регулярно оценивают размеры печени с помощью УЗИ. Отсутствует стандартизация метода измерения и принятого порогового значения с принятой плоскостью измерения и используемыми пороговыми значениями, сильно различающимися в разных учреждениях и отделениях. В настоящее время популярной практикой сонографирования является измерение печени по средней ключичной линии на продольном изображении. Верхние предельные значения для нормального значения для этого измерения не согласуются между различными учебными программами по сонографии и составляют 13–16 см; другие не дают явных предельных значений верхней границы. Когда измерения приводятся в учебниках, они основаны на двух исследованиях Kratzer, Fritz и Mason et al. (2003) и Gosink and Leymaster (1981). В исследовании Kratzer et al. (2003) не сообщалось о точности или достоверности измерений. В исследовании, Gosink and Leymaster (1981), была определеноа верхняя граница в 15,5 см путем ретроспективного измерения по сравнению с предыдущими ультразвуковыми пленками(*Да, коолеги, для тех тко этого не застал, в своё время в начале 90х я застал то время, когда в Боткинской больнице проявляли в специальной комнате пленки со снимками УЗИ, наряду с рентгеновскими!) с использованием взаимозаменяемых плоскостей изображения. Использование альтернативных плоскостей является ограничением исследования Gosink and Leymaster (1981), которое также было ограничено небольшим размером выборки из 36 трупов. Кроме того, и в этом исследовании не сообщалось о точности.

    Также, есть несогласованность в том, как именно проводились измерения сонографистами на продольном изображении печени, полученном по средней ключичной линии(* Это как раз к вопросу о различных модификациях ККР - УЗИ брюшной полости норма. Часть 1,... ).

    Представленный в данной работе метод имеет преимущество в том, что он представляет размер всей печени(*расчетный размер по формуле из 3х линейных!). Одно линейное измерение представляет печень только в одной плоскости, а морфологическая форма печени настолько сильно отличается среди людей, что объемная оценка больше подходит для определения истинного размера печени(*Это конечно так, но в клинической практике всё это упрется в теже проблемы и ограничения, которые имеются у линейных размеров, т.к. по сути представленный объем является производным от линейных размеров, т.е. включает все их неточности).

    Это может быть продемонстрировано результатами исследования Childs et al. 2015, который разработал уравнение, используемое в этой статье, где они также сравнили свой метод уравнений с использованием трех параметров измерения с использованием единственного линейного параметра, как описано в литературе. Было продемонстрировано, что разработанное уравнение является гораздо более точным предиктором общего размера печени, чем одно единственное линейное измерение, особенно измерение ККР(от купола до острого края).

    Еще одним соображением, связанным с этой техникой, является увеличение доступности небольших портативных ультразвуковых аппаратов, которые делают двухмерное ультразвуковое исследование более доступным для использования клиницистами в их кабинете для подтверждения клинических подозрений на гепатомегалию(*" ультразвуковой стетоскоп" !). Впоследствии в медицинских учебных заведениях была введена тренировка с измерения печени на УЗИ(*и мы знаем кто лоббирует эти тренировки и идею " ультразвукового стетоскопа" ...). Линейные измерения печени с использованием 2D-УЗИ - это навык, которым легко овладеть. В недавнем исследовании Mouratev et al. (2013), говорится о том, что студенты-медики с 1-часовым и 45-минутным занятием могли получить размеры печени с помощью УЗИ, которые были бы более точными и имели меньшую вариабельность, чем опытные врачи, использующие методы пальпации / перкуссии(*Ой, какая новая новость... УЗИ победило перкуссию, вот же " чудеса" ...).

    *Также в публикации есть эхограммы, на которых показаны варианты измерения размеров печени(ПЗР/ККР), в том числе 2 основные модификации измерения ККР встречаемые на западе, в РФ есть и другие варианты см. УЗИ брюшной полости норма. Часть 1,...

    *комментарии редактора