Критерии оценки некомпактности миокарда левого желудочка при эхокардиографии
Метки: Последние публикации, ЭхоКГ, дайджест, кардиология, новости, педиатрия, эхокардиография
По данным публикации в журнале Детская Кардиология (Pediatric Cardiology) за октябрь 2017 и PMC за октябрь 2018 - Comparison of Echocardiographic Diagnostic Criteria of Left Ventricular Noncompaction in a Pediatric Population / Сравнение эхокардиографических диагностических критериев некомпактности левого желудочка в педиатрической популяции - внешняя ссылка
Изолированный некомпактный левый желудочек (ИНЛЖ) характеризуется двухслойным миокардом с некомпактным слоем выраженных желудочковых трабекул и более тонким слоем компактного эпикарда. Изолированный ИНЛЖ был впервые идентифицирован с помощью эхокардиографии в 1984 году Engberding и Bender как «наличие изолированных синусоидов миокарда», и хотя с тех пор было предложено несколько диагностических эхокардиографических критериев, не существует «золотого стандарта», с которым можно было бы сравнивать точность диагностики.
Три наиболее часто упоминаемых эхокардиографических диагностических критерия ИНЛЖ измеряют глубину межтрабекулярных углублений (критерий Chin et al. 1990г.), Соотношение некомпактного и компактного миокарда (критерии Jenni et al. 2001г.) и количество трабекул (критерий Stollberger et al. 2002-2013г.). Применение этих эхокардиографических критериев продемонстрировало плохую воспроизводимость, при этом согласие между операторами при диагностике ИНЛЖ варьировалось от 67–87%. Есть ограниченные исследования, сравнивающие диагностические критерии друг с другом. Кроме того, оптимальный эхокардиографический доступ и сегмент ЛЖ, в пределах которого лучше проводить соответствующие измерения, неизвестны, так как оригинальные методы диагностики не оценивали свои критерии с использованием сегментарной модели. Целью данного исследования было оценить диагностическую полезность и воспроизводимость наиболее часто цитируемых эхокардиографических критериев ИНЛЖ в рамках нескольких эхокардиографических изображений с использованием модели сегмента левого желудочка в педиатрической популяции. Мы предположили, что один из принятых в настоящее время диагностических критериев или комбинация критериев окажется более воспроизводимым, чем другие, особенно при использовании в определенном эхокардиографическом ракурсе и сегменте миокарда.
Это исследование представляло собой одноцентровое ретроспективное исследование типа «случай-контроль».
Случаи ИНЛЖ были выявлены путем поиска в базе данных эхокардиограмм пациентов в возрасте 0–19 лет, находившихся в детской больнице Нью-Йорка - Presbyterian / Morgan Stanley в период с 2006 по 2015 годы. Учитывая отсутствие золотого стандарта, предполагалось, что случаи соответствуют критериям включения для ИНЛЖ если они были идентифицированы как имеющие ИНЛЖ в заключении эхокардиографии, а также клинически интерпретированы как имеющие диагноз ИНЛЖ в документации первичной кардиологической / кардиомиопатической бригады, и по данным патоморфологических исследований, при наличии их результатов. Случаи ИНЛЖ были исключены, если они имели значительные врожденные пороки сердца (кроме предсердного сообщения, дефектов межжелудочковой перегородки или открытого артериального протока) или неадекватное качество эхокардиографического изображения для анализа. Контрольные субъекты были идентифицированы из базы данных эхокардиограмм с нормальными эхокардиограммами или дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). Случаи и контроли соответствовали 1:1 по полу, площади поверхности тела (в пределах 0,1 м^2), возрастному диапазону (младенец, ребенок, подросток) и функциональной группе фракции выброса левого желудочка (ФВ) (в норме > 55%, умеренное снижение 35–54% и выраженное снижение < 35%).
Все пациенты прошли полную стандартную эхокардиограмму в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии с использованием ультразвуковых систем Philips iE33. Эхокардиограммы были анонимизированы, и двумерные клипы были предварительно отобраны включая срезы из апикальной четырехкамерной, апикальной трехкамерной, апикальной двухкамерной позиций, а также срезы по короткой оси в парастернальной позиции средне-папиллярного и апикального сегментов.
Два опытных детских кардиолога провели слепой обзор эхокардиограмм и оценили:
1) Отношение X/Y (критерий Chin): Дистанция от эпикардиальной поверхности до дна трабекулы (расстояние X), деленная на дистанцию от эпикардиальной поверхности до верхушки трабекулы в конце диастолы (расстояние Y);
2) Отношение NC/C (критерий Jenni): Толщина некомпактного (NC) и компактного (C) миокарда в систолу;
3) Количество трабекул, которые движутся синхронно с двухслойным миокардом в конце диастолы (критерий Stollberger).
Рисунок 1. Диагностические критерии некомпактного миокарда ЛЖ (1 Chin, 2 Jenni, 3 Stollberger)
Качество эхокардиографического исследования также оценивалось с использованием системы оценок: 1 = плохое, 2 = удовлетворительное, 3 = хорошее и 4 = очень хорошее.
Используя 18-сегментную модель левого желудочка, были выполнены измерения в каждом сегменте на уровне среднего папиллярного и апикального сегментов как на апикальной длинной, так и на парастернальной коротких осях (всего 12 сегментов из 2 эхокардиографических доступов). Оба кардиолога выполнили все измерения дважды. Фракция выброса методом 5/6 площадь х длина была рассчитана еще одним детским кардиологом.
Среднее из двух измерений для каждого диагностического теста рассчитывали для каждого кардиолога и как среднее измерение в каждом сегменте как на апикальном, так и на парастернальном коротких эхокардиографических изображениях. Непрерывные данные этих измерений были преобразованы в категориальные данные с использованием диагностических пороговых значений. Для критериев Jenni и Stollberger, были использованы ранее сообщенные диагностические критерии ИНЛЖ отношения NC/C > 2 и трабекул > 3, соответственно. Критерий Chin изначально не имеет определенного порогового значения(*В Chin et al. 1990 г. сообщено о диапазонах значений - "Отношение X/Y составило 0,92 + 0,07 (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). Отношение X/Y уменьшилось до 0,59 + 0,05 на уровне папиллярных мышц и еще больше снизилось до 0,20 ± 0,04 на верхушке левого желудочка." ); и различные пороговые значения отношения X/Y (с шагом 0,1 в диапазоне 0,1–0,9) были протестированы для максимизации площади под кривой (AUC).
Всего 30 эхокардиограмм было включено в первоначальную группу исследования: 15 случаев ИНЛЖ и 15 вошли в контрольную группу. Средний возраст составлял 1,7 года в диапазоне от 2 недель до 18 лет. Систолическая функция была снижена в 40% эхокардиограмм в случаях ИНЛЖ и контроля. У одного пациента из группы ИНЛЖ был дефект межжелудочковой перегородки. В контрольной группе врожденных пороков сердца не было. Контрольная группа состояла из 10 нормальных эхокардиограмм и 5 эхокардиограмм, о которых сообщалось как о дилатационной кардиомиопатии со сниженной систолической желудочковой функцией ( без упоминания о некомпактности или гипертрабекуляции/ *повышенной трабекулярности ЛЖ). Результаты патоморфологии от эксплантированных сердец были доступны в 5/15 случаев ИНЛЖ и в 3/15 контрольной группы с ДКМП, и все они соответствовали диагнозам ИНЛЖ или ДКМП, соответственно.
Эхокардиографическое качество было одинаковым в случаях ИНЛЖ и контроля (значение p> 0,1). Средний показатель эхокардиографического качества составил 2,5 ± 0,3 по эхокардиографическим изображениям. Он был самым высоким в апикальной 4-камерной позиции (2,8 ± 0,6) и самым низким на апикальной 2-камерной позиции (2,2 ± 0,4, значение p <0,0001).
Сравнивая данные всех эхокардиографических измерений каждого диагностического критерия, полученные двумя кардиологами, внутриклассовая корреляция (ICC) в целом была плохой со средним ICC для случаев ИНЛЖ 0,13, вероятно, из-за малой величины полученных измерений, которые затем подвергаются делению в соотношении. ICC значительно коррелировал только в 19% из 53 эхокардиографических измерений (24 измерения каждое для измерений отношения X/Y и NC/C и пять измерений для каждого подсчета трабекул). ICC был лучшим среди эхокардиограмм ИНЛЖ по количеству трабекул, подсчитанных в парастернальной короткой оси на апикальном уровне (ICC 0,8, CI 0,51–0,93, p-значение <0,0001).
Измерения были преобразованы в категорический результат с использованием ранее сообщенных диагностических значений (Jenni el al.: отношение NC/C > 2, Stollberger et al.: трабекул > 3). Т.к. Chin et al. не сообщали о диагностическом пороговом значении, были протестированы различные соотношения X/Y и обнаружено, что порог, который давал самую высокую AUC, составлял отношение X/Y < 0,5 в апикальных измерениях (модифицированный критерий Chin et al.), что соответствует с пороговым значениям, используемыми в других исследованиях. Когда данные были представлены в качестве категорических результатов, у 12 эхокардиографических диагностических тестов было значительное взаимное согласие. Межоператорское согласие было наилучшим, когда соотношение X/Y измерялось по парастернальной короткой оси в апикальном переднелатеральном сегменте и при оценке количества трабекул в парастернальной короткой оси на апикальном уровне (0,72, ДИ 0,43–1,00; 0,71, ДИ 0,46–0,97 соответственно; значение р <0,001). Межоператорское согласие было самым низким для критерия Jenni et al., т.е. отношения NC/C > 2.
Четыре диагностических теста имели существенное согласие между собой, согласно статистики Каппа Коэна > 0,60, и были включены для дальнейшего анализа. Все значения медианы для каждого диагностического теста имели значительно отличающиеся медианы между случаями ИНЛЖ по сравнению с контролем. Среднее отношение X/Y (критерий Chin et al.) в апикальной переднелатеральной области, измеренное по парастернальной короткой оси, было меньше в случаях ИНЛЖ по сравнению с контролем (0,35 [0,30–0,44] против 0,62 [0,56–0,75], p-значение = 0,0001), что согласуется с первоначальными данными Chin et al. Количество трабекул было больше в случаях ИНЛЖ по сравнению с контролем, однако было более выраженным на апикальном уровне, в соответствии с предложенным Stollberger и соавт. диагностическим пороговым значением > 3 (5,3 [3,5–7,5] против 1,5 [0,5–2], значение p = 0,0001). Отношение NC/C, измеренное по парастернальной короткой оси в передней области среднего сегмента левого желудочка, не было статистически выше в случаях ИНЛЖ по сравнению с контролем (0,96 [0,53–1,08] против 0,73 [0,32–0,92], значение p = 0,07). Единственными сегментами с медианными отношениями NC/C > 2 были апикальные боковые сегменты, оцененные по апикальной 3-камерной и апикальной 4-камерной проекциям; однако ранее было определено, что эти измерения имеют низкое межоператорское согласие (k <0,40).
Авторы публикации определили, что диагностическим тестом с самой высокой AUC является модифицированный критерий Chin et al., использующие отношение X/Y < 0,5 на апикальном уровне, так как он дал самую высокую AUC и имел 100% чувствительность среди двух операторов(*кардиологов) со специфичностью в диапазоне от 70% до 86%. Вторым лучшим диагностическим тестом был критерий Stollberger et al., при котором визуализировалось > 3 трабекул в парастернальной короткой оси на апикальном уровне с умеренной чувствительностью от 79% до 80% и специфичностью от 79% до 93% среди 2 операторов. Подсчет количества трабекул на уровне среднего сегмента ЛЖ имел высокую специфичность, но низкую чувствительность. Критерий Jenni et al., использующий отношение NC/C > 2 в качестве диагностического порога, имел самую низкую AUC (0,54) и был самым нечувствительным тестом.
Сравнение диагностических критериев продемонстрировало наибольшее совпадение AUC и межкритериальных показателей со следующими диагностическими эхокардиографическими тестами ИНЛЖ, оцененными по парастернальной короткой оси в конце диастолы:
a) Пороговое значение отношения X/Y < 0,5 в апикальной переднелатеральной области (модифицированный критерий Chin et al.);
б) Количество трабекул > 3 на апикальном уровне (критерий Stollberger et al);
в) Количество трабекул > 3 на уровне среднего сегмента желудочка (критерий Stollberger et al.).
Эти три диагностических теста были затем объединены для создания новой эхокардиографической оценки ИНЛЖ. Положительный балл был достигнут, если, по крайней мере, два из трех вышеуказанных диагностических критерия были положительными для ИНЛЖ, с AUC 0,87 и чувствительностью / специфичностью 87% / 87% для оператора 1 и 73% / 100% для оператора 2 (k 0,6 CI 0,32-0,88, р <0,001).
Авторы публикации обнаружили, что среди ранее предложенных эхокардиографических диагностических критериев ИНЛЖ, которые измеряли глубины межтрабекулярных углублений (Chin et al.), Соотношение неуплотненного и уплотненного миокарда (Jenni et al.) и количество трабекул (Stollberger et al.), межоператорская воспроизводимость и надежность были лучшими в парастернальной короткой оси с использованием отношения X/Y в апикальной переднелатеральной области и при подсчете количества трабекул на верхушке ЛЖ; тем не менее, межоператорская надежность снизилась в когорте последующего контроля. Из всех диагностических тестов, измеренных в нескольких эхокардиографических позициях и сегментах, модифицированный критерий Chin с отношением X/Y < 0,5, измеренный по парастернальной короткой оси в конце диастолы в апикальной переднелатеральной области, имел самую высокую AUC (в пределах 0,77–0,93) с чувствительностью и специфичностью в пределах 79–100% и 54–92% соответственно у двух опытных кардиологов в двух проверенных когортах. Положительный эхокардиографический балл по ИНЛЖ, при котором два из трех диагностических критериев являются положительными (парастернальная короткая ось: отношение X/Y < 0,5 в апикальной переднелатеральной области, количество трабекул > 3 на уровне верхушки и середины желудочка), был связан с чувствительностью между 64 и 86% и специфичность от 71 до 100%. Критерием с наименьшей воспроизводимостью и диагностической достоверностью был критерий Jenni et al., который оценивал отношение NC/C в конце систолы.
*Также в публикации представлены снимки УЗИ.
*комментарии редактора