Рекомендации WSES по ведению травмы селезенки

Содержание:

• Классификация травм селезенки по AAST(American Association of Surgery for Trauma)
• Классификация WSES(World Society of Emergency Surgery)
• Классификация WSES делит травмы селезенки на три класса
• Небольшие травмы селезенки:
• Умеренные травмы селезенки:
• Тяжелые травмы селезенки:
• Классификация травм селезенки WSES для взрослых и детей
• Взрослые пациенты
• Физиопатология травм
• Диагностические процедуры:
• Консервативное лечение
• Тупая и проникающая травма:
• Тупая травма
• Проникающая травма
• Показания к ангиографии и ангиоэмболизации:
• Хирургическое лечение
• Тупая и проникающая травма:
• Травмы селезенки с сочетанной травмой позвоночника и головного мозга
• Тромбопрофилактика при травме селезенки:
• Краткое и долгосрочное наблюдение при КЛ (тупая и проникающая травмы):
• Педиатрия
• Детская травма селезенки
• Клиническая картина травмы селезенки у детей
• Определение гемодинамического статуса у детей
• Диагностические процедуры:
• Консервативное лечение при травме селезенки:
• Роль ангиографии/ангиоэмболизации (АГ/АЭ):
• Хирургическое лечение(ХЛ) при тупых и проникающих ранениях/ травмах:
• Травма селезенки, связанная с травмой головы
• Краткосрочное и долгосрочное наблюдение при травме селезенки (тупой и проникающей):
• Профилактика инфекций у взрослых и детей с аспленией и гипоспленией:
• Выводы

    По данным публикации во Всемирном журнале неотложной хирургии (World Journal of Emergency Surgery) за август 2017: Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients / Травма селезенки: классификация и рекомендации WSES для взрослых и детей - внешняя ссылка

    За последние несколько десятилетий методы лечения травм селезенки значительно изменились, особенно в пользу консервативного лечения (КЛ), которое варьирует от наблюдения и мониторинга до ангиографии/ангиоэмболизации (АГ/АЭ) с целью сохранить селезенку и ее функцию, особенно у детей. Эти соображения были приняты с учетом иммунологической функции селезенки и высокого риска иммунологических нарушений у пациентов, перенесших спленэктомию. В отличие от травматических повреждений печени, повреждения селезенки могут быть фатальными не только при поступлении больного в отделение неотложной помощи (НП), но и вследствие отсроченного разрыва субкапсулярной гематомы или разрыва псевдоаневризмы (ПСА). Наконец, подавляющие постспленэктомические инфекции (ПСИ) являются поздней причиной осложнений из-за отсутствия иммунологической функции селезенки. По этим причинам необходимы стандартизированные рекомендации по лечению травм селезенки.

    Существующая классификация травм селезенки учитывает анатомические повреждения. Однако состояние больных может привести к экстренному переводу в операционную без возможности определить степень поражения селезенки до хирургического вмешательства. Это подтверждает первостепенную важность общего клинического состояния пациента в этих условиях. Кроме того, современные инструменты лечения кровотечений помогают применить консервативный подход даже при тяжелых поражениях. Лечение травм должно быть междисциплинарным и требует оценки как анатомического повреждения, так и его физиологических последствий. В настоящих рекомендациях и классификации поражения селезенки пересматриваются в свете физиопатологического статуса пациента, связанного с анатомической степенью повреждения и других сопутствующих поражений.

Классификация травм селезенки по AAST(American Association of Surgery for Trauma)

Классификация WSES(World Society of Emergency Surgery)

    В документе с изложением позиции WSES предлагается классифицировать травмы селезенки на легкие, средние и тяжелые. Эта классификация ранее не была четко определена в литературе. Часто поражения AAST низкой степени тяжести (т. е. степени I–III) считаются незначительными или умеренными и лечатся КЛ. Тем не менее, гемодинамически стабильные пациенты с поражениями высокой степени тяжести могут успешно лечиться консервативно, особенно с использованием более современных инструментов для остановки кровотечений. С другой стороны, «незначительные» поражения, связанные с гемодинамической нестабильностью, часто приходится лечить с помощью хирургического лечения (ХЛ). Это показывает, что классификация повреждений селезенки на легкие и тяжелые должна учитывать как анатомическую классификацию AAST, так и гемодинамический статус.

    Классификация WSES учитывает классификацию AAST и гемодинамический статус и одинакова для взрослых и детей.

Классификация WSES делит травмы селезенки на три класса

Небольшие травмы селезенки:

    - Класс I по WSES включает гемодинамически стабильные тупые и проникающие травмы I–II степени по AAST.

Умеренные травмы селезенки:

    - Класс II по WSES включает гемодинамически стабильные тупые и проникающие травмы III степени по AAST.

    - Класс III по WSES включает гемодинамически стабильные тупые и проникающие травмы IV–V степени по AAST.

Тяжелые травмы селезенки:

    - Класс IV по WSES включает гемодинамически нестабильные тупые и проникающие травмы I–V степени по AAST.

Классификация травм селезенки WSES для взрослых и детей

    НР – ножевое ранение,

    а - Гемодинамической нестабильностью у взрослых считается состояние, при котором у пациента систолическое артериальное давление при поступлении < 90 мм рт.ст. с признаками вазоконстрикции кожи (холодная, липкая, снижено капиллярного наполнения), измененным уровнем сознания и/или одышкой, или > 90 мм рт. ст., но требует болюсной инфузии/трансфузий и/или вазопрессорных препаратов и/или избыток оснований(ИО - Base Excess) при госпитализации > - 5 ммоль/л и/или индекса шока > 1 и/или необходимости переливания не менее 4–6 упакованных единиц эритроцитарной массы в течение первых 24 ч; кроме того, пациенты с временным ответом (те, у кого наблюдается начальный ответ на адекватную инфузионную реанимацию, а затем признаки продолжающейся потери и дефицита перфузии) и, в целом, те, кто отвечает на терапию, но не поддается достаточной стабилизации для проведения интервенционного радиологического лечения.

    b - Гемодинамической стабильностью у пациентов детского возраста считается систолическое артериальное давление 90 мм рт. ст. плюс двойной возраст ребенка в годах (нижний предел ниже 70 мм рт. ст. плюс двойной возраст ребенка в годах или ниже 50 мм рт. ст. в некоторых исследованиях). Стабилизированный или приемлемый гемодинамический статус рассматривается у детей с положительным ответом на инфузионную терапию: перед заместительным переливанием крови следует ввести 3 болюса по 20 мл/кг кристаллоидов; О положительном ответе могут свидетельствовать снижение частоты сердечных сокращений, прояснение сенсорной памяти, возвращение периферического пульса и нормальный цвет кожи, повышение артериального давления и диуреза, а также повышение температуры конечностей. Клиническое суждение имеет основополагающее значение при оценке детей.

    c - КЛ следует применять только в центрах, способных точно диагностировать тяжесть повреждений селезенки и способных к интенсивному лечению (тщательное клиническое наблюдение и гемодинамический мониторинг в условиях высокой зависимости/реанимации, включая серийное клиническое обследование и лабораторные анализы, с немедленным доступом к диагностике, интервенционной радиологии и хирургии и с возможностью немедленного переливания крови или, альтернативно, при наличии возможности быстрой централизации(*транспортировке в специализированные центры) у тех пациентов, которых возможно траспортировать.

    d - Ревизии раны вблизи нижнего края ребер следует избегать, если нет острой необходимости, из-за высокого риска повреждения межреберных сосудов.

Взрослые пациенты

Физиопатология травм

    Некоторые механизмы травм у детей и взрослых схожи, например, дорожно-транспортные происшествия(ДТП), включая ДТП с участием пешеходов, в то время как другие, такие как аварии на мотоцикле, спортивные травмы, огнестрельные или ножевые травмы, а также нападения, чаще встречаются у взрослых.

    Некоторые авторы считают нормальным гемодинамический статус у взрослых, когда пациенту не требуется жидкости или крови для поддержания артериального давления, без признаков гипоперфузии; гемодинамическая стабильность у взрослых, в качестве аналога – это состояние, при котором у пациента достигается постоянное или улучшение артериального давления(АД) после приема жидкостей с АД > 90 мм рт. ст. и частотой сердечных сокращений < 100 ударов в минуту; гемодинамическая нестабильность у взрослых – это состояние, при котором у пациента систолическое артериальное давление при поступлении < 90 мм рт. ст. или > 90 мм рт. ст., но требуется болюсная инфузия/трансфузия и/или вазопрессорные препараты и/или ИО при госпитализации > - 5 ммоль/ l и/или индекс шока > 1 и/или потребность в переливании не менее 4–6 единиц эритроцитарной массы в течение первых 24 часов. В 9-м издании определения Advanced Trauma Life Support (ATLS) «нестабильным» считается пациент со следующими показателями: артериальное давление < 90 мм рт. ст. и частота сердечных сокращений > 120 ударов в минуту, с признаками вазоконстрикции кожи (прохладная, липкая, снижено капиллярное наполнение), имеется изменение уровня сознания и/или одышка. Кроме того, пациенты с временным ответом (те, у которых наблюдается начальный ответ на адекватную инфузионную терапию, а затем признаки продолжающейся потери и дефицита перфузии) и, в более общем плане, те, кто отвечает на терапию, но не поддается достаточной стабилизации для проведения интервенционного радиологического лечения - рассматриваться как нестабильные пациенты. В лечении тяжелого кровотечения ранняя оценка и коррекция коагулопатии, вызванной травмой, остаются главным краеугольным камнем. Физиологические нарушения часто связаны с агрессивной реанимацией, а активация и деактивация некоторых прокоагулянтных и антикоагулянтных факторов способствуют возникновению коагулопатии, вызванной травмой. Применение протоколов массивной трансфузии (ПМТ) имеет первостепенное значение. Расширенная индивидуальная оценка коагуляционной способности пациента является фундаментальной при назначении препаратов крови, факторов свертывания крови и лекарств.

Диагностические процедуры:

    - Выбор диагностического метода при поступлении должен основываться на гемодинамическом статусе пациента (GoR(Grade of Recommendations) 1A).

    - E-FAST эффективно и быстро обнаруживает свободную жидкость (GoR 1A).

    - КТ с внутривенным контрастированием является золотым стандартом у гемодинамически стабильных или стабилизированных пациентов с травмами (GoR 1A).

    - Допплеровское УЗИ и УЗИ с контрастным усилением полезны для оценки васкуляризации селезенки и при последующем наблюдении (GoR 1B).

    - Степень травмы на компьютерной томографии, количество свободной жидкости и наличие ПСА не являются предикторами неудачи КЛ или необходимости ХЛ (GoR 1B).

    Расширенное фокусное УЗИ при травме (E-FAST) и ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время заменили диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) при лечении травм живота. Исследования показали чувствительность до 91% и специфичность до 96% даже для небольшого количества жидкости.

    Тем не менее, было зарегистрировано 42% ложноотрицательных результатов. Это может быть связано с тем, что в 20% случаев значительной экстравазации крови при травме селезенки или повреждениях вблизи диафрагмы не наблюдается.

    УЗИ с контрастированием (КУЗИ) увеличивает визуализацию различных повреждений и осложнений селезенки.

    Сообщается, что допплерография (УЗДГ) безопасна и эффективна при оценке ПСА или экстравазации, ранее обнаруженных при КТ.

    Контрастная томография (КТ) считается золотым стандартом при травмах с чувствительностью и специфичностью для повреждений селезенки около 96–100%. Однако Карр(Carr) и соавт. (2012) сообщили, что компьютерная томография может недооценивать повреждения селезенки. КТ должна быть быстро доступна и должна выполняться только гемодинамически стабильным пациентам или пациентам, реагирующим на инфузионную терапию. Однако лишь в некоторых центрах существует возможность проведения быстрой компьютерной томографии, что, по всей видимости, позволит расширить критерии проведения компьютерной томографии у пациентов с травмами. КТ с отсроченной фазой помогает дифференцировать пациентов с активным кровотечением от пациентов с ограниченными сосудистыми повреждениями. Это важно для снижения риска расхождения между изображениями КТ и изображениями ангиографии (только у 47% пациентов имеется подтверждение результатов КТ при ангиографии). Активная экстравазация контрастного вещества является признаком активного кровотечения. Использование КТ помогает при хирургическом вмешательстве и при АГ/АЭ быть более избирательным. Экстравазация контраста возникает примерно в 17% случаев и, как было показано, является важным предиктором неудачи КЛ (более 60% пациентов с экстравазацией потребовали ХЛ). Её отсутствие на первичной КТ при тяжелых повреждениях селезенки окончательно не исключает активного кровотечения и не должно исключать АГ/АЭ. Федерле(Federle) и др. (1991) показали, что количественная оценка гемоперитонеума не связана с риском неудачи КЛ.

Консервативное лечение

Тупая и проникающая травма:

    - Пациенты с гемодинамической стабильностью и отсутствием других повреждений органов брюшной полости, требующих хирургического вмешательства, должны пройти первоначальную попытку КЛ независимо от степени травмы (GoR 2A).

    - КЛ умеренных или тяжелых повреждений селезенки следует рассматривать только в условиях, обеспечивающих возможность интенсивного наблюдения за пациентом, АГ/АЭ, немедленно доступную операционную и немедленный доступ к переливанию крови или, альтернативно, при наличии возможности быстрой централизации и только у пациентов со стабильной или стабилизированной гемодинамикой и отсутствием других внутренних повреждений, требующих хирургического вмешательства (GoR 2A).

    - КЛ при травмах селезенки противопоказан в случае некоррегируемой гемодинамической нестабильности или других показаний для лапаротомии (перитонит, травмы полых органов, эвисцерации кишечника, перфорации) (GoR 1A).

    - Пациентам, у которых рассматривается КЛ, следует выполнить КТ с внутривенным контрастированием для определения анатомического повреждения селезенки и выявления сопутствующих повреждений (GoR 2A).

    - АГ/АЭ можно считать вмешательством первой линии у пациентов с гемодинамической стабильностью и артериальной экстравазацией на КТ, независимо от степени травмы (GoR 2B).

    - Существуют убедительные доказательства того, что возраст старше 55 лет, высокий уровень ISS(Injury severity score) и повреждения селезенки от умеренной до тяжелой степени являются прогностическими факторами неудачи КЛ. Эти пациенты требуют более интенсивного наблюдения и более высокого индекса подозрительности (GoR 2B).

    - Возраст старше 55 лет, только большой гемоперитонеум, гипотензия до реанимации, GCS(Glasgow Coma Scale) < 12 и низкий уровень гематокрита при поступлении, сопутствующие травмы живота, экстравазация при КТ, антикоагулянты, ВИЧ-инфекция, наркозависимость, цирроз печени, и необходимость переливания крови должна быть принята во внимание, но всё это не является абсолютным противопоказанием для КЛ (GoR 2B).

    - При повреждениях селезенки II–III классов по WSES, сопровождающихся тяжелой черепно-мозговой травмой, КЛ можно рассматривать только в том случае, если быстро доступна спасательная терапия (ХЛ и/или АГ/АЭ); в противном случае следует выполнить спленэктомию (GoR 1C).

Тупая травма

    КЛ считается золотым стандартом лечения пациентов с тупой травмой селезенки (ТТС), гемодинамически стабильных после первичной реанимации, при отсутствии перитонита и связанных с ним повреждений, требующих лапаротомии. В центрах с большой посещаемостью и всеми удобствами процент успешных попыток КЛ составляет около 90%. Преимущества КЛ перед ХЛ были описаны как более низкие затраты на стационарное лечение, отсутствие нетерапевтических(*диагностических) лапаротомий, меньшая частота внутрибрюшных осложнений и переливаний крови, меньшая смертность и поддержание иммунологической функции, а также предотвращение ПСИ. В других руководствах указано, что рутинная лапаротомия не показана гемодинамически стабильным пациентам с тупым повреждением селезенки.

    Сообщается, что частота неудачи КЛ составляет от 4 до 15%. Сообщалось о нескольких факторах риска неудачи КЛ.

    В нескольких исследованиях гемодинамический статус при поступлении не считался значимым прогностическим показателем неудачи КЛ и по этой причине не должен считаться абсолютным противопоказанием для КЛ. Другие сообщили, что необходимость переливания эритроцитарной массы при неотложной помощи или в течение первых 24 часов, уровни гемоглобина и гематокрита при поступлении, ВИЧ-инфекция, цирроз печени и наркотическая зависимость могут повлиять на результат после КЛ.

    Наличие экстравазации при КТ считалось фактором риска неудачи КЛ только в исследованиях, в которых не применялись АГ/АЭ. Кроме того, увеличение гемоперитонеума само по себе при визуализации не может считаться абсолютным противопоказанием к КЛ.

    При травме выше IV степени AAST частота неудач КЛ достигает 54,6%, тогда как по данным других исследований у пациентов с III–V степенями травмы удается достичь 87% успеха.

    Пациенты с более высоким значением ISS чаще терпели неудачу в КЛ. По данным литературы, два значения ISS, которые были значимо связаны с неудачей КЛ, были выше 15 или 25. Этот результат согласуется с повышенным риском сопутствующих поражений при более высоких значениях ISS.

    Несостоятельность КЛ при пропущенных сочетанных повреждениях живота отмечается в 1–2,5% случаев.

    Оценка GCS ниже 12 сама по себе не должна рассматриваться как противопоказание для КЛ, поскольку этих пациентов можно успешно лечить консервативным путем, при этом общая частота неудач КЛ составляет около 4,5%.

    Риск неудачи КЛ у пациентов старше 55 лет все еще дискутируется. Несколько исследований показали, что пожилой возраст является значимым прогностическим фактором неудачи КЛ. С другой стороны, другие исследования не обнаружили существенных различий между пациентами <= 55 и > 55 лет. Было высказано предположение, что возраст > 55 лет может быть фактором риска неудачи КЛ только при высоких степенях травмы по AAST. Кроме того, было обнаружено, что неэффективность КЛ у пожилых пациентов связана с более высокими показателями смертности и продолжительностью пребывания в больнице, чем у пациентов < 55 лет.

    Некоторые авторы предлагали первичное ХЛ при наличии гипотонии в отделении неотложной помощи, переливании более пяти единиц эритроцитарной массы, GCS < 11, высоком ISS, абдоминальном AIS(Abbreviated injury score) > 3, возрасте > 55 лет и степени повреждения селезенки по AAST > 3. Однако известно, что КЛ может быть успешным и у пациентов с высоким риском без увеличения осложнений или смертности, связанных с отсроченным ХЛ.

    По данным более крупных исследований на пациентах с тупой травмой позвоночника(ТТП), в травматологических центрах I уровня показатель успеха КЛ был выше, чем в центрах II или III уровня. Тем не менее, некоторые авторы заявили, что это может быть не связано с неудачей КЛ.

    Наконец, при тяжелых нестабильных повреждениях селезенки в идеале можно было бы провести реанимацию в гибридной операционной с участием хирургов-травматологов, чтобы увеличить вероятность спасения селезенки.

Проникающая травма

    Лапаротомия является золотым стандартом лечения проникающих травм живота. Несколько исследований показали, что частота отрицательных результатов лапаротомии колеблется от 9 до 14%. За последние 20 лет увеличилось количество обращений с КЛ при огнестрельных и колото-резаных ранениях.

    Карлин(Carlin) и соавт. (2002) в большой серии сравнили проникающую травму селезенки (248 пациентов) с тупой травмой и обнаружили, что смертность существенно не различалась. Однако когда авторы сравнили огнестрельное раненение(ОР) и НР с тупой травмой селезенки, они обнаружили значительную разницу в смертности (24 против 15%, p = 0,02). Травмы поджелудочной железы, диафрагмы и толстого кишечника значительно увеличивают частоту ХЛ и смертность от септических осложнений. Сопутствующие повреждения поджелудочной железы часто требуют сплено-панкреатэктомии. Деметриадес(Demetriades) и соавт. в проспективном исследовании с участием 225 пациентов с проникающей травмой селезенки показали прямую связь между степенью повреждения и возможностью КЛ по сравнению с экстренной лапаротомией. Частота экстренной лапаротомии составила 33% при поражениях I степени и увеличивалась до 84% при IV степени; все спленэктомии были выполнены при травмах III степени и выше.

Показания к ангиографии и ангиоэмболизации:

    - АГ/АЭ может выполняться у гемодинамически стабильных и быстро реагирующих пациентов с поражениями средней и тяжелой степени, а также у пациентов с сосудистыми повреждениями при КТ (экстравазация контраста, псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы) (GoR 2A).

    - У пациентов с кровоточащими сосудистыми повреждениями и у пациентов с внутрибрюшной экстравазацией АГ/АЭ следует проводить в рамках КЛ только в центрах, где имеется возможность выполнять АГ/АЭ ургентно. В других центрах и в случае быстрого ухудшения гемодинамики следует рассмотреть возможность применения ХЛ (GoR 2B).

    - В случае отсутствия экстравазации во время ангиографии, если экстравазация ранее наблюдалась на КТ, можно рассмотреть возможность проксимальной ангиоэмболизации (GoR 2C).

    - АГ/АЭ следует учитывать у всех гемодинамически стабильных пациентов с травмой класса III по WSES, независимо от наличия экстравазации на КТ (GoR 1B).

    - АГ/АЭ можно рассматривать у пациентов, перенесших КЛ, гемодинамически стабильных с признаками постоянного кровотечения, независимо от наличия экстравазации на КТ, если исключен внеселезеночный источник кровотечения (GoR 1C).

    - Гемодинамически стабильным пациентам с травмой класса II по WSES без экстравазации не следует проводить рутинную АГ/АЭ, но можно рассматреть возможность профилактической проксимальной эмболизации при наличии факторов риска неудачи КЛ (GoR 2B).

    - При наличии единичной сосудистой аномалии (экстравазация контраста, псевдоаневризма и артериовенозная фистула) при легких и умеренных травмах имеющиеся в настоящее время литературные данные не дают убедительных данных относительно того, следует ли использовать проксимальную или дистальную эмболизацию. При наличии множественных сосудистых повреждений селезенки или при наличии тяжелой травмы следует использовать проксимальную или комбинированную АГ/АЭ после подтверждения наличия повреждения сосудов поджелудочной железы (GoR 1C).

    - При установке спиралей при АГ/АЭ следует отдавать предпочтение временным материалам (GoR 1C).

    Зарегистрированный уровень успеха КЛ при АГ/АЭ колеблется от 86 до 100%, а уровень успеха АГ/АЭ - от 73 до 100%. В большом исследовании Haan et al. (2005) предположили, что показаниями к АГ/АЭ являются псевдоаневризмы или активное кровотечение при КТ при поступлении, значительный гемоперитонеум и повреждение селезенки высокой степени. Более 80% повреждений селезенки IV–V степени успешно лечатся консервативно с помощью АГ/АЭ. Крупное многоцентровое исследование с участием 10 000 пациентов показало, что АГ/АЭ связано со снижением вероятности спленэктомии и что более ранняя АГ/АЭ была выполнена; тем меньшему количеству пациентов была выполнена спленэктомия. Многоинституциональное исследование Banerjee et al. (2013) продемонстрировали, что травматологический центр I уровня, в котором частота АГ/АЭ превышала 10%, имел значительно более высокие показатели спасения селезенки и меньшее количество неудач КЛ, особенно для поврежденной селезенки III–IV степени по AAST. АГ/АЭ также был признан независимым предиктором спасения селезенки и снижения смертности.

    Несколько метаанализов показали значительное улучшение успеха КЛ после внедрения протоколов АГ/АЭ (ОШ 0,26, 95% ДИ 0,13–0,53, p < 0,002). Частота неудачи без АГ/АЭ достоверно выше, чем с АГ/АЭ при травмах IV–V степени по AAST (43,7 против 17,3%, р = 0,035 и 83,1 против 25,0%, р = 0,016 соответственно).

    Данные КТ могут помочь в принятии терапевтического решения, и они коррелируют с исходами. Таким образом, у пациентов с ПСА и артовенозной фистулой наблюдалась более высокая частота неудачи КЛ.

    Неудача КЛ при наличии экстравазации контраста, без использования АГ/АЭ, колеблется от 67 до 82%. Шанмуганатан(Shanmuganathan) и соавт. (2000) сообщили о 83%-ной точности экстравазации при прогнозировании необходимости АГ/АЭ. Мармери(Marmery) и соавт. (2007, 2008) показали 4% активных кровоточащих сосудистых повреждений при травмах селезенки I–II степени по AAST. Внутрибрюшинная экстравазация при травме селезенки была связана со значительно более высоким процентом гемодинамических ухудшений в течение времени, требующих АГ/АЭ, чем внутрипаренхиматозные кровотечения (p <0,001), что позволяет предположить, что внутрибрюшинная экстравазация является независимым фактором риска ХЛ.

    От 2,3 до 47% обнаруженных на КТ экстравазаций контраста не удалось подтвердить при последующей ангиографии. Наличие сосудистого повреждения достоверно связано со степенью повреждения селезенки (р <0,0001). Более того, анализ 143 пациентов с экстравазацией при КТ показал, что ангиографическая процедура без эмболизации увеличивает вдвое риск повторного кровотечения и неудачи КЛ.

    Показания к рутинной профилактической АГ/АЭ при тяжелых повреждениях селезенки являются предметом споров. Несколько ретроспективных и проспективных исследований рекомендовали использование АГ/АЭ у всех гемодинамически стабильных пациентов с тяжелыми повреждениями селезенки. Частота неудачи КЛ как с профилактической АГ/АЭ, так и без нее при травмах высокой степени тяжести составляет 0–42% против 23–67% соответственно.

    Существуют разногласия относительно того, какой тип поражений следует считать «высокосортным» (степень III-V или IV-V по шкале AAST) и следует подвергать рутинной АГ/АЭ. Сообщалось, что КЛ может оказаться неэффективным в 3% случаев поражений III степени без экстравазации и АГ/АЭ. Кроме того, после исключения травм III степени из рутинного протокола АГ/АЭ не было обнаружено ухудшения результатов (с точки зрения неудачи КЛ, частоты повторных кровотечений, осложнений и смертности). Таким образом, учитывая заболеваемость, связанную с АГ/АЭ, составляющую 47% (против 10% при КЛ без АГ/АЭ) и тот факт, что расширение критериев отбора на АГ/АЭ со степеней IV–V до степеней III–V может несколько снизить общую частоту неудачи КЛ, пациентам с поражениями III степени без экстравазации не следует проходить рутинную АГ/АЭ.

    На сегодняшний день не существует рандомизированного сравнения проксимальной и дистальной эмболизации. В метаанализе, включавшем 15 ретроспективных исследований, было обнаружено, что проксимальная и дистальная эмболизация эквивалентны в отношении частоты крупных инфарктов, инфекций и крупных повторных кровотечений. Однако после дистальной АЭ наблюдался значительно более высокий уровень общих легких осложнений (2,8–11,6% против 15,9–25,2%).

    В нескольких исследованиях анализировалась заболеваемость, связанная с АГ/АЭ, ХЛ и КЛ без АГ/АЭ. Частота основных осложнений АГ/АЭ колеблется от 3,7 до 28,5%, включая повторные кровотечения, тотальный или субтотальный инфаркт селезенки, абсцессы селезенки, острую почечную недостаточность, псевдокисты и осложнения, связанные с пункцией. Частота незначительных заболеваний колеблется от 23 до 61% и включает лихорадку, плевральный выпот, миграцию спиралей и частичный инфаркт селезенки. Во всех исследованиях, кроме одного, сообщалось о значительно более высоком уровне осложнений у пациентов, перенесших ХЛ (повышение смертности, инфекционных осложнений, плеврального дренажа, острой почечной недостаточности и панкреатита). В частности, частота инфекционных осложнений была достоверно выше в группе спленэктомии (наблюдение 4,8%, АГ/АЭ 4,2%, спленорафия 10,5%, спленэктомия 32,0%, р=0,001).

    В некоторых исследованиях анализировалась стоимость КЛ и АГ/АЭ. Было отмечено, что КЛ безопасно и экономически эффективно, а АГ/АЭ по стоимости аналогичны хирургическому лечению.

    Наконец, АГ/АЭ, по-видимому, не полностью нарушают функцию селезенки, и даже при наличии повышенного количества лейкоцитов и тромбоцитов не было обнаружено существенных различий в титрах иммуноглобулинов между пациентами с АГ/АЭ селезеночной артерии и контрольной группой. Селезенка благодаря своей интенсивной васкуляризации может обеспечить необходимое кровоснабжение для продолжения своей иммунологической функции.

Хирургическое лечение

Тупая и проникающая травма:

    - ХЛ следует выполнять пациентам с гемодинамической нестабильностью и/или с сопутствующими поражениями, такими как перитонит, эвисцерация или перфорация кишечника, требующими хирургического вмешательства (GoR 2A).

    - ХЛ следует проводить при травмах средней и тяжелой степени, даже у стабильных пациентов в центрах, где интенсивный мониторинг невозможен и/или когда АГ/АЭ не доступны быстро (GoR 2A).

    - Спленэктомию следует выполнять, когда КЛ с АГ/АЭ оказалось неэффективным и пациент остается гемодинамически нестабильным или наблюдается значительное снижение уровня гематокрита или требуется постоянное переливание крови (GoR 2A).

    - Сохранение во время ХЛ хотя бы части селезенки в настоящее время обсуждается и не может быть рекомендовано (GoR 2B)

    - Лапароскопическая спленэктомия при ранней травме у пациентов с кровотечением не может быть рекомендована (GoR 2A).

    Хирургическое лечение (ХЛ) травм селезенки следует проводить у пациентов с нестабильной гемодинамикой, не ответивших на консервативное лечение(КЛ). Это часто наблюдается при травмах высокой степени ISS, поражениях высокой степени тяжести и у пациентов с сопутствующими поражениями. Однако это также может потребоваться в небольших травматологических центрах или в периферийных центрах, где нет отделения интенсивной терапии или интенсивного наблюдения. Сообщается, что изолированное повреждение селезенки составляет около 42% всех травм живота. Множественные травмы встречаются примерно в 20–30%. Достаточных данных о сопутствующих повреждениях сосудов и селезенки нет. Сопутствующие повреждения полых органов встречаются в 5% случаев; тяжесть повреждения селезенки, по-видимому, связана с частотой повреждения полых органов (1,9, 2,4, 4,9 и 11,6% при легких, средних, тяжелых и массивных травмах соответственно).

    Использование спленэктомии сокращается, а спленорафия применяется редко (35–24% и 6–1% соответственно). О попытках частичного спасения селезенки сообщается в 50–78% случаев, но когда КЛ не дает результатов, предпочтительным методом лечения является спленэктомия.

    О лапароскопической спленэктомии при её травме сообщается только в некоторых случаях гемодинамически стабильных повреждений селезенки низкой и средней степени тяжести.

    Было исследовано использование аутологичной трансплантации селезенки (т. е. добровольное оставление кусочков селезенки внутри брюшной полости) во избежание риска снижения иммунитета в результате спленэктомии, снижения заболеваемости или смертности при этом не было продемонстрировано.

    Сообщаемая общая больничная смертность при спленэктомии при травме составляет около 2%, а частота послеоперационных кровотечений после спленэктомии колеблется от 1,6 до 3%, но смертность приближается к 20%.

Травмы селезенки с сочетанной травмой позвоночника и головного мозга

    Особое внимание следует уделять ведению гемодинамически стабильных пациентов с тупой травмой позвоночника (ТТП) и тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ). Недавнее исследование у пациентов с сопутствующими повреждениями спинного и/или головного мозга, связанными с травмами селезенки IV–V степени по шкале AAST, показало общее преимущество немедленной спленэктомии в выживаемости по сравнению с КЛ. Тем не менее, в центрах, где доступна АГ/АЭ (имеющих, следовательно, более низкую частоту неудачных попыток КЛ при травмах селезенки высокой степени), немедленная спленэктомия у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, по-видимому, не связана с улучшением выживаемости независимо от степени травмы. Следует подчеркнуть, что различия в определении гемодинамической нестабильности могут представлять собой предвзятость в этой когорте пациентов, поскольку некоторым «нестабильным» пациентам могло быть проведено КЛ. Эти данные убедительно подчеркивают опасности, связанные с плохим отбором пациентов для КЛ при ТТП и ТЧМТ.

Тромбопрофилактика при травме селезенки:

    - Механическая профилактика безопасна и ее следует рассматривать у всех пациентов без абсолютных противопоказаний к ее использованию (GoR 2A).

    - Травма селезенки без продолжающегося кровотечения не является абсолютным противопоказанием к профилактической антикоагулянтной терапии на основе НМГ(*низкомолекулярный гепарин) (GoR 2A).

    - Профилактическую антикоагулянтную терапию на основе НМГ следует начинать как можно раньше после травмы, и она может быть безопасной у отдельных пациентов с тупой травмой селезенки, перенесших КЛ (GoR 2B).

    - У пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, баланс риска и пользы от отмены должен быть индивидуализирован (GoR 1C).

    Пациенты с травмами подвергаются высокому риску венозной тромбоэмболии (ВТЭ); переход в состояние гиперкоагуляции происходит в течение 48 ч после травмы. Без какой-либо профилактики более 50% людей могут столкнуться с тромбозом глубоких вен (ТГВ), что существенно увеличивает риск тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), смертность от которой составляет около 50%. У пациентов с травмами, выживших в течение первых 24 часов, ТЭЛА является третьей по значимости причиной смерти. Даже при проведении химической профилактики ТГВ можно обнаружить у 15% пациентов. В настоящее время у травматологов не существует стандартов начала профилактической антикоагулянтной терапии при тупой травме селезенки. Анализ, проведенный ASST, показал рост использования гепарина в зависимости от степени поражения селезенки и, наоборот, увеличение использования низкомолекулярного гепарина (НМГ) при поражениях низкой степени тяжести. Гепарин и НМГ можно комбинировать с механической профилактикой; однако хирурги предпочитают механическую профилактику при поражениях высокой степени тяжести по сравнению с гепарином. Эберле(Eberle) и соавт. (2011) и Алехандро(Alejandro) и соавт. (2003) не продемонстрировали различий между профилактикой ВТЭ, проводимой в течение и через 72 и 48 часов после травмы соответственно, с самым высоким уровнем неудачи у пациентов с тяжелым повреждением селезенки. Беллал(Bellal) и соавт. не обнаружили различий в частоте геморрагических осложнений и частоте неудачи КЛ у пациентов с ранней (<48 часов), промежуточной (48–72 часов) и поздней (>72 часов) профилактикой ВТЭ. Эти соображения относятся к отдельным пациентам, особенно к тем, у кого нет серьезных травм головы и позвоночника. Ростас(Rostas) и соавт. (2015) выявили, что частота ВТЭ была более чем в четыре раза выше при назначении НМГ через 72 часа после поступления.

    При возникновении травмы у пациентов, получающих антикоагулянты, важно учитывать, при необходимости, обратимость их действия во избежание тромботических осложнений. Однако неспособность своевременно возобновить антикоагулянтную терапию связана с плохими результатами.

Краткое и долгосрочное наблюдение при КЛ (тупая и проникающая травмы):

    - Клиническое и лабораторное наблюдение, связанное с постельным режимом при поражениях средней и тяжелой степени, является краеугольным камнем в первые 48–72 часа наблюдения (GoR 1C).

    - Повторное КТ во время госпитализации следует рассматривать у пациентов с умеренными и тяжелыми поражениями или при снижении гематокрита, при наличии сосудистой или основной патологии селезенки или коагулопатии, а также у пациентов с неврологическими нарушениями (GoR 2A).

    - При наличии основной патологии селезенки или коагулопатии, а также у пациентов с неврологическими нарушениями после выписки следует также рассмотреть возможность проведения КТ (GoR 2B).

    - Ограничение активности может быть предложено на 4–6 недель при легких травмах и на срок до 2–4 месяцев при травмах средней и тяжелой степени (GoR 2C).

    Осложнения после тупой травмы селезенки варьируют от 0 до 7,5%, а смертность у взрослых составляет 7–18%. У детей эти показатели ниже. 19% отсроченных разрывов селезенки происходят в течение первых 48 часов, чаще между 4 и 10 днями после травмы. Риск спленэктомии после выписки колеблется от 3 до 146 дней после травмы, а частота повторной госпитализации по поводу спленэктомии составляет 1,4%. Сэвидж(Savage) и соавт. (2008) показали, что примерно 2% пациентов, выписанных с незажившей селезенкой, требовали в дальнейшем ХЛ. Сэвидж и соавт. также обнаружили, что среднее время заживления при I–II степенях тяжести составляет 12,5 дней с полным заживлением через 50 дней, а при III–V степенях – 37,2 и 75 дней соответственно. Через 2–2,5 мес, независимо от тяжести повреждения селезенки, у 84% больных наступило полное выздоровление. Crawford и соавт. предположили, что ранняя выписка безопасна, поскольку поздние неудачи случаются нечасто. Смертность при позднем разрыве колеблется от 5 до 15% по сравнению с 1% смертности при остром разрыве. В любом случае пациентам, перенесшим КЛ, следует посоветовать не оставаться в одиночестве или в изолированных местах в течение первых недель после выписки, а также их следует предупредить о настораживающих симптомах.

    В таких случаях используется радиологическое наблюдение, но нет четкой информации относительно сроков и типа визуализации (КТ или УЗИ); таким образом, последующее визуализационное наблюдение обычно основано на клинической оценке и широко обсуждается. Стратегии ведения, включающие обучение пациентов, более экономически эффективны, чем проведение визуализации всем пациентам до полного заживления селезенки.

    При краткосрочном наблюдении (первые 24–72 ч) наблюдение остается неотъемлемой частью при повреждениях селезенки легкой степени (I–II степень по AAST); после госпитализации необходимы периодические исследования органов брюшной полости и определение гематокрита каждые 6 часов. Клэнси(Clancy) и соавт. (2007) показали, что ПСА обнаруживается у пациентов со II степенью даже через несколько месяцев после травмы, поэтому они рекомендовали КТ через 36–72 часа при всех степенях травмы. Некоторые авторы предлагают повторять КТ только пациентам со снижением гематокрита, при III–IV степени по шкале AAST, пациентам с субкапсульной гематомой, основной патологией селезенки или коагулопатией, а также пациентам с неврологическими нарушениями.

    В недавних отчетах рекомендуется не проводить рутинную КТ брюшной полости после выписки при средне- и длительном курсе лечения при травмах легкой степени тяжести (I или II степени по шкале AAST).

    Более 50% пациентов обнаруживают заживление при компьютерной томографии через 6 недель, и последующее визуализационное наблюдение, по-видимому, не имеет клинической пользы. Полное заживление почти всех степеней наблюдается через 3 месяца после травмы. Линч(Lynch) и соавт. (1997) в проспективном исследовании показали, что среднее время заживления по УЗИ при травмах I, II, III и IV степени по шкале AAST составляло 3,1, 8,2, 12,1 и 20,7 недель соответственно. Соффер(Soffer) и соавт. (2011) предлагают проводить дуплексное УЗИ(ДУЗИ) для наблюдения за поражением селезенки. Некоторые авторы предложили использовать магнитно-резонансную томографию(МРТ).

    Роль радиологического наблюдения перед возвращением к нормальной деятельности остается спорной. По данным некоторых авторов, возвращение к нормальной деятельности может произойти через 3 нед после спленэктомии и через 2,5–3 мес после КЛ. Другие авторы предлагали ограничение активности на 2 недели при легких травмах с возвращением к полной активности через 6 недель и до 4–6 месяцев для пациентов с более тяжелыми травмами.

Педиатрия

Детская травма селезенки

    Селезенка является наиболее часто поражаемым солидным органом у детей с тупой травмой (25–30%). В настоящих рекомендациях возрастной предел для пациентов детского возраста считается <15 лет. Хотя консервативное лечение(КЛ) травм селезенки является основным методом лечения детей, имеющиеся клинические рекомендации не применяются повсеместно. В детских городских больницах, где ресурсы позволяют использовать консервативный подход, вероятность сохранения селезенки при КЛ колеблется от 95 до 100%.

    Восточная ассоциация хирургии травм (EAST) рекомендует КЛ при тупой травме селезенки всем гемодинамически стабильным детям, независимо от степени травмы по AAST. В тех же рекомендациях рекомендуется подход «меньше да лучше» в отношении визуализирующих исследований во время госпитализации и последующего наблюдения с целью сокращения использования компьютерной томографии и радиационного воздействия.

    КЛ, по-видимому, более эффективно у детей, и поэтому оно чаще используется у этих пациентов по сравнению со взрослыми, т.к. у детей КЛ при травме селезенки экономически эффективнее, т.к. приводит к снижению времени госпитализации, а также частоте использования переливания крови, вакцинации, антибиотикотерапии, а также к повышению иммунитета и снижению частоты инфекций.

    Несмотря на то, что неясно, почему результаты КЛ лучше у детей по сравнению со взрослыми, этот феномен может быть связан с некоторыми уникальными педиатрическими характеристиками (например, более толстая капсула селезенки, более высокая доля миоэпителиальных клеток, более эффективное сокращение и ретракция селезеночных артериол).

Клиническая картина травмы селезенки у детей

    Механизмы травмы схожи у детей и взрослых. К ним относятся травмы при ДТП с участием автотранспортных средств и пешеходов, а также травмы, связанные со спортом, велосипедные травмы и жестокое обращение с детьми.

    Детские травмы отличаются от травм взрослых, поскольку эластичная детская грудная клетка может вызывать передачу силы в брюшную полость.

    Травма у новорожденных представляет собой редкую, но уникальную диагностическую проблему, поскольку шок и ригидность живота или изменение психического статуса могут быть единственными признаками основного повреждения живота.

    У подростков признаки травмы селезенки могут включать боль в левом подреберье, связанную с отраженной болью в левом плече, гиповолемическим шоком или генерализованной болью в животе.

Определение гемодинамического статуса у детей

    По данным ATLS, нормальное систолическое артериальное давление у детей составляет 90 мм рт. ст. плюс двойной возраст ребенка в годах (нижний предел ниже 70 мм рт. ст. плюс двойной возраст ребенка в годах или ниже 50 мм рт. ст. в некоторых исследованиях). Тяжелая кровопотеря определяется как потеря крови более 45% объема циркулирующей крови, приводящая к гемодинамической нестабильности. Тем не менее, клиническая оценка остается наиболее важным фактором в диагностике продолжающегося кровотечения.

    Для восполнения потери жидкости в условиях реанимации перед переливанием крови следует ввести три болюса по 20 мл/кг кристаллоидов. Протокол массивной трансфузии у детей следует применять в соотношении 1:1:1. Триггеры переливания обсуждаются, и хотя нет данных класса I, подтверждающих конкретный численный порог, общепринято, что переливание следует рассматривать, когда уровень гемоглобина составляет менее 7 г/дл.

    Об эффективной реанимации обычно свидетельствуют снижение частоты сердечных сокращений, улучшение психического состояния, восстановление периферического пульса и нормального цвета кожи, повышение артериального давления и диуреза, а также увеличение температуры в конечностях.

    Несмотря на то, что польза тромбоэластографии (ТЭГ) у детей не подтверждена, недавние рекомендации ATOMAC(*The Arizona-Texas-Oklahoma-Memphis-Arkansas Consortium) предполагают, что она может быть полезна и у этих пациентов (на основе данных для взрослых).

Диагностические процедуры:

    - Роль E-FAST в диагностике повреждений селезенки у детей до сих пор неясна (GoR 1A).

    - Положительный результат E-FAST-обследования у детей должен сопровождаться срочной КТ у стабильных пациентов (GoR 1B).

    - Полное УЗИ брюшной полости позволяет избежать использования КТ у стабильных пациентов (GoR 1B).

    - КТ с контрастным усилением является золотым стандартом при травмах селезенки у детей (GoR 1A).

    - Допплеровское УЗИ и УЗИ с контрастным усилением полезны для оценки васкуляризации селезенки (GoR 1B).

    - КТ рекомендуется детям с риском травм головы и грудной клетки, необходимостью хирургического вмешательства, рецидивирующим кровотечением, а также при подозрении на другие травмы брюшной полости (GoR 1A).

    - Степень травмы на компьютерной томографии, количество свободной жидкости, экстравазация контраста и наличие псевдоаневризмы не являются предикторами неудачи КЛ или необходимости ХЛ (GoR 1B). Рентгенография грудной клетки при поступлении рекомендована в рекомендациях ATLS.

    УЗИ является менее инвазивным методом и считается золотым стандартом при травмах, согласно рекомендациям ATLS, особенно в Европе. Дополнительное использование ДУЗИ или КУЗИ полезно и может повысить чувствительность оценки кровотока и повреждений селезенки. У пациентов с низким клиническим подозрением на травму селезенки УЗИ и КУЗИ могут позволить избежать КТ. Регулярное использование КУЗИ может улучшить выявление ПСА.

    FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma): Роль FAST в диагностике повреждений селезенки у детей до сих пор неясна. Недавние данные PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) показывают, что только 13,7% педиатрических пациентов с травмами с подозрением на внутрибрюшные травмы проходят FAST-обследование. Чувствительность этого метода визуализации у детей колеблется от 50 до 92%, при этом комплексный метаанализ предполагает, что чувствительность составляет около 66%.

    Специфичность этого исследования также довольно низкая, поэтому у гемодинамически стабильного пациента за положительным результатом FAST-исследования следует срочно выполнить КТ. Прикроватное FAST может быть полезно у гемодинамически нестабильных пациентов для быстрого выявления или исключения внутрибрюшинного кровотечения, когда пациенты не могут пройти КТ.

    Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением является золотым стандартом диагностики тупой травмы живота. Тем не менее, пациенты должны быть гемодинамически стабильными, а также готовы к сотрудничеству или принимать седативные препараты. Следует отметить, что хирургам следует осторожно интерпретировать результаты КТ, прежде чем выбирать ХЛ, поскольку более чем у 50% детей наблюдаются поражения III–IV степени. Учитывая радиационный риск у детей, предпочтительны низкодозные протоколы (3–6 мЗв вместо 11–24 мЗв). Рекомендации APSA(American Pediatric Surgical Association) рекомендуют КТ-сканирование детям с риском травм, которые могут быть пропущены с помощью FAST, необходимостью хирургического вмешательства, рецидивирующим кровотечением, а также при подозрении на другие повреждения брюшной полости (такие как повреждение поджелудочной железы или полых органов).

Консервативное лечение при травме селезенки:

    - КЛ рекомендуется в качестве лечения первой линии гемодинамически стабильных педиатрических пациентов с тупой травмой селезенки (GoR 2A).

    - Пациентов с тупыми травмами средней и тяжелой степени и всеми проникающими ранениями селезенки следует рассматривать для перевода в специализированные детские травматологические центры после стабилизации гемодинамики (GoR2A).

    - КЛ повреждений селезенки у детей следует рассматривать только в условиях, обеспечивающих возможность непрерывного наблюдения за пациентом, ангиографии, обученных хирургов, немедленно доступной операционной и немедленного доступа к крови или, альтернативно, при наличии возможности быстрой централизации у тех пациентов, которые поддаются переводу (GoR 2A).

    - КЛ следует применять даже при сопутствующей травме головы; за исключением случаев, когда состояние пациента нестабильно и это может быть связано с внутрибрюшным кровотечением (GoR 2B).

    - Тупая травма селезенки:

    - При тупых травмах селезенки с гемодинамической стабильностью и отсутствием других внутренних повреждений, требующих хирургического вмешательства, следует провести первоначальную попытку КЛ независимо от степени травмы (GoR 2A).

    - У гемодинамически стабильных детей с изолированным повреждением селезенки следует избегать спленэктомии (GoR 1A).

    - КЛ противопоказано при наличии перитонита, эвисцерации и перфорации кишечника или других показаний к лапаротомии (GoR 2A).

    - Наличие экстравазации контраста при КТ не является абсолютным показанием к спленэктомии или АГ/АЭ у детей (GoR 2B).

    - Доставка в отделение интенсивной терапии при изолированном повреждении селезенки может потребоваться только при поражениях средней и тяжелой степени (GoR 2B).

    - Проникающее ранение селезенки:

    - Не существует достаточных данных, подтверждающих КЛ при проникающем ранении селезенки у детей.

    КЛ эффективно у 95–100% пациентов с тупой травмой у детей и поэтому стало золотым стандартом лечения детей, перенесших изолированную тупую травму селезенки и гемодинамически стабильных на момент обращения. АГ/АЭ в настоящее время рассматривается несколькими авторами среди инструментов КЛ.

    Рекомендации комитета по травмам APSA привели к сокращению пребывания в отделении интенсивной терапии, продолжительности пребывания в больнице и использованию ресурсов, при этом были достигнуты превосходные результаты. При изолированных повреждениях селезенки следует рассмотреть вопрос о пребывании в отделении интенсивной терапии при поражениях средней и тяжелой степени.

    Система оценки солидных органов на основе КТ использовалась не только для сортировки пациентов, но и для назначения наиболее подходящего лечения и прогнозирования результатов. Однако последнее остается спорным. Следовательно, компьютерная томография не должна быть единственным фактором, определяющим диагностический процесс; и некоторые авторы используют этот аргумент, чтобы вообще избежать визуализации у стабильного пациента. Удивительно, но несколько исследований показали, что соблюдение рекомендаций APSA является низким в недетских травматологических центрах. Было продемонстрировано, что у детей с травмами, получавших лечение в специализированных центрах, вероятность получить КЛ выше, чем у тех, кто лечился во взрослых травматологических центрах. Муни(Mooney) и соавт.(2006) и Тодд(Todd) и соавт.(2004) продемонстрировали, что дети с повреждением селезенки имеют больше шансов подвергнуться спленэктомии или лапаротомии в целом, если их лечат в травматологическом центре для взрослых.

    Было показано, что частота неудачи КЛ при травме селезенки у детей колеблется от 2 до 5%. Следует отметить, что есть данные, свидетельствующие о том, что частота неудачи КЛ достигает пика через 4 часа, а затем снижается в течение 36 часов после поступления. В целом, большинство (72,5%) неудач КЛ происходит в течение первой недели после травмы, причем 50% из них происходят в течение первых 3–5 дней.

    Наконец, нет детальных данных, подтверждающих КЛ при проникающем ранении селезенки у детей. Однако существуют сообщения об успешном консервативном лечении изолированных проникающих ранений селезенки у гемодинамически стабильных пациентов детского возраста.

Роль ангиографии/ангиоэмболизации (АГ/АЭ):

    - Подавляющему большинству педиатрических пациентов не требуется АГ/АЭ при экстравазации контраста на КТ или травмах средней и тяжелой степени (GoR 1C).

    - АГ/АЭ можно рассматривать у пациентов, перенесших КЛ, гемодинамически стабильных с признаками постоянного кровотечения, не поддающегося КЛ, независимо от наличия экстравазации контраста на КТ после исключения внеселезеночного источника кровотечения (GoR 1C).

    - АГ/АЭ можно рассмотреть для лечения посттравматических псевдоаневризм селезенки перед выпиской пациента (GoR 2C).

    - Пациентов старше 15 лет следует лечить в соответствии со взрослыми AG/AE-протоколами (GoR 1C).

    Роль АГ/АЭ в лечении травм селезенки у детей противоречива, и их использование широко варьируется в разных учреждениях.

    Несмотря на то, что АГ/АЭ кажутся безопасными вмешательствами, подавляющее большинство данных ретроспективных наблюдений показывают, что очень немногие педиатрические пациенты с экстравазацией контраста могут получить пользу от эмболизации.

    Таким образом, АГ/АЭ можно рассматривать только у тщательно отобранных пациентов, например, у пациентов с тяжелыми травмами, транзиторным ответом на реанимацию и/или постоянной потребностью в переливании крови. Точно так же неясна роль эмболизации в лечении псевдоаневризм селезенки у детей. Следует отметить, что ПСА часто подвергаются спонтанному тромбозу и могут разрешиться без какого-либо вмешательства. Некоторые авторы предложили различать подростков старше 13–15 лет, для которых следует применять взрослый протокол АГ/АЭ, и детей младше 13–15 лет, более уязвимых к ПСИ. Более того, Скаттум(Skattum) и соавт.(2014) предположили, что если у пациента в возрасте до 15 лет при поступлении обнаруживается ПСА, перед выпиской следует провести УЗИ с контрастным усилением. Если к этому времени ПСА все еще присутствует, следует рассмотреть возможность эмболизации.

    О смертности и серьезных осложнениях после АГ/АЭ сообщается редко. Тем не менее, постэмболизационный синдром (ПЭС), состоящий из болей в животе, тошноты, кишечной непроходимости и лихорадки, по-видимому, возникает у 90% детей, перенесших АГ/АЭ. Этот синдром обычно проходит самостоятельно и имеет тенденцию к спонтанному разрешению через 6–9 дней. Кроме того, после эмболизации селезенки также могут наблюдаться плевральный выпот (9%), пневмония (9%) и миграция спиралей (4,5%).

    В целом, АГ/АЭ, по-видимому, сохраняет функцию селезенки без длительных осложнений, но большинству детей такое вмешательство не требуется.

Хирургическое лечение(ХЛ) при тупых и проникающих ранениях/ травмах:

    - Пациенты должны подвергаться ХЛ в случае гемодинамической нестабильности, неэффективности консервативного лечения(КЛ), тяжелых сопутствующих травм, требующих вмешательства, а также перитонита, эвисцерации и перфорации кишечника (GoR 2A).

    - По возможности следует попытаться сохранить селезенку (хотя бы частично) (GoR 2B).

    Показаниями к лапаротомии являются гемодинамическая нестабильность, продолжающаяся кровопотеря или признаки повреждения полых органов. Следует отметить, что рекомендации ATOMAC рекомендуют хирургическое вмешательство, если переливание 40 мл/кг крови в течение 24 часов (или более 4 единиц крови) не может стабилизировать гемодинамику пациента. Один процент (1%) педиатрических пациентов, перенесших немедленное ХЛ, повторно госпитализируется по поводу кишечной непроходимости в течение года. В большинстве случаев ХЛ возможно частичное сохранение селезенки. Действительно, частичная (субтотальная) спленэктомия или спленорафия являются безопасной и жизнеспособной альтернативой тотальной спленэктомии и могут выполняться даже при травмах высокой степени тяжести.

Травма селезенки, связанная с травмой головы

    Травма головы является важной причиной заболеваемости и смертности пациентов с травмами всех возрастов (50–60%). Важно отметить, что травмы головы также могут привести к изменению психического статуса, что может усложнить процесс клинического обследования. Артериальное давление и частота сердечных сокращений являются плохими маркерами геморрагического шока у педиатрических пациентов, особенно в условиях сочетанной травмы головы. Тем не менее, анализ Национального реестра детских травм показал, что связь изменения психического статуса в результате травмы головы с травмами селезенки не должна влиять на решение о наблюдательном ведении педиатрических пациентов (<19 лет).

Краткосрочное и долгосрочное наблюдение при травме селезенки (тупой и проникающей):

    - Детям с гемодинамической стабильной ситуацией без снижения уровня гемоглобина в течение 24 часов следует предложить постельный режим (GoR 2B).

    - Риск псевдоаневризмы после травмы селезенки низок, и в большинстве случаев она разрешается спонтанно (GoR 2B).

    - При обнаружении псевдоаневризмы следует учитывать необходимость ангиоэмболизации (GoR 2B).

    - Последующее ультразвуковое наблюдение (ДУЗИ, КУЗИ) кажется разумным, чтобы свести к минимуму риск опасного для жизни кровотечения и связанных с ним осложнений у детей (GoR 1B).

    - После КЛ при травмах средней и тяжелой степени возобновление нормальной активности можно считать безопасным как минимум через 6 недель (GoR 2B).

    Не существует точных данных о частоте осложнений и краткосрочном и долгосрочном наблюдении, а также нет четких указаний относительно наиболее экономически эффективного метода визуализации (УЗИ, ДУЗИ, КУЗИ, КТ). Первоначальные рекомендации APSA рекомендовали постельный режим в течение количества дней, равного степени травмы плюс 1 день. Однако недавние исследования предполагают более короткий постельный режим: одну ночь при одиночной травме селезенки I–II степени и две ночи у пациентов с более тяжелыми травмами (степень >= III) и стабильным уровнем гемоглобина. Более длительную госпитализацию следует рассматривать у пациентов с более низким уровнем гемоглобина при поступлении, более высокой степенью травмы, подозрением на другие повреждения брюшной полости (например, травмы поджелудочной железы или тонкой кишки), румянцем на компьютерной томографии, травмами руля велосипеда, рецидивирующим кровотечением или пациентам с риском пропущенные травмы.

    Последующее наблюдение за УЗИ, КУЗИ или ДУЗИ кажется разумным для минимизации риска опасного для жизни кровотечения и связанных с ним осложнений. Общие хирурги, как правило, проводят регулярное визуализационное наблюдение за детьми иначе, чем детские хирурги, которые только в 5% случаев предлагают последующее визуализирующее наблюдение.

    Рекомендации APSA рекомендуют 2–5 месяцев «легкой» активности перед возобновлением нормальной деятельности и рекомендуют от 3 недель до 3 месяцев ограничения активности дома. Некоторые авторы предполагали восстановление нормальной активности даже через 4 нед после травм III–IV степени. Фактически, риск отсроченного разрыва селезенки и посттравматических псевдокист, по-видимому, увеличивается в течение первых 3 недель (частота 0,2 и 0,3% соответственно). Канадские рекомендации предполагают выписку домой после восстановления и хорошей переносимости перорального приема лекарств, при возможности мобилизации и обезболивания пероральными препаратами без визуализационных исследований перед выпиской. В них сообщается о 32% детей, у которых не было никаких визуализационных исследований в последующем, без каких-либо осложнений и ограничения активности не более чем на 6–8 недель, при этом продолжительность ограничения активности зависела от степени травмы. Использование КУЗИ позволяет улучшить диагностику ПСА, встречающегося при всех степенях травмы.

    Психологическая вовлеченность пациентов и родителей после травмы может быть связана с болью в животе; по этой причине следует рассмотреть возможность обучения семьи и пациента после выписки, чтобы снизить уровень повторной госпитализации.

Профилактика инфекций у взрослых и детей с аспленией и гипоспленией:

    - Пациенты должны пройти иммунизацию против инкапсулированных бактерий (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Neisseria meningitidis) (GoR 1A).

    - Программы вакцинации следует начинать не ранее, чем через 14 дней после спленэктомии (GoR 2C).

    - У пациентов, выписанных ранее 15 дней после спленэктомии или ангиоэмболизации, когда риск пропуска вакцинации считается высоким, лучшим выбором является вакцинация перед выпиской (GoR 1B).

    - Ежегодная иммунизация против сезонного гриппа рекомендуется всем пациентам старше 6 месяцев (GoR 1C).

    - Путешественникам настоятельно рекомендуется пройти профилактику малярии (GoR 2C).

    - В случае внезапного появления необъяснимой лихорадки, недомогания, озноба или других конституциональных симптомов следует настоятельно рассмотреть вопрос о назначении антибиотикотерапии, особенно когда медицинское обследование недоступно (GoR 2A).

    - Поставщики первичной медико-санитарной помощи должны знать о спленэктомии/ ангиоэмболизации у пациента(GoR 2C).

    ПСИ определяется как молниеносный сепсис, менингит или пневмония, вызванные главным образом Streptococcus pneumoniae (50% случаев), за которыми следуют H. influenzae типа B и N. meningitidis. ПСИ требует неотложной медицинской помощи. Риск ПСИ и связанной с ним смерти наиболее высок в первый год после спленэктомии, по крайней мере, среди детей раннего возраста, но остается повышенным в течение более 10 лет и, вероятно, на всю жизнь. Частота ПСИ составляет 0,5–2%; уровень смертности составляет от 30 до 70%, причем большая часть смертей наступает в течение первых 24 часов. Только своевременная диагностика и немедленное лечение могут снизить смертность. Дети в возрасте до 5 лет с аспленией/ гипоспленией имеют более высокий общий риск ПСИ и более высокую смертность по сравнению со взрослыми. У новорожденных риск составляет более 30%. Имеются данные о возможном сохранении функции эмболизированной селезенки (пациенты с гипопленией), однако разумно считать ее менее эффективной и приступить к вакцинации.

    Вакцинация против гриппа рекомендуется ежегодно пациентам с аспленией/ гипоспленией старше 6 месяцев. Профилактика гриппа может снизить риск вторичной бактериальной инфекции, включая пневмококковую инфекцию.

    В идеале прививки против S. pneumoniae, H. influenzae типа B и N. meningitidis следует делать как минимум за 2 недели до спленэктомии. Пациентов следует информировать о том, что иммунизация может лишь снизить заболеваемость ПСИ (доступные на сегодняшний день вакцины не обеспечивают исчерпывающего охвата ни для S. pneumoniae — включено 23 из 90 серотипов, ни для N. meningitidis — 5 из 6 серотипов).

    У травматических больных подходящее время для вакцинации должно быть не менее 14 дней после спленэктомии; фактически, до 14 дней реакция антител должна быть субоптимальной; после этого интервала, чем раньше, тем лучше. Пациентам с аспленией/ гипоспленией, выписанным ранее 15 дней, когда риск пропуска вакцинации считается высоким, первые вакцины следует вводить перед выпиской. Центр по контролю заболеваний в 2016 году предложил последние обновленные рекомендаций. Большинство эпизодов тяжелых инфекций возникает в течение первых 2 лет после спленэктомии, и по этой причине некоторые авторы рекомендуют профилактический прием антибиотиков в течение как минимум 2 лет после спленэктомии. Однако продолжительность антибиотикопрофилактики является спорной.

    Местные врачи должны знать об аспленических/ гипоспленических состояниях, чтобы обеспечить им наиболее подходящий уровень помощи.

    Пациентам с аспленией/ гипоспленией следует обеспечить запас антибиотиков в случае внезапного появления необъяснимой лихорадки, недомогания, озноба или других конституциональных симптомов, особенно когда медицинское обследование недоступно. Рекомендуемые варианты экстренной помощи у взрослых включают следующее: (а) амоксициллин, начальная доза 3 г, затем по 1 г каждые 8 часов; (б) левофлоксацин 500 мг каждые 24 часа или моксифлоксацин 400 мг каждые 24 часа (для пациентов с аллергией на бета-лактамы).

    Рекомендуемым экстренным резервным лечением у детей является амоксициллин в дозе 50 мг/кг, разделенный на три суточные дозы. Пациентам с аллергией на бета-лактамы альтернативу должен предложить специалист (фторхинолоны обычно противопоказаны детям, но из-за возможной тяжести ПСИ их все же можно рассмотреть).

    Антибиотикопрофилактика необходима пациентам с аспленией/ гипоспленией, укушенным собаками и другими животными из-за повышенного риска тяжелого сепсиса (амоксициллин/ клавулановая кислота в течение 5 дней).

    Если пациент находится на лечении в амбулаторных условиях, его следует немедленно направить в ближайшее отделение неотложной помощи. Клиническое ухудшение может быть быстрым даже после применения антибиотиков. Антибиотикотерапию следует скорректировать, как только станут доступны результаты посева крови(*подбор эффективного в отношении конкретных бактерий препарата). Сообщалось о неудачах антибиотикопрофилактики, поэтому пациентов следует предупреждать, что профилактика снижает, но не устраняет риск сепсиса.

    Из-за повышенного риска тяжелой формы малярии в эндемичных районах путешественники с аспленической/ гипоспленической болезнью должны получить адекватную консультацию перед отъездом, касающуюся как мер, направленных на снижение воздействия укусов комаров, так и химиопрофилактики.

Выводы

    Лечение травм селезенки должно быть мультидисциплинарным и учитывать физиологические и анатомические нарушения, а также иммунологические эффекты. Решение о выборе конкретного лечения может быть принято более эффективно, если учитывать как анатомию травмы, так и ее физиологические последствия, а также связанные с ней поражения, особенно с учетом современных инструментов комплексного ведения кровотечения. Алгоритм лечения у взрослых и у детей должен различаться, детей всегда(*при такой возможности) следует лечить в специализированных травматологических центрах.

    *Также в публикации присутствуют схемы и таблицы.

    *комментарии редактора