К вопросу о дифференцировании новых образований в послеоперационной области после тиреоидэктомии по поводу рака ЩЖ
Метки: Последние публикации, УЗИ мягких тканей, дайджест, новости, онкология
По данным публикации в журнале Международный Открытый Ультразвук (Ultrasound International Open) за октябрь 2018 - Sonographic Evaluation of Nodules Newly Detected in the Neck After Thyroidectomy: Suture Granuloma Versus Recurrent Carcinoma / Сонографическая оценка узелков, недавно обнаруженных в шее после тиреоидэктомии: гранулема шва или рецидив карциномы - внешняя ссылка
Были рассмотрены цитологические отчеты 135 пациентов, которым была проведена цитология по результатам тонко-игольной аспирационной пункционной биопсии(ТАПБ) узлов, которые недавно появились в послеоперационной области после тиреоидэктомии в учреждении авторов в период с января 2006 года по декабрь 2016 года. Из исследования были исключены случаи пациентов с: 1) узелками в областях, отличных от операционного поля, и 2) узелками, гистологически подтвержденными как метастазы или имплантация в тканях по пути следования иглы. Итого, 25 пациентов с шовной гранулемой и 18 пациентов с рецидивом рака были проанализированы. Шовная гранулема была диагностирована по наличию гигантских клеток по типу инородного тела и отсутствию клеток карциномы при ТАПБ, соответственно, рецидив карциномы подтверждался ТАПБ. Среди пациентов с множественными узлами в исследование вошли те, которым была проведена ТАПБ. УЗИ выполняли с использованием APLIO 80 SSA-770A (Toshiba Medical Systems Co., Ltd., Отавара, Япония) или APLIO 500 TUS-A500 (Toshiba) с датчиками PLT-805AT (Toshiba) или PLT-1005BT (Toshiba). Ретроспективно были проанализированы отчеты УЗИ с изображениями, которые были получены из медицинских карт пациентов в больнице Кума. Статистический анализ проводился с использованием точных критериев Фишера или критерия Стьюдента. Значения P < 0,05 считались значимыми. Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов, и план исследования был одобрен институциональным наблюдательным советом.
В группу шовных гранулем вошли 20 женщин и 5 мужчин, средний возраст составил 54,9 года. В группу рецидивов карциномы вошли 14 женщин и 4 мужчины, со средним возрастом 69,9 года. Лобэктомия и полная тиреоидэктомия были выполнены у 8 и 17 пациентов с шовными гранулемами и у 7 и 11 пациентов с рецидивами карцином соответственно. 10 пациентов с шовными гранулемами подверглись центральному оперативному удалению узлов, а еще 10 - центральному и латеральному. В группе рецидива рака, 16 из 17 резекций узлов были центральными и латеральными. У 6 (24,0%) пациентов с шовными гранулемами операция была вызвана доброкачественными состояниями, включая болезнь Грейвса и доброкачественный узловой зоб.
Средний интервал между первичными операциями и диагнозом шовных гранулем был значительно короче, чем при рецидиве карциномы ((58,5 месяцев (диапазон: 3–281 месяц) против 95,4 месяцев (диапазон: 4–439 месяцев), соответственно; р < 0,01). Множественные узлы встречались чаще, чем одиночные, как при шовной гранулеме, так и при рецидиве рака. В 11 шовных гранулемах и 10 рецидивах карцином уровень тиреоглобулина измеряли во время ТАПБ с использованием жидкости для промывания иглы с 0,5 мл физиологического раствора(*определение тиреоглобулина в смыве из пункционной иглы). Средние уровни тиреоглобулина у пациентов с шовными гранулемами (4,9 нг/мл) были значительно ниже, чем у пациентов с рецидивами карцином (1155,3 нг/мл) (р <0,001). Уровни тиреоглобулина у всех пациентов с шовными гранулемами были < 10 нг/мл. Из рецидивов карцином, уровень тироглобулина < 10 нг/мл был у слабо дифференцированых и анапластических карцином. В общей сложности 16 (88,9%) рецидивов карцином были интерпретированы как рецидив рака на основе заключений УЗИ, и не было рецидивов карциномы, интерпретированных на УЗИ как шовная гранулема. Но 14 (56,0%) и 5 (20,0%) шовных гранулем были интерпретированы как шовная гранулема и рецидив карциномы, соответственно.
Из 25 шовных гранулем 21 (84,0%) располагалась поверхностнее сонных артерий. 8 (32,0%) и 7 (28,0%) шовных гранулем - перед трахеей или латеральнее сонных артерий, соответственно. Однако рецидивов карциномы в этих областях не было. Большинство из них (94,4%) оказались между трахеей и сонной артерией, 4 (22,2%) глубже сонных артерий, в то время как шовных гранулем в этих областях не было. Расположение шовных гранулем значительно отличалось от рецидивов карцином (р <0,001).
Все узлы были солидными, за исключением одного рецидива карциномы, который был кистозным. Размер шовных гранулем варьировал от 5 до 35 мм, а рецидивов карцином - от 7 до 42 мм. Существенных различий в размерах не было. Среди 11 шовных гранулем при динамическом осмотре (от 4 до 60 месяцев), размеры уменьшились в 10 случаях. 10 рецидивов карциномы были неправильной формы, и процент узлов неправильной формы был значительно выше среди рецидивов карцином, чем среди шовных гранулем (55,6% против 16,0%; р <0,01). 56,0% шовных гранулем были веретенообразной формы.
Большинство узлов в обоих группах имели преимущественно нечеткие контуры. Форма выше-чем-шире (отношение > 1 переднезаднего к поперечному диаметру), как правило, чаще встречалась при рецидивах карцином (38,9%), чем при шовных гранулемах (12,5%). Внутренняя эхогенность была низкой у 11 (44,0%) шовных гранулем и 15 (83,3%) рецидивов карцином (р <0,05). Эхогенные точки были обнаружены в 64,0% гранулем шва, но не в рецидивах карцином (р <0,001). Точки были единичными, парными и множественными в 3, 2 и 11 узлах соответственно. Иногда они сливались, при продольном сканировании это выражалось в виде линейного внутреннего эха, параллельного плоскости ткани. Микрокальцификации в виде точек не наблюдались в рецидивах карцином. Эхогенные включения с задними акустическими тенями были замечены в 5 шовных гранулемах и 3 рецидивах карцином. В обоих группах визуализировался слабый кровоток.
Различные узлы, включая рецидив рака щитовидной железы и доброкачественные, могут вновь появиться при наблюдении у пациентов, перенесших тиреоидэктомию. Хотя папиллярный рак щитовидной железы является относительно индолентным (*вялотекущим), регионарный рецидив является распространенным явлением. До 20% пациентов с хорошо дифференцированной карциномой имеют регионарный рецидив в ложе щитовидной железы после тиреоидэктомии. УЗИ является очень чувствительным методом обнаружения таких узелков. J.Lee и соавт.(2007г.) сообщили, что частота злокачественных образований была значительно выше в узлах с нечетким контуром, микрокальцификацией и формой, не параллельной плоскости окружающей ткани. A.Kamaya и соавт.(2011г.) пришли к выводу, что гипоэхогенные образования в ложе щитовидной железы после тиреоидэктомии с внутренней васкуляризацией и размером более 6 мм очень чувствительны в прогнозировании рецидива. Они сообщили, что 100% рецидивов поражений имели обнаруживаемую внутреннюю васкуляризацию при цветном допплеровском или энергетическом допплеровском картировании. Форма выше-чем-шире также была характерной чертой рецидивов карцином.
УЗ-характеристики рецидивов карциномы в текущем исследовании, соответствовали приведенным выше, за исключением внутренней васкуляризации и микрокальцификации. В данном исследовании 61,1% и 100% рецидивов карциномы не имели признаков кровотока и точечной микрокальцификации, соответственно. Микрокальцификации в виде точек обнаруживаются в связи с некрозом опухоли в лимфатических пространствах, и их частота в микрокарциномах ниже, чем в более крупных папиллярных карциномах. Следовательно, их отсутствие в рецидивах карцином может быть связано с плохой лимфатической инвазией или небольшим размером. Авторы публикации пришли к выводу, что признаки кровотока и точечные микрокальцификации не являются основными предикторами злокачественности при рецидивах карциномы.
Измерение тиреоглобулина с использованием жидкости для промывания иглы является надежным методом диагностики рецидива карциномы. Тем не менее, уровень тиреоглобулина не повышается в случаях слабодифференцированной или анапластической карциномы щитовидной железы. Как и ожидалось, в текущем исследовании показатели тиреоглобулина не отличались значительно от опубликованных ранее при рецидивах слабодифференцированного и анапластического рака.
Шовная гранулема является редким осложнением тиреоидэктомии, связанным с использованием нерассасывающихся шовных материалов. На УЗИ шовные гранулемы визуализируются, как образования с четким или нечетким неровным контуром, неоднородные, гипоизоэхогенные, с линейными внутренними эхосигналами, параллельными плоскости окружающей ткани на продольных срезах. Линейные внутренние эхосигналы проявляются в поперечном сечении в виде эхогенных точек, имеют диаметр более 1 мм и расположены в центре или парацентрально. В 2016 году авторы публикации прекратили использовать шелковую нить, чтобы избежать возникновения гранулемы шва. В данном исследовании эхогенные точки наблюдались реже (64,0%) по сравнению с ранее зарегистрированными случаями (85,7%). Кроме того, 68,8% узлов с эхогенными точками имели более двух точек.
Различить шовную гранулему и рецидив рака при УЗИ нелегко. В этом исследовании сравнивались эхокартины шовных гранулем и рецидивов карцином. Веретенообразная форма и линейные внутренние эхосигналы указывают на гранулему шва. Напротив, неправильная форма, форма типа выше-чем-шире и низкая эхогенность указывают на рецидив карциномы. Вопреки ожиданиям, не наблюдалось точечной микрокальцификации при рецидивах карцином. Эти данные указывают на то, что точечная микрокальцификация бесполезна для различения этих двух состояний. Между тем, местоположение узлов может быть полезным. В общей сложности 84,0% шовных гранулем и 94,4% рецидивов карцином располагались поверхностнее сонной артерии и между трахеей и сонной артерией соответственно. Рецидивы карцином не появлялись перед трахеей или латеральнее сонных артерий. Шовные гранулемы могут рассасываться спонтанно. J.Kim и соавт.(2009г.) сообщили, что 9 из 10 шовных гранулем исчезли или уменьшились в размере за время наблюдения. Точно так же 10 из 11 гранулем швов, которые наблюдались в данном исследовании, уменьшились в размере.
В последнее время также сообщалось, что полуколичественная эластосонография является ценным инструментом для характеристики узлов щитовидной железы; она кажется более чувствительным методом, чем УЗИ с контрастным усилением. Тем не менее, в этом исследовании она не выполнялась, потому что такие новые методы пока не популярны в Японии. В будущем ожидается, что такие методы смогут отличить шовную гранулему от рецидивов рака с большей точностью.
В заключение, веретенообразная форма узла и линейные внутренние эхосигналы указывают на гранулему шва, тогда как неправильная форма, форма выше-чем-шире и низкая эхогенность узла указывают на рецидив карциномы. Кроме того, местоположение может быть полезным для различения этих двух состояний, в то время как точечная микрокальцификация - нет. Важно различать шовную гранулему и рецидив рака, потому что их лечение отличается. Если установлен точный диагноз шовной гранулемы, дальнейшее обследование и лечение могут не потребоваться. Тем не менее, рекомендуется дифференцировать шовные гранулемы от рецидивов карцином с помощью комбинации УЗИ, ТАПБ и измерения тиреоглобулина с использованием жидкости для промывания иглы.
*Также см. случай из моей практики - Добро vs зло - УЗИ щитовидной желез... И если вы обратите внимание, то расположение вновь обнаруженной мной структуры(между трахеей и сонной артерией), согласно этому исследованию, соответствует рецидиву...
*Также в публикации присутствуют снимки УЗИ и микропрепаратов.
*комментарии редактора