Глава 1.06. Брюшная полость и забрюшинное пространство

Содержание:

• Показания
• Методика обследования
• Оборудование, датчики
• Подготовка
• Положение пациента
• Техника сканирования
• Норма
• Брюшная стенка, брюшная полость и забрюшинное пространство
• Аорта и полая вена
• Патология
• Брюшная стенка
• Опухоли
• Воспаление, скопление жидкости
• Подкожная эмфизема
• Грыжи
• Брюшная полость
• Асцит
• Виды асцита
• Псевдомиксома брюшины
• Отек Квинке
• Перитонит
• Туберкулез брюшины
• Спайки
• Забрюшинное пространство
• Кистозные включения
• Опухоли
• Злокачественные лимфомы
• Забрюшинный фиброз
• Аорта и полая вена
• Дифференциальный диагноз
• Дифференциальная диагностика гипоэхогенных образований рядом с аортой
• Дополнительные методы

    По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения: внешняя ссылка

Показания

    Показаниями к УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются:

    - пальпируемое образование

    - боль

    - свищи

    - асцит

    - подозрение на перфорацию (для выявления свободного воздуха)

    - грыжа

    - злокачественные лимфомы (стадирование, последующее наблюдение)

    - аневризма аорты

    - венозный застой

    - тупая травма

    - подозрение на послеоперационные осложнения

Методика обследования

Оборудование, датчики

    Сканеры для брюшной полости, конвексные или секторные датчики с частотами 3–5 МГц. Линейные датчики с частотами 5–10 МГц, лучше всего подходят для исследования брюшной стенки и поверхностных структур (*и не только, особенно в педиатрии, в том числе линейные датчики используются для поиска аппендикса при аппендиците).

Подготовка

    Никакой специальной подготовки не требуется (*при экстренном УЗИ конечно УЗИ будет проводится без подготовки, но при плановом УЗИ брюшной полости, стандартно рекомендуется не есть и не пить - натощак - для взрослых минимум за 8 часов до УЗИ, а для детей, кроме грудных - грудным детям УЗИ брюшной полости делается без подготовки и ограничений в еде и питье, минимум за 6 часов до УЗИ, при УЗИ после еды оценка некоторых органов, включая желчный пузырь, может быть затруднена.).

Положение пациента

    Как правило, пациент лежит на спине, в левом или правом наклонном или боковом положении, с высоко или низко поднятой головой, если это необходимо.

Техника сканирования

    Брюшную стенку исследуют систематически в продольном и поперечном сканировании, начиная с краниального отдела ниже ребер от срединной линии. Соответствующие левая и правая части используются для сравнения.

    Брюшную полость обычно визуализируют при осмотре органов брюшной полости. Для выявления асцита необходимо сканировать селезеночное ложе, карман Морисона и ретровезикальное пространство в малом тазу. Для определения наличия свободного воздуха необходимо сканировать область между поверхностью правой доли печени и брюшной стенкой, при этом больной находится в слегка наклонном положении влево (область перед правой долей печени должна быть наивысшей точкой полости).

    В забрюшинном пространстве крупные сосуды и почки (см. Глава 1.13. Почки и мочеточники, Ко... ) являются анатомическими ориентирами для ориентации. Крупные сосуды всегда должны визуализироваться в продольном и поперечном сканировании от диафрагмы до бифуркации. Чтобы преодолеть проблему метеоризма, рекомендуется обследование с боков (коронарное сканирование) или в вертикальном положении пациента (*что не всегда помогает).

    Другой метод заключается в вытеснении газа из кишечных петель путем постепенной компрессии датчиком в сканируемой области (*что также не всегда помогает и не всегда возможно, но порой доставляет пациенту выраженное неудовольствие).

Норма

Брюшная стенка, брюшная полость и забрюшинное пространство

    Кожа, подкожная клетчатка, мышцы и париетальная брюшина образуют переднебоковую брюшную стенку. По обеим сторонам от белой линии живота прямые мышцы живота визуализируются в виде гипоэхогенных структур с поперечными гиперэхогенными линиями. Фасциальное влагалище не видно. Три тонкие мышцы (наружная, внутренняя косые и поперечная мышцы живота), образующие боковую стенку, легко дифференцируются у более молодых и мускулистых особей. У лиц с ожирением изображение состоит из неоднородной, нечетко структурированной, гипоэхогенной стенки. Внебрюшинная фасция образует более толстую структуру позади белой линии живота краниальнее пупка. Она выглядит треугольной при продольном сканировании и ромбовидной при поперечном сканировании. Её не следует ошибочно истолковывать как образование.

    На задней стенке отмечаются гиперэхогенные сигналы вентральной поверхности позвонков, которые поглощают всю ультразвуковую энергию и создают акустическую тень. Межпозвонковые диски также вызывают гиперэхогенные пограничные сигналы, но не поглощают всю энергию, поэтому позади них видны эхосигналы. С обеих сторон видны гипоэхогенные мышцы (поясничная и квадратная мышцы поясницы). В зависимости от возраста и состояния их диаметр и форма различаются от человека к человеку.

    Диафрагма образует «крышу» живота и выглядит как тонкий слой или гипоэхогенная структура, но только в тех частях, которые не граничат с воздухосодержащими легкими, например, дорсальнее печени или перед аортой. На других срезах линия гиперэхогенных пограничных сигналов отмечает границу между диафрагмой и легкими и скрывает тонкую гипоэхогенную диафрагму.

    Забрюшинное пространство отделено от брюшной полости париетальной брюшиной, но УЗИ обычно не позволяет визуализировать эту тонкую серозную выстилку. Тонкие эхо-линии между внутрибрюшными органами и органами и структурами забрюшинного пространства в основном являются пограничными эхосигналами. Забрюшинную или внутрибрюшную локализацию образования или жидкости можно оценить по близости их отношения к забрюшинным органам, особенно к почкам и аорте.

    Брюшная полость разделена связками на разные, но сообщающиеся между собой пространства и карманы, важные для диагностики и терапии. Брыжейка и забрюшинная соединительная ткань выглядят гиперэхогенными и грубыми, особенно у пациентов с ожирением. Сосуды среднего размера в связках видны, если визуализация не затруднена метеоризмом.

Аорта и полая вена

    Брюшная аорта легко визуализируется как почти неэхогенная структура с гиперэхогенными стенками, идущими впереди позвоночного столба (расстояние < 6 мм) от отверстия аорты до бифуркации. Внутренний диаметр варьирует в зависимости от возраста пациента, от 11 мм до 19 мм в верхней части и от 10 мм до 15 мм в нижней части. Чревный ствол и его ветви, верхнюю и нижнюю брыжеечную артерию и почечную артерию можно визуализировать и при УЗИ, если метеоризм не препятствует исследованию (*кроме метеоризма исследованию может препятствовать ожирение).

    Спектральная допплерография показывает относительно высокий диастолический поток над почечными артериями (профиль низкого сопротивления) и низкий диастолический поток (высокое сопротивление) в нижней части. Пиковая скорость (Vmax) находится в диапазоне 70–180 см/с, а средняя скорость (Vmean) — в диапазоне 40–70 см/с.

    Нижняя полая вена идёт по правой стороне, слегка изогнута в сагиттальной плоскости, отступая в верхнем отделе от аорты на большее расстояние. Её поперечное сечение овальное с заметно меньшим сагиттальным диаметром, особенно в нижней части. Калибр варьируется в зависимости от фактического давления в грудной клетке. Эхогенность стенок ниже. Спереди, сзади и с обеих сторон от сосудов располагаются большие группы лимфатических узлов с длинными осями до 20 мм (*вот это весьма спорное утверждение, в плане того, что в норме там могут визуализироться лимфатические узлы таких размеров. На мой взгляд, в норме лимфатические узлы должны быть до 1 см у взрослых и до 5 мм у детей; по количеству их должно быть до 3-5 шт, а не большие группы).

Патология

Брюшная стенка

Опухоли

    Первичные опухоли брюшной стенки встречаются редко. Доброкачественные липомы и фибролипомы более или менее эхогенны, с четкими краями. Они плохо контрастируют с окружающей жировой тканью. Десмоидные опухоли связаны с недавней беременностью. УЗИ демонстрирует гипоэхогенные очаги, большинство из них с четкими краями. Размытые границы указывают на инфильтрацию в окружающие ткани. Метастазы обычно гипоэхогенны или гетерогенны с неровными и нечеткими краями.

    Гранулемы инородного тела характеризуются гиперэхогенностью в центре и, чаще, кольцевидную структуру вокруг с гипо- или средней эхогенностью. Цветная допплерография показывает гиперваскулярную зону вокруг небольшого образования.

Воспаление, скопление жидкости

    Воспаление передней брюшной стенки может возникнуть как осложнение операции или травмы. Воспаленная область кажется более эхогенной, с более размытой структурой, чем в норме.

    Абсцессы связаны с травмой, лапаротомией или, реже, кишечно-кожным свищом. Абсцессы имеют овальную или неправильную форму, в зависимости от структуры стенки. Гипо- или даже анэхогенной структуры. Гиперэхогенные включения указывают на наличие в абсцессе газа.

    Границы часто нечеткие. Цветная допплерография не показывает никаких сигналов в образовании, но показывает гиперваскулярную зону вокруг него.

    Серомы также связаны с лапаротомией. Они гипо или анэхогенны, с четким контуром. Трудно отличить послеоперационную серому от послеоперационного абсцесса, если последний не проявляет типичных симптомов. Если клиническое обследование также неоднозначно, пункция под контролем УЗИ может определить характер образования.

    Эхо-картина гематом зависит от их стадии: кровоизлияние в ткань первоначально даёт гиперэхогенную, «облачную» картину с неровными размытыми краями. В дальнейшем кровь образует отграниченный гипоэхогенный очаг. В дальнейшем, это очаг становится все более эхогенным, что указывает на организацию гематомы.

Подкожная эмфизема

    Подкожная эмфизема брюшной стенки может быть следствием сквозной травмы (*проникающего ранения).

    УЗИ демонстрирует линию гиперэхогенных сигналов внутри передней брюшной стенки (но не за ней, что является признаком метеоризма). Акустическая тень покрывает более глубокие слои брюшной стенки и полости.

Грыжи

    Грыжи возникают в типично слабых участках белой линии живота, преимущественно над пупком (эпигастральная грыжа), непосредственно у пупка (пупочная грыжа), на полулунной линии (спигелева грыжа), в паховом канале (паховые грыжи) и в бедренном кольце (бедренная грыжа). Послеоперационные грыжи являются поздними осложнениями операционных ран. Точка боли или пальпация направляет ультразвуковое исследование.

    Ультразвуковые признаки грыжи вариабельны в зависимости от содержимого грыжевого мешка. Эхокартина висцеральной брюшины (жировая ткань) насыщена эхом, и можно идентифицировать кишечные петли. Отсутствие движения, отекшая, гипоэхогенная стенка кишечника и жидкость (но не асцит) в мешке свидетельствуют об ущемленной грыже. Ультразвуковые признаки кишечной непроходимости (см. Глава 1.11. Желудочно-кишечный трак... ) также указывают на странгуляцию. Грыжевые ворота могут визуализироваться при УЗИ как щель в белой линии живота (эпигастральная грыжа) или на границе живота.

Брюшная полость

Асцит

    Наличие асцита является распространенным симптомом при многих типах расстройств.

    Небольшие объемы асцита следует искать в типичных локализациях, пространствах Морисона и Дугласа. Количество жидкости более 10 мл можно выявить с помощью УЗИ (* на самом деле даже меньшее количество, особенно при осмотре высокочастотным линейным датчиком, но тут есть одно маленькое но, а именно то, что выявленное на УЗИ количество свободной жидкости в брюшной полости обычно значительно меньше фактического, т.е. УЗИ видит не всю свободную жидкость в брюшной полости...).

    Жидкость ан / гипоэхогенна, что не исключает наличия экссудата. Мелкие рассеянные гиперэхогенные точечные включения в жидкости позволяют предположить наличие геморрагического (злокачественного) асцита или экссудата. На более поздних стадиях для них часто характерны нитевидные эхосигналы. Гнойный асцит менее эхогенен. Диагноз типа и причины асцита часто бывает более надежным, если обнаруживаются дополнительные признаки (*но всегда нужно помнить, что заключение УЗИ не является патоморфологическим!).

Виды асцита

    Толщина стенки желчного пузыря является надежным признаком, позволяющим отличить доброкачественный асцит, вызванный портальной гипертензией или гипальбуминемией (утолщение стенки), от злокачественного асцита (нормальная стенка)(*тоже весьма сомнительное утверждение). Флотирующие петли тонкой кишки характерны для обширного асцита (транссудаты и некоторые экссудаты). Кишечные петли часто спавшиеся при воспалительном заболевании или злокачественной инфильтрации брыжейки. В случаях локального перитонита или (послеоперационных) спаек жидкость может быть более локализованной и не перемещаться при изменении положения пациента.

    Всякий раз, когда наблюдается асцит, необходимо тщательно обследовать все части и все органы брюшной полости, чтобы найти основное заболевание.

Псевдомиксома брюшины

    Этот термин описывает особый тип студенистого асцита, часто вызванного раком яичников. УЗИ демонстрирует обширный асцит с перегородками.

Отек Квинке

    Это расстройство вызвано отсутствием ингибитора С1-эстеразы. Он может поражать брюшную полость, вызывая асцит и отек стенок желудка и кишечника. Анэхогенный асцит и гипоэхогенная отечность стенок исчезают в течение часов или 2–3 дней.

Перитонит

    Перитонит может быть вызван инфекционным заболеванием органов брюшной полости (например, аппендицитом, дивертикулитом) или перфорацией кишечника. Первоначально перитонит остается локализованным. УЗИ может визуализировать гипоэхогенное скопление жидкости, окруженное сросшимися петлями кишечника, часто с утолщенной гипоэхогенной стенкой. Гиперэхогенные сигналы газа в жидкости очень симптоматичны для перфорации кишечника. Также могут быть видны ультразвуковые признаки непроходимости кишечника (см. Глава 1.11. Желудочно-кишечный трак... ). Если перитонит остается локализованным (*осумкованным, отграниченным, местным), на УЗИ визуализируется абсцесс или сложное воспалительное образование. При развитии разлитого перитонита выявляют асцит и неподвижные петли кишечника (паралитическая непроходимость кишечника).

    Особым видом асцита является вторичное инфицирование исходно стерильного асцита, вызванное портальной гипертензией.

Туберкулез брюшины

    Туберкулез брюшины является частым внелегочным проявлением, которое наблюдается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Обычно асцит возникает вторично по отношению к поражению тонкой кишки.

    Течение обычно хроническое, различают два типа: «влажный» и «сухой».

    Данные УЗИ не являются специфическими.

    Асцит, анэхогенный или с нитевидными эхо-включениями, является ведущим симптомом «влажного» типа. При «сухой» форме выявляется неравномерное утолщение брыжейки со сложной эхогенной картиной, но при УЗИ обычно не удается визуализировать мелкие туберкулы в брюшине.

    Пораженные лимфатические узлы имеют округлую форму, гипоэхогенны, с небольшими анэхогенными включениями (казеозная дегенерация). Также могут визуализироваться небольшие локальные анэхогенные скопления жидкости. Пораженные петли кишечника слипаются, утолщенная стенка гипоэхогенна.

    Спайки кишечника, брыжейки, небольшие абсцессы и увеличенные лимфатические узлы могут образовывать крупные псевдоопухоли со сложной эхогенной картиной.

Спайки

    Распространенной проблемой являются послеоперационные спайки между кишечником и брюшной стенкой. УЗИ обычно бесполезно для прямой визуализации этих тонких спаек, но исследование движения кишечника в реальном времени может давать косвенные признаки.

    Верхняя и нижняя части живота сканируются датчиком, расположенным по средней линии и срединно-ключичной линии. Смещение кишечника исследуется во время глубоких вдоха и выдоха. В норме происходит смещение более чем на 6 см в верхние и менее чем на 4 см в нижние отделы живота. Смещение в пределах 3 см вызывает подозрение, отсутствие смещения подтверждает диагноз (*весьма сомнительная методика).

Забрюшинное пространство

    Забрюшинное скопление жидкости бывает либо геморрагическим (травма, антикоагуляция, опухоли, аневризма), либо воспалительным. Кроме того, вокруг почек могут возникать уриномы (см. Главу 13, Почки и мочеточники). Жидкость в основном ограничена исходным участком различными связками, что облегчает поиск причинного заболевания. Жидкость в переднем околопочечном пространстве может быть вызвана острым некротизирующим панкреатитом. Жидкость в медиальной части обусловлена поражением крупных сосудов (см. раздел об аорте и полых венах в этой главе). Жидкость в околопочечном пространстве возникает в основном при заболеваниях почек (см. Главу 13, Почки и мочеточники). Жидкость обнаруживается за почками при инфекциях поясничной мышцы, что связано с абсцессами или кровотечением. Последнее может возникнуть спонтанно, если пациент находится на антикоагулянтной терапии. Абсцессы являются вторичными по отношению к воспалительным заболеваниям позвоночника (например, спондилодисцит, туберкулезный спондилоартрит) или брюшной полости (аппендицит, свищи, послеоперационные осложнения).

    Сама поясничная мышца может быть утолщена, с частично анэхогенным, нерегулярным рисунком, который лучше всего визуализируется при сравнении с поясничной мышцей на другой стороне.

    Забрюшинные жидкостные скопления большей частью гипоэхогенны, что соответствует их характеристикам (кровь, воспалительный экссудат).

Кистозные включения

    Анэхогенные кисты брыжейки с четким контуром встречаются очень редко. В эндемичных районах паразитарные заболевания (инфекции Echinococcus granulosus, эхинококковая болезнь) должны приниматься во внимание, если в брюшной полости обнаруживаются кистозные или комплексные частично кистозные образования. Серомы, билиомы или лимфоцеле анэхогенны и с ровным контуром, как и серозные кисты. Они диагностируются с учетом клинической картины.

Опухоли

    Первичные опухоли брюшины и забрюшинного пространства встречаются редко. Доброкачественные лимфангиомы имеют сложную картину с анэхогенными участками.

    Злокачественные мезотелиомы вызывают утолщение париетальной и висцеральной брюшины, которая визуализируется как относительно гиперэхогенная выстилка кишечника, органов и внутренней поверхности передней брюшной стенки, с присутствием асцита.

    Липосаркомы гиперэхогенны и плохо контрастируют с жировой тканью. Другие злокачественные опухоли, такие как лейомиосаркома, имеют более сложную, неоднородную структуру.

    Злокачественные опухоли часто становятся большими, так как могут долгое время не вызывать симптомов. Их размер, неоднородный рисунок, неправильная форма и размытый контур свидетельствуют о злокачественности, тогда как более мелкие, более однородные опухоли с четкими ровными границами могут быть доброкачественными. Как правило, надежная дифференциация невозможна.

    Метастазы чаще локализуются в брыжейке и забрюшинных лимфатических узлах. Обычно они гипоэхогенны и сопровождаются асцитом. Диффузная инфильтрация брыжейки вызывает спадение кишки. Карциноматозные лимфатические узлы увеличены, умеренно гипоэхогенны и часто имеют неровный и нечеткий контур. Цветной допплер позволяет визуализировать нерегулярную «периферическую» васкуляризацию.

Злокачественные лимфомы

    Прогрессирующие злокачественные лимфомы обычно поражают забрюшинные и парааортальные лимфатические узлы. Нередко они также поражают мезентериальные лимфатические узлы.

    Лимфатические узлы увеличены, более округлые, гипоэхогенны, признак ворот отсутствует, узлы конгломерированы или реже изолированы, окружают крупные сосуды. Компрессионную пробу этих сосудов, особенно полой вены, следует проводить только при дистальном расширении сосуда.

    Лимфатические узлы гиперваскулярны, на что указывает цветовая или энергетическая допплерография. Васкуляризация варьирует и может быть нормальной («воротная» васкуляризация) или патологической (периферическая васкуляризация).

Забрюшинный фиброз

    Это заболевание характеризуется увеличением соединительной ткани между почечной лоханкой и мысом крестца. Этиология неизвестна, но в некоторых случаях заболевание возникает как реакция на аневризму аорты, забрюшинное хирургическое вмешательство или лекарственные препараты.

    УЗИ показывает гипоэхогенное образование вокруг крупных сосудов, иногда с нечеткими границами. Характерно сдавление одного или обоих мочеточников одновременно.

Аорта и полая вена

    Situs inversus магистральных сосудов встречается редко; однако распространены варианты чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, например, общий ствол для двух сосудов или отхождение печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии.

    Артериосклероз характеризуется неравномерным утолщением стенки и удлинением аорты, о чем свидетельствует тот факт, что аорта изогнута в виде буквы S и не может быть изображена в одной плоскости сканирования. Внутреннюю поверхность неровной стенки особенно хорошо можно изобразить с помощью режима B-флоу. Стеноз также можно визуализировать с помощью B-режима; однако точная оценка возможна только с помощью метода спектрального доплера.

    Аневризмы являются типичными, значительными осложнениями и состоят из веретенообразных очаговых расширений с поперечным диаметром более 3,5 см. B-режим показывает размер и форму аневризмы и частичный тромбоз. Последний гипоэхогенен и его можно четко отличить от остаточного просвета. Большой поперечный диаметр и асимметричный тромбоз расцениваются как факторы риска перфорации. Гипоэхогенное образование вокруг аневризмы указывает на перфорацию в забрюшинное пространство.

    Цветной допплер показывает иногда турбулентный или вращающийся поток и полезен для идентификации ответвляющихся сосудов. Особенно важно расстояние между аневризмой и почечными артериями. При супраренальных аневризмах также следует идентифицировать левую почечную вену.

    УЗИ полезен для послеоперационного осмотра протезов, для измерения их диаметра и выявления осложнений, таких как стеноз, непроходимость или воспалительные реакции.

    К особым видам аневризм относятся мешковидные, воспалительные и расслаивающие аневризмы. Мешковидные (ложные) аневризмы аорты встречаются редко и характерны для артерий среднего калибра при системных васкулитах. Термин «воспалительная аневризма» относится к сильной воспалительной реакции окружающих тканей, особенно перед аортой. Регионарные лимфатические узлы увеличены. Это связано с ретроперитонеальным фиброзом.

    Расслаивающие аневризмы вызывают лишь незначительное расширение аорты. Тщательное В-сканирование может показать флотирующие пластинки интимы. Цветной допплер более четко различает истинный и ложный просветы, направление потока в систолу и диастолу и связь между двумя просветами.

    Венозный застой легко визуализируется при В-сканировании: сечение вены становится круглым, сосуд расширен, дыхательные движения отсутствуют. Питающие сосуды, особенно печеночные вены, расширены.

    Тромб в полой вене обычно возникает в результате тромбоза питающей вены. Тромб, выступающий в просвет полой вены, гипоэхогенен и легко обнаруживается. Полая вена не расширена. Свежий тромбоз, возникший в самой полой вене, иногда может казаться почти анэхогенным, и поэтому его трудно обнаружить.

    Дифференциация простого тромбоза и опухолевого тромбоза затруднена или даже невозможна с помощью В-сканирования и цветного допплера. Тонкие сосуды опухоли часто можно визуализировать только с контрастными веществами. Осмотр органа, дренируемого веной, позволяет определить природу тромба (см. главу 13, Почки и мочеточники).

    Цветной допплер позволяет обнаружить кровоток в тромбированной вене. Это особенно полезно для последующего контроля кава-фильтров.

Дифференциальный диагноз

    Дифференциальная диагностика очаговых поражений брюшной стенки не представляет затруднений, если учитывать клинический фон. Дифференциация серомы и абсцесса после лапаротомии иногда затруднена, если отсутствуют четкие клинические или ультразвуковые признаки абсцесса. Пункция под контролем УЗИ является методом выбора для уточнения диагноза. Доброкачественные опухоли, такие как липофибромы, и злокачественные образования, в основном метастазы, обычно можно отличить на основе различий в эхо-картине, как описано в разделе «Брюшная стенка» в этой главе.

    Асцит – распространенный неоднозначный симптом многих заболеваний. Ошибочного диагноза большой (яичниковой) кисты как асцита можно избежать, поскольку гигантская киста смещает кишечник, тогда как при асците всегда наблюдаются плавающие петли тонкой кишки.

    Основная клиническая проблема в дифференциации доброкачественного и злокачественного асцита. Это можно решить, исследуя стенку желчного пузыря: утолщение стенки является надежным признаком доброкачественного асцита, особенно вызванного портальной гипертензией (*и как я уже ранее писал, это весьма сомнительное утверждение - Желчного пузыря стенки утолщение ::... ). Эхокартина жидкости не помогает, так как экссудаты или злокачественный асцит могут выглядеть как анэхогенные транссудаты. Напротив, точечные эхо-сигналы внутри жидкости не видны в транссудатах, но указывают на неоднородную жидкость, экссудаты, гнойный, геморрагический или хилезный асцит. Как правило, обследование органов брюшной полости позволяет установить причину заболевания.

    В определенных ситуациях трудно решить, вызваны ли типичные точечные включения газовыми пузырьками газа в кишечнике или вне его из-за перфорации или абсцесса. Поэтому диагноз свободного воздуха или газа в брюшной полости следует ставить только при обнаружении свободного газа кпереди от правой доли печени. Следует учитывать возможность интерпозиции газосодержащих отделов толстой кишки (синдром Хилаидити / Chilaiditi).

    Опухоли брюшной полости представляют определенные трудности для дифференциальной диагностики. Определить источник опухоли, которым может быть орган брюшной полости или, реже, соединительная ткань брюшной полости или забрюшинного пространства, непросто. Тщательный осмотр в разных плоскостях сканирования, включая направленную пальпацию, может установить связь с определенным органом или структурой. Ассоциация с четкими анатомическими структурами, такими как почки или аорта, может помочь в определении местоположения. Следует отметить, что тесная связь опухоли с брюшной стенкой не исключает забрюшинного происхождения.

    Дифференциация неопластических поражений и псевдоопухолей также затруднена.

    Типичными примерами являются псевдокисты поджелудочной железы. Они могут наблюдаться через месяцы или годы после травмы или как бессимптомный реликт перенесенного панкреатита и нередко локализуются на некотором расстоянии от поджелудочной железы. Аналогичную проблему представляют аневризмы сосудов среднего калибра. Они могут быть тромбированы и иметь вид опухоли, но не быть связанными с органом, если соединение с артерией изначально не видно.

    Воспалительные псевдоопухоли, состоящие из небольших абсцессов, свищей, петель кишечника, лимфатических узлов и воспаленной соединительной ткани, имеют сложную картину. Иногда злокачественная опухоль может вызывать воспалительную реакцию и иметь сходные ультразвуковые признаки. Крупные злокачественные опухоли имеют сложную картину с гипер-, гипоэхогенными или даже кистозными участками. Следовательно, образование с кистозным компонентом не следует ошибочно интерпретировать как (безвредную) кисту.

    Забрюшинные лимфатические узлы, пораженные злокачественными лимфомами или метастазами карцином, представляют собой особую проблему для дифференциальной диагностики, поскольку ультразвуковые признаки частично тромбированной аневризмы аорты и ретроперитонеального фиброза сходны. Подковообразная почка также имитирует образование кпереди от аорты. Отношение «образования» к нижней полой вене и его очертания должны помочь в дифференциации.

Дифференциальная диагностика гипоэхогенных образований рядом с аортой

Дополнительные методы

    Пункция под контролем УЗИ является наиболее простым и надежным методом установления окончательного диагноза в различных ситуациях, например, при солидных опухолях неясного происхождения, асците и других жидкостных скоплениях (см. Глава 1.03. Интервенционное УЗИ, Ко... ).

    *Также в публикации присутствуют эхограммы.

    *комментарии редактора