23.06.2023

Глава 1.13. Почки и мочеточники

Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru

Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, УЗИ мочеточников, УЗИ почек, дайджест, инфектология, онкология, рекомендации, руководство, урология, хирургия

Содержание:

По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения: внешняя ссылка

Почки

Показания

Показаниями к УЗИ почек являются:

- боль в почках или мочеточниках

- подозрение на образование почки (клинически крупная почка)

- нефункционирующая почка на урографии

- гематурия

- рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей

- травма

- подозрение на поликистоз

- гипертермия неясного генеза

- почечная недостаточность неясного генеза

- шистосомоз, мочеполовой туберкулез

- подозрение на врожденную аномалию

- образование в малом тазу, исключая гидронефроз.

УЗИ нельзя использовать для оценки функции почек.

Для взрослых используйте датчик 3,5 МГц (нормальные пациенты или пациенты с ожирением) или 5 МГц (худые пациенты). Если датчик имеет переменную частоту, глубокие структуры можно адекватно увидеть, понизив частоту. Конвексный датчик обычно подходит, но секторный датчик может дать лучшие межреберные изображения.

Подготовка

Поскольку мочевой пузырь обычно оценивают одновременно с почками или мочеточниками, рекомендуется полный мочевой пузырь, хотя это не обязательно для изолированного УЗИ почек.

Положение пациента

Начните с положения пациента лежа на спине.

Техника сканирования

Поместите датчик над правой верхней частью живота. Установите фокусную глубину примерно на центр почки и отрегулируйте усиление, чтобы получить наилучшее изображение почечной паренхимы.

Фокусная глубина, обеспечивающая наилучшее изображение, несколько различается в зависимости от аппарата.

Как и другие органы, почки следует сканировать в продольной и поперечной плоскостях, включая весь орган. Следует позаботиться о том, чтобы верхние и нижние полюса были видны целиком, чтобы не пропустить экзофитную массу или подковообразную почку (нижние полюса объединены).

Эхогенность коры следует сравнивать с эхогенностью печени, селезенки и почечных пирамид. Правая почка лучше всего видна, когда пациент лежит на спине, с печенью в качестве акустического окна (переднебоковой доступ). Глубокий вдох может помочь визуализировать верхний полюс, но не забывайте давать пациенту дышать! Положение лежа на левом боку может помочь визуализировать нижний полюс.

Верхний полюс левой почки обычно можно увидеть, используя селезенку в качестве акустического окна, но в этом положении нижний полюс часто скрыт газами кишечника. Всю левую почку часто легче увидеть, когда левый бок пациента приподнят, что обеспечивает более задний доступ.

Ультразвуковые артефакты полезны для характеристики любого патологического состояния; например, простые почечные кисты содержат жидкость и имеют заднее акустическое усиление.

Кальциноз эхогенный или яркий и вызывает «чистую» заднюю акустическую тень(*не всегда), как при камнях в почках. Газ или воздух будут эхогенными, но будут отбрасывать «грязную» тень.

Допплерографию цветового потока можно использовать для оценки перфузии почки.

Спектральная допплерография используется для оценки возможного стеноза почечных артерий и изменений при почечных заболеваниях, таких как острый тубулярный некроз, по форме допплеровского спектра и с помощью специальных измерений, таких как пиковая скорость и индекс сопротивления (резистентности).

Ультразвуковые контрастные вещества могут использоваться для демонстрации моделей усиления при подозрении на патологические состояния и являются безопасными. Однако для этого необходимо специальное программное обеспечение.

Какой бы метод ни использовался, сканируйте почки как в продольной, так и в поперечной плоскостях. При осмотре любого участка почечной области сравнивают две почки в разных проекциях. Изменения размера, контура и эхогенности могут указывать на аномалии.

Допплеровское исследование

Внутрипочечные сосуды относительно легко увидеть и изучить. Однако важно сканировать в правильной плоскости. Эти сосуды идут от ворот к периферии. Поскольку почка обычно наклонена, а ворота располагаются впереди латерального края, для хорошего обзора сосудов необходима наклонная латеральная плоскость. На полюсах почки сосуды проходят под невыгодным углом и могут выглядеть недостаточно хорошо, они лучше видны при изменении угла сканирования на краниокаудальную плоскость.

Если оценивается только перфузия, достаточно только цветового допплера. Если исследуются изменения реноваскулярного сопротивления, необходима импульсная допплерография с анализом спектра кровотока.

Почечные артерии трудно сканировать. Наилучший начальный подход — сканирование почки из заднебокового доступа и отслеживание артерии от ворот к аорте. У некоторых пациентов места отхождения почечных артерий, а иногда и сами артерии лучше всего видны при переднем поперечном сканировании. Часто это лучшая плоскость для худых пациентов или детей. У более крупных пациентов артерии часто располагаются слишком глубоко и перекрыты кишечником. У всех пациентов в переднем доступе сосуды располагаются почти параллельно датчику. Это невыгодно для доплеровского исследования.

Всю почечную артерию может быть трудно увидеть, с частотой технической невозможности до 40%. Добавочные артерии редко видны.

Норма

Почки имеют гладкие очертания (но см. Нормальные варианты ниже). Кора равномерная, средней эхоплотности, такой же или немного меньше, чем у печени или селезенки.

Примечательно, что они менее эхогенны, чем жирная печень.

Мозговые пирамиды представляют собой округлые треугольные структуры с более низкой эхоплотностью, чем корковое вещество, и равномерно расположены в почке. Однако они четко видны только тогда, когда лежат «концом к» ультразвуковому лучу. Это позволяет визуализировать их при продольном сканировании в середине почки, но не на полюсах.

Центральный почечный комплекс, состоящий из чашечно-лоханочной системы и окружающего парачашечно-лоханочного жира, выглядит как гиперэхогенное белое образование неправильной формы, расположенное в центре.

Капсула почки видна в виде белой линии только тогда, когда она почти параллельна датчику, то есть в середине почки при продольном сканировании.

Нормальные чашечки и лоханка могут иметь тонкую анэхогенную центральную область из-за мочи; однако они часто спадаются и не содержат видимой мочи.

Почечная лоханка представляет собой тонкостенную анэхогенную структуру различных размеров. Почечная артерия, вена и мочеточник видны как трубчатые структуры в воротах.

При использовании оборудования с низким разрешением или плохих настройках усиления почечные пирамиды могут выглядеть как расширенные чашечки или кисты.

Измерения

Нормальные почки взрослого человека имеют длину 9–12 см. Левая почка обычно длиннее правой, но разница в длине между двумя почками не должна превышать 2 см. Корковое вещество почки, измеренное от внешнего края пирамиды до поверхности почки, в норме имеет толщину 10 мм (*толщина паренхимы, минимум 10 мм для взрослых, причем как правило она измеряется не так, как описано здесь, а включая пирамиды, т.е. мозговой слой, толщину именно коркового слоя на практике редко измеряют). Нормальные измерения доступны для всех размеров почки, но обычно используются только длина почки и толщина (*паренхимы) коркового слоя. Длину почки на удивление трудно точно и последовательно измерить. Если используется косая проекция, длина почки может быть значительно занижена.

Нормальная допплерография почек

Почечные артерии идут ретроперитонеально от аорты к воротам почки. Добавочная почечная артерия обычно кровоснабжает нижний полюс примерно в 15% почек. Внутрипочечные артерии отходят от ворот и кровоснабжают всю почку. Внутрипочечные сосуды хорошо видны с помощью хорошего цветного допплера. Почечные артерии лежат глубоко при переднем доступе; они часто частично скрыты кишечником и поэтому обычно плохо видны. Спектр кровотока имеет низкое сопротивление с антеградным кровотоком на протяжении всего сердечного цикла.

Детские почки

Детские почки в целом похожи на почки взрослых, но есть некоторые отличия (см. также 2 том настоящего руководства). Кортикомедуллярная дифференцировка более выражена у новорожденных и детей до 2 лет (т.е. почечные пирамиды более выражены). Собирательная система также видна более четко, чем у нормальных взрослых. Поскольку околочашечного жира мало, центральный почечный комплекс рассматривается как «более чистое» изображение чашечек.

Нормальный размер почек у детей в разном возрасте можно проверить по различным опубликованным таблицам (см. 2 том настоящего руководства).

Нормальные варианты

Нормальные вариации формы включают селезеночный горб, также известный как «верблюжий горб» (*горбатая почка). Сдавление селезенкой может вызвать выпячивание на латеральном крае среднего полюса левой почки, которое можно спутать с образованием почки.

На УЗИ чашечки должны нормально переходить в горб, а кора должна иметь нормальную эхогенность. Если при КТ сохраняются опасения, может помочь радиоизотопное исследование или последующее ультразвуковое исследование.

Врожденные аномалии

К ним относятся парнехиматозные перегородки или колонна Бертини. Колонны Бертини (Бертиниевы колонны) обычно отделяют почечные пирамиды и являются продолжением коркового вещества почки. Они могут быть гипертрофированы, обычно в среднем полюсе, и ошибочно приняты за образование почки.

На УЗИ, как и при селезеночном горбе, сохраняется нормальная эхогенность коры. В большинстве случаев ультразвуковое исследование является диагностическим. При наличии сомнений показано КТ или радиоизотопное исследование.

Эмбриональная дольчатость

Вместо того, чтобы быть ровным, контур почки может иметь углубления между почечными пирамидами или чашечками; что нужно дифференцировать от кортикальных рубцов, которые лежат над чашечками. Эмбриональная дольчатость возникает из-за нарушения слияния бороздок, лежащих над перегородками(колоннами) Бертини у плода.

При УЗИ углубления на почечной поверхности располагаются между почечными пирамидами, тогда как рубцы обычно располагаются над пирамидами, причем углубления расположены более равномерно, чем рубцы.

Удвоенная почка

Почечные лоханки и, в некоторой степени, мочеточники могут быть удвоены. Мочеточники могут продолжаться и впадать в мочевой пузырь отдельно или соединяться проксимально в один пузырно-мочеточниковый переход(*иными словами два мочеточника могут впадать в мочевой пузырь одним мочеточником - частичное удвоение мочеточника).

На УЗИ почка длиннее нормы, но с таким же количеством чашечек. Центральный почечный синус может быть разделен на две части, и можно увидеть двое почечных ворот(*не всегда!). Фрагмент верхнего полюса может быть гидронефротическим и, если он очень гидронефротический, может быть ошибочно принят за кисту почки или надпочечника.

УЗИ неадекватно для обнаружения удвоения почек с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Подтверждение часто не имеет клинического значения, но при необходимости состояние должно быть подтверждено экскреторной урографией или КТ.

Гипопластическая (гипоплазированная) почка

Гипоплазия почки – это маленькая, но функционирующая почка.

На УЗИ почка маленькая, но нормальной формы и эхо-структуры, как уменьшенная копия нормальной почки.

Гипоплазированную почку нельзя отличить от маленькой ишемизированной почки(*нефросклероз).

Из-за хронического заболевания почек маленькие почки на терминальной стадии обычно, но не всегда, имеют аномальную эхоструктуру. Гипоплазированные почки функционируют нормально. Но это невозможно оценить с помощью УЗИ, но можно с помощью внутривенной урографии или радиоизотопного исследования.

Дисплазия почки

Это маленькая нефункционирующая почка (*В МКБ существует диагноз - N27 Маленькая почка неясного генеза, хотя периодически вы можете столкнуться с тем, что от вас, как врачей УЗИ, будут требовать дифференцировать по УЗИ гипоплазию/ дисплазию со сморщиванием/ нефросклерозом, т.к. не все врачи понимают возможности УЗИ!).

На УЗИ почка маленькая и содержит множественные кисты(*поэтому также используется термин - кистозная дисплазия). Отсутствие функции у диспластических почек нельзя оценить с помощью УЗИ, но можно определить с помощью внутривенной урографии или радиоизотопного исследования.

Эктопия (дистопия) почек

При почечной эктопии почка находится в неправильном положении. УЗИ часто является диагностическим, но может потребоваться подтверждение с помощью экскреторной урографии.

Нефроптоз

В этом состоянии почка располагается ниже нормы в брюшной полости и может быть мальротирована. Состояние обычно не имеет клинического значения. На УЗИ видно низкое положение почки. Если она мальротирована, почка выглядит явно аномальной, хотя сначала может быть неясно, почему. Цветная допплерография может подтвердить наличие ворот спереди (*на самом деле, при нефроптозе почки часто при УЗИ в положении лежа на спине расположены нормально, по этой причине данный диагноз часто пропускается на УЗИ, если не проводится дополнительная оценка положения почек в положении пациента стоя!).

Подковообразная почка

Это состояние включает слияние нижних полюсов двух почек (редко верхних полюсов). Соединение или перешеек может быть фиброзным или толстым и содержать функционирующую почечную ткань.

На УЗИ почки эктопированы в том смысле, что они лежат ниже, чем в норме(*не всегда, порой они расположены нормально, что также иногда приводит к пропуску данного диагноза, т.к. УЗИ почек не всегда включает в себя оценку надпозвоночного забрюшинного пространства.). Их восхождение ограничено нижней брыжеечной артерией, пересекающей перешеек. Нижние полюса медиальнее, чем обычно. Почечные лоханки повернуты больше кпереди, чем в норме, и могут быть расширены. Мочеточники проходят впереди над перешейком. Фиброзный перешеек может быть трудно или невозможно увидеть на УЗИ. Толстый перешеек виден как образование по средней линии и может быть ошибочно принят за опухоль забрюшинного пространства.

Подковообразные почки более склонны к травмам, обструкции лоханочно-мочеточникового перехода, почечным камням и опухолям Вильмса у детей.

Тазовая дистопия почки

Нарушение подъема почки (*в процессе эмбриогенеза) может привести к тазовой дистопии почки. В редких случаях обе почки не поднимаются вверх и сливаются в галетообразную почку.

На УЗИ тазовая почка обычно кажется нормальной, за исключением ее положения.

Почка мальротирована, ворота лежат кпереди. Тазовую почку следует тщательно обследовать, если она является единственной.

Перекрёстная почечная эктопия

В этом состоянии одна почка пересекает среднюю линию и сливается с другой. Два мочеточника начинаются на одной стороне.

На УЗИ почка кажется длинной, и между двумя сросшимися почками может быть перетяжка. На другой стороне почки нет.

Эктопия в грудную клетку

Почка расположена более краниально(*в грудной клетке), чем в норме, и на рентгенограмме грудной клетки ее можно увидеть как ретрокардиальное образование. На УЗИ почки в нормальном положении нет, и в грудной клетке почка может быть не видна.

Другие варианты

Компенсаторная (*викарная) гипертрофия

Единственная функционирующая почка будет(*может) гипертрофироваться, чтобы компенсировать отсутствие(*снижение функции) второй почки. Этот эффект наиболее заметен у детей и молодых людей. На УЗИ почка большая, но в остальном обычно выглядит нормально. В пораженных почках нормальная паренхима может гипертрофироваться, образуя псевдоопухоли.

Липоматоз почечного синуса

Жир в почечном синусе может разрастаться, образуя более крупный центральный эхо-комплекс, что может быть связано со сморщиванием коры.

Патология

Кисты почек

Простая киста почки

Более 70% почечных кист являются следствием доброкачественной кистозной болезни. Эти кисты встречаются примерно у половины людей старше 50 лет и могут быть двусторонними. Они редко вызывают проблемы.

Они обычно корковые, но могут быть медуллярными или в синусными. Синусные кисты можно спутать с гидронефрозом; однако в последнем случае следует убедиться, что расширенные чашечки сообщаются с расширенными почечными лоханками(*что не всегда возможно на УЗИ).

На УЗИ простые кисты почек ан- или гипоэхогенны, с задним акустическим усилением, ровной стенкой с четким контуром.

Классификация сложных кист

Классификация Bosniak: это наиболее часто используемый набор критериев для оценки доброкачественного или злокачественного потенциала почечной кисты. Хотя первоначально она был описана для результатов КТ, она была широко экстраполирована на другие методы визуализации, такие как УЗИ. В пересмотренную классификацию добавлена категория 2F (F для последующего наблюдения).

- Категория 1: доброкачественные простые кисты, тонкостенные, без перегородок, кальцификации, солидных компонентов или внутренних эхо-сигналов. Они не нуждаются в сопровождении.

- Категория 2: доброкачественные кисты, могут иметь несколько тонких перегородок, мелкую кальцификацию или короткую область минимально утолщенной кальцификации. Они не нуждаются в сопровождении.

- Категория 2F: кисты, явно не относящиеся ни к категории 2, ни к категории 3. Они требуют последующего наблюдения.

- Категория 3: кистозные образования с утолщенными стенками, перегородками или кальцификацией. До половины из них злокачественные; остальные представляют собой геморрагические кисты, инфицированные кисты или многокамерные кистозные нефромы. Нефрэктомия должна быть серьезно рассмотрена.

- Категория 4: злокачественные кистозные образования, которые на КТ с контрастом имеют компоненты с усилением, отдельные от стенки или перегородок. Они требуют нефрэктомии.

Если киста содержит тонкие перегородки (менее 1 мм) или мелкую кальцификацию, ее можно считать доброкачественной(*считать то можно что угодно чем угодно, но это никоим образом не заменяет патоморфологическое исследование).

Неравномерно утолщенные перегородки, кальцификация, пристеночные узелки, толстые стенки или многоочаговый вид указывают на кистозное или некротическое новообразование. Однако эти изменения и взвесь в кисте могут встречаться в геморрагических или инфицированных кистах. Аспирация рекомендуется, если есть вероятность инфекции.

Аутосомно-доминантный поликистоз почек

Это наследственное заболевание является двусторонним, хотя на ранних стадиях заболевания при ультразвуковом исследовании может обнаруживаться поражение только одной почки. Имеются двусторонние кисты почек в корковом и мозговом веществе. Кисты печени обычно ассоциированы, но кисты поджелудочной железы встречаются редко.

На УЗИ почки могут казаться массивными из-за большого количества кист. Большинство кист простые; однако происходят кальцификация и кровоизлияние в кисты, а также инфекция. Геморрагические кисты имеют эхогенное содержимое. Существует также повышенный риск образования камней в почках.

У лиц из группы риска следующие критерии соответствуют аутосомно-доминантному поликистозу почек:

- < 30 лет: две или более почечных кисты

- 30–59 лет: две и более кисты на каждой почке

- >= 60 лет: четыре и более кисты на каждой почке.

Поскольку множественные простые кисты возникают с возрастом, диагностика может быть затруднена.

Приобретенная кистозная болезнь почек

Множественные кисты формируются в почках на терминальной стадии у пациентов, находящихся на почечном диализе. Существует риск злокачественного изменения этих кист, хотя риск не так велик, как предполагалось в ранних исследованиях.

На УЗИ почки мелкие, эхогенные, с множественными простыми кистами. Также могут присутствовать кальцификация или гидронефроз, в зависимости от этиологии почечной недостаточности.

Инфекции

Почечные осложнения ВИЧ и СПИДа обсуждаются отдельно ниже; однако все перечисленные инфекции могут возникать у ВИЧ-инфицированных пациентов. Если кальцификация является признаком конкретной инфекции, может быть полезной экскреторная урография. Если предполагается наличие газа или воздуха, обычного рентгеновского снимка будет достаточно.

Пиелонефрит

Пиелонефрит – это инфекция, поражающая паренхиму почек. На УЗИ почка чаще всего выглядит нормально при остром пиелонефрите (*Nota bene!). Могут наблюдаться увеличение почек и фокальные гипоэхогенные или гиперэхогенные участки, что называется «очаговым пиелонефритом» или «очаговой нефронией». Может произойти потеря нормального интерфейса центрального почечного синуса с почечной паренхимой, а также потеря кортикомедуллярной дифференцировки.

Очаговый пиелонефрит может быть ошибочно принят за опухоль. Он проходит после лечения, часто оставляя рубец.

Эмфизематозный пиелонефрит

Эмфизематозный пиелонефрит — редкое, опасное для жизни состояние, чаще встречающееся у больных сахарным диабетом. Это инфекция газообразующими микроорганизмами, приводящая к газообразованию в собирательных системах (эмфизематозный пиелит), паренхиме почек и иногда паранефральном пространстве.

На УЗИ газ дает «грязную» акустическую тень(*ревербарцию), в отличие от «чистой» тени от камней в почках.

Пионефроз

Пионефроз состоит из гноя в закупоренной собирательной системе. На УЗИ обычно выявляют расширенную собирательную систему, содержащую эхогенный материал или взвесь. Может быть ассоциированное паранефральное скопление.

Почечные и паранефральные абсцессы

Абсцесс почки состоит из скопления гноя, залегающего в паренхиме почки. Паранефральный абсцесс располагается в забрюшинном пространстве, прилежащем к почке.

На УЗИ абсцесс почки обычно представляет собой округлое сложное образование, но редко бывает гипоэхогенным. «Грязная» задняя акустическая тень, вторичная по отношению к газу внутри образования, является необычным, но полезным признаком. Паранефральные абсцессы похожи на почечные абсцессы, но прилегают к почке. Часто сопутствует обструкция или пионефроз.

Абсцесс почки можно спутать с опухолью. Центр абсцесса аваскулярный при допплерографии. Гной может двигаться или закручиваться.

Ксантогранулематозный пиелонефрит

Это редкий хронический воспалительный процесс, обычно связанный с обструкцией конкрементом. У женщин он встречается чаще, чем у мужчин, и редко бывает очаговым.

УЗИ показывает большую почку с эхогенным кальцинозом и гипоэхогенными участками без заднего акустического усиления. Может быть распространение в перинефральные ткани, и это состояние часто принимают за опухоль.

Гидатидная болезнь (эхинококковые кисты)

Эхинококковая болезнь (эхинококкоз) в почках приводит к образованию кист. На УЗИ классически выявляют материнскую кисту с дочерними кистами меньшего размера.

Стенки кисты могут быть полностью или частично кальцинированы и содержать взвесь (эхинококковый песок). Заболевание имеет склонность к верхнему или нижнему полюсам.

Грибковые инфекции

Кандидоз является наиболее частым вариантом; грибковые инфекции возникают у пациентов с ослабленным иммунитетом. В собирательной системе могут образовываться грибковые шарики.

На УЗИ визуализируются эхогенные образования без задней акустической тени, которые могут быть подвижными. Диссеминированные инфекции могут вызывать множественные абсцессы как в почках, так и в других органах. Любая оппортунистическая инфекция, но в особенности грибковая, может вызывать утолщение эпителиального слоя.

Туберкулез

Поскольку туберкулёз и бруцеллёз имеют сходные визуализационные характеристики, последний отдельно не обсуждается. Эти состояния сначала поражают почки, а затем могут распространиться и на мочевой пузырь.

Инстилляция вакцины бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) в мочевой пузырь для лечения рака мочевого пузыря может иногда вызывать почечную инфекцию, идентичную той, что вызывается туберкулезом.

На УЗИ в начале заболевания видны гипоэхогенные очаги в коре головного мозга, которые впоследствии могут формировать кальцинированные гранулемы, эхогенные с задней акустической тенью. Инфундибулярные(*лоханочные) и тазовые стенозы вызывают дилатацию чашечек проксимально. На более позднем этапе заболевания может произойти прогрессирование до аутонефрэктомии или «сморщивания» почки, когда почка становится плотно кальцифицированной. Этот эхогенный вид можно спутать с кишечный газом. Рентген брюшной полости предотвратит эту путаницу.

Почечные проявления ВИЧ/СПИДа

ВИЧ-ассоциированная нефропатия — это термин, используемый для описания прогрессирующей почечной недостаточности, возникающей при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Большинство пациентов со СПИД-нефропатией имеют нормальные почки по данным УЗИ. Однако они могут иметь увеличенные эхогенные почки (более эхогенные, чем соседние печень или селезенка) с двусторонним утолщением чашечно-лоханочной системы.

Может наблюдаться потеря кортикомедуллярной дифференцировки и уменьшение жировой ткани почечных синусов.

- Новообразования, связанные с ВИЧ

Заболеваемость всеми лимфомами увеличивается; лимфома Беркитта и крупноклеточные лимфомы считаются СПИД-индикаторными заболеваниями.

При УЗИ почка может содержать гипоэхогенные образования или реже быть диффузно инфильтрирована и увеличена. Забрюшинная лимфаденопатия может смещать почку или мочеточник, редко вызывая гидронефроз.

- Оппортунистические инфекции

Может произойти заражение Pneumocystis jiroveci или Mycobacterium avium-intracellulare, которые также считаются СПИД-индикаторными заболеваниями. Увеличивается также заболеваемость пиелонефритом и туберкулезом мочеполовой системы.

P. jiroveci и M. avium-intracellulare могут вызывать крошечные фокальные эхогенные уплотнения без задней акустической тени в коре почек. (Проявления пиелонефрита и туберкулеза уже обсуждались выше.)

Грибковые шарики могут возникать в собирательной системе пациентов с ослабленным иммунитетом.

Почечные рубцы

Рубцы почек могут быть вызваны предшествующим (*пузырно-мочеточниковым) рефлюксом, инфекцией, операцией или травмой. На УЗИ рубцы выглядят как углубления на поверхности почки. Характерно, что они лежат над почечными пирамидами, тогда как эмбриональная дольчатость образует углубления между пирамидами. Может быть треугольный или неправильный белый дефект. Широкие рубцы появляются как участки фокальной кортикальной потери. «Глобальное рубцевание» — это рубцевание, которое настолько обширно, что почка кажется маленькой с истончением коры и отсутствием очаговых рубцов.

Наличие нескольких рубцов может дать ложный вид образования из-за компенсаторной гипертрофии, которую можно принять за опухоль.

Опухоли почек

УЗИ обладает высокой чувствительностью при выявлении опухолей почек. Однако надежно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли по УЗИ не представляется возможным.

Доброкачественные опухоли

Онкоцитомы: обычно доброкачественные, но могут метастазировать. Поскольку их нельзя надежно отличить от почечно-клеточной карциномы с помощью визуализации, при необходимости их следует удалять. На УЗИ онкоцитомы имеют однородную структуру и четкий контур.

Характерным признаком является центральный звездчатый рубец с низкой эхогенностью. Они несколько более эхогенны, чем почечная паренхима.

Ангиомиолипомы: эти опухоли содержат жир, кровеносные сосуды и элементы гладкой мускулатуры в различных пропорциях. Небольшие ангиомиолипомы всегда обнаруживаются случайно; более крупные могут проявляться болями в боку, вторичными по отношению к кровотечению. Это более вероятно, когда они более 4 см в диаметре. Если они двусторонние, следует рассматривать как диагноз туберозный склероз.

Поскольку ангиомиолипомы имеют высокое содержание жира, их эхоплотность аналогична жиру почечных синусов. К сожалению, похожий вид могут иметь мелкие почечно-клеточные опухоли. Если жир может быть продемонстрирован в опухоли с помощью других методов визуализации, это, вероятно, ангиомиолипома.

Крупные ангиомиолипомы могут содержать анэхогенные и гиперэхогенные очаги. Часто встречаются небольшие ангиомиолипомы диаметром менее 1 см. Они выглядят как маленькие, круглые, равномерно эхогенные поражения и обычно предполагаются как ангиомиолипомы (хотя в редких случаях может быть гиперэхогенная почечно-клеточная карцинома; см. ниже *также мелкие подкапсульные ангиомиолипомы бывает трудно отличить от рубцов).

Многокамерные кистозные опухоли (кистозные нефромы): эти опухоли имеют необычное распределение по возрасту и полу: они встречаются у мальчиков в возрасте до 4 лет, 90% из которых моложе 2 лет. Они также встречаются у девочек в возрасте до 5 лет и женщин в возрасте 40–60 лет.

На УЗИ эти опухоли имеют четкий контур, могут быть многоочаговыми, частично солидными, частично кистозными (*кисто-солидными). Хотя перегородки имеют правильную, а не узловатую форму, их невозможно надежно отличить от почечно-клеточного рака.

Небольшие гиперэхогенные поражения коры. Небольшие ( < 6 мм) гиперэхогенные образования без теней нередко обнаруживаются в коре почек. О них часто сообщают как о гранулемах или возможных ангиомиолипомах, но, поскольку они никогда не удаляются, их природа неясна. Однако мы знаем, что это доброкачественные образования, которые не прогрессируют и не требуют лечения или наблюдения.

Злокачественные опухоли

Почечно-клеточная карцинома является наиболее распространенной злокачественной опухолью почки у взрослых. Переходно-клеточный рак, возникающий из собирательной системы, встречается реже. Лимфомы и метастазы составляют большинство других злокачественных опухолей почек.

Почечно-клеточная карцинома: на УЗИ эти опухоли обычно солидные, частично кистозные или с гипоэхогенными участками некроза; также они могут быть преимущественно кистозными. Почти половина из них гиперэхогенны по отношению к коре почек. Если они маленькие, то могут быть эхогенными, напоминающими ангиомиолипому. Почти половина изоэхогенна; однако они часто неоднородны и обычно затрагивают кору. Небольшое количество гипоэхогенны без заднего усиления и могут выглядеть как одиночные очаги лимфомы.

Может возникать кальцификация, как точечная, так и криволинейная, проявляющаяся в виде эхогенных линий или очагов с задними тенями.

Почечно-клеточный рак является необычной опухолью, поскольку он может распространяться вместе с опухолевым тромбом или смешанным опухолевым и мягким тромбом в почечную вену. Оттуда они могут распространяться в нижнюю полую вену и правое предсердие. Степень вовлечения вен влияет на прогноз, а также определяет хирургический подход.

Следовательно, важно классифицировать венозное поражение как поражение только почечной вены, подпеченочной нижней полой вены, внутрипеченочной нижней полой вены, правого предсердия и выше. Если возможно, КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ) помогут, но УЗИ, хотя это и сложнее, обычно бывает достаточно.

Патологическая локальная лимфаденопатия приводит к неблагоприятному прогнозу и должна рассматриваться, когда лимфатические узлы больше 2 см. УЗИ не так хорошо, как КТ, для выявления лимфаденопатии, но может использоваться, если это единственное доступное средство.

Поскольку метастазы в легкие, печень и кости распространены, кандидатам на хирургическое вмешательство рекомендуется стадирование с помощью КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Если КТ недоступна, следует выполнить рентген грудной клетки и УЗИ печени.

Поскольку почечно-клеточный рак, особенно папиллярный рак, может быть двусторонним, как синхронным, так и метахронным, важно получить хорошее представление о контралатеральной почке.

Венозный опухолевый тромб эхогенен и расширяет вену. Опухолевой тромб может содержать кровеносные сосуды, что можно визуализировать с помощью цветовой допплерографии.

Лимфаденопатия состоит из гипоэхогенных образований(образования) вблизи ворот почки или аорты.

Переходно-клеточная карцинома: это инфильтративные опухоли, возникающие из эпителия собирательной системы. Когда они прогрессируют, они также могут вторгаться в почечные и нижнюю полую вены. Их часто оценивают с помощью экскреторной урографии и стадируют с помощью КТ. Переходно-клеточный рак иногда можно увидеть с помощью УЗИ, но часто он не виден. Они менее эхогенны, чем жир почечного синуса, и обычно вызывают разделение или отсечение центрального эхо-комплекса. Они могут расширяться и заполнять чашечно-лоханочную систему эхогенной мягкотканной массой. Почечная инвазия обычно гипоэхогенна по отношению к почечной паренхиме.

Почечная лимфома: почечная лимфома обычно возникает при распространенном заболевании со значительной лимфаденопатией. Иногда вовлекаются только почки. Ультразвуковая картина похожа на таковую при ВИЧ-ассоциированной лимфоме (см. раздел «Почечные проявления ВИЧ/СПИДа» в этой главе). Почка может содержать гипоэхогенные образования или, реже, быть диффузно инфильтрирована и увеличена. В редких случаях забрюшинная лимфаденопатия может сдавливать почку или мочеточник, вызывая гидронефроз.

Метастазы: они распространены на поздних стадиях заболевания и поэтому часто обнаруживаются при вскрытии. В клинической практике они встречаются реже. При УЗИ обнаруживаются множественные небольшие солидные почечные образования или, иногда, одиночные почечные образования при наличии известной первичной опухоли в другом месте. Они могут быть гипер- или гипоэхогенными по отношению к почечной паренхиме.

Камни и кальцинаты

Почечные камни/ конкременты

Застой мочи предрасполагает к образованию конкрементов. УЗИ можно использовать для выявления анатомических и врожденных факторов, таких как чашечно-лоханочные дивертикулы, обструкция лоханочно-мочеточникового соустья, поликистоз и эктопия почек. Однако большинство из них формируется без указанных факторов.

Экскреторная и КТ-урография используются для выявления конкрементов мочевыводящих путей. Ультразвуковое исследование является точным методом обнаружения камней в почках, особенно если они больше 5 мм, но плохо выявляет конкременты мочеточников из-за перекрывающего газа кишечника, за исключением случаев, когда конкременты располагаются в дистальном отделе мочеточника, где полный мочевой пузырь действует как акустическое окно (см. раздел «Мочеточники» ниже).

На УЗИ конкременты эхогенные, с чистой тенью. Если они меньше 5 мм, задней акустической тени может не быть. Особое внимание следует уделить установке фокуса на уровне или чуть ниже конкремента.

Гармоническое изображение, если оно доступно, увеличивает акустическую тень. Эхогенная кора может препятствовать визуализации конкрементов. Чистые матриксные камни не содержат кальция и выглядят как мягкотканное образование; однако большинство матричных камней содержат некоторое количество кальция. Индинавировые камни, вторичные по отношению к ретровирусной терапии, рентгенопрозрачны и могут быть не видны даже при УЗИ(*Nota bene!). При клиническом подозрении следует оценить вторичные признаки обструкции. Конкременты чашек или лоханочно-мочеточникового соустья могут быть трудно отличимы от окружающего эхогенного жира.

Нефрокальциноз

Нефрокальциноз — это кальцификация коркового и/или мозгового вещества.

Состояние может быть идиопатическим или вторичным по отношению к застою мочи, гиперпаратиреозу, ацидозу почечных канальцев, медуллярной губчатой почке, гиперкальциемии, СПИД-ассоциированным инфекциям, туберкулезу и другим причинам.

На УЗИ кальцификация часто начинается с крошечных скоплений эхогенных очагов в пирамидах. Позже кальцификация может заполнить пирамиды.

Кальциевое молочко

Кальциевое молочко представляет собой взвесь кальция, которая возникает вторично по отношению к застою мочи; оно откладывается зависимым образом в собирательной системе, т.е. более тяжелый кальций образует жидкий слой ниже мочи. Это также может наблюдаться в почечных кистах.

На УЗИ определяется высокоэхогенное наслоение с резкой передней линией. Задняя акустическая тень может присутствовать, если имеется большое количество кальциевого молочка. Взвесь перемещается, при изменении положения тела пациента.

Травма

Хотя очевидно, что важно оценить повреждение почек в случаях травмы, также важно идентифицировать контралатеральную функционирующую почку, если она имеется. Если КТ недоступна, следует использовать экскреторную урографию и УЗИ. Травма с большей вероятностью повлияет на эктопированную почку, чем на нормально расположенную.

Наиболее тяжелые травмы, т. е. отрыв почечной ножки и размозжение почки, обычно требуют хирургического вмешательства. Поскольку пациенты с подозрением на травму почки обычно имеют тяжелую травму, важно также искать повреждения в соседних органах, таких как селезенка и печень. Живот также следует осмотреть на наличие свободной крови.

При тяжелой травме с отрывом почечной ножки почка может казаться нормальной при УЗИ в оттенках серого, для визуализации отсутствия кровотока требуется ультразвуковая допплерография или экскреторная урография. Размозженная почка включает множественные разрывы, которые проявляются как гипоэхогенные участки, если они содержат мочу или кровь. Возможно также присутствие параренальной (паранефральной) жидкости. По мере свертывания крови она становится эхогенной.

Менее тяжелые травмы, включая разрывы, ушибы, сегментарные инфаркты и субкапсулярные гематомы, с меньшей вероятностью потребуют хирургического вмешательства. На УЗИ инфаркты имеют переменную эхогенность в зависимости от времени формирования и чаще бывают сегментарными.

Подкапсульные гематомы имеют низкую эхогенность в острой фазе, но их трудно обнаружить, если их эхогенность аналогична эхогенности коры.

Повреждения собирательной системы часто приводят к уриноме. Если она содержит только мочу, то будет гипоэхогенной, но если она также содержит и кровь, то будет иметь переменную эхогенность.

При подозрении на эти повреждения следует использовать экскреторную урографию.

Почечная недостаточность

Почечная недостаточность может иметь пре-, пост- и почечные причины, каждая из которых может быть острой, хронической или обострением хронической. Почечная недостаточность наиболее точно оценивается по снижению скорости клубочковой фильтрации; однако в клинической практике в качестве ориентира используется повышенный уровень креатинина в сыворотке крови. УЗИ используют преимущественно для исключения обструкции, так как эхокартина поражения паренхимы неспецифична(*или вообще может отсутствовать, т.е. на УЗИ почки могут быть нормальными, особенно при острой почечной недостаточности.).

У пациентов с обезвоживанием следует учитывать преренальную недостаточность. У пациентов, перенесших эпизод артериальной гипотензии, следует подозревать острый канальцевый некроз.

Предполагается, что гидронефроз указывает на непроходимость, которую следует устранить соответствующим методом. Маленькие почки в терминальной стадии, менее 7 см в длину, не восстанавливают сколько-нибудь значимой функции, и пациенту следует назначить диализ или трансплантацию почки. Дальнейшая диагностика не требуется. Почки нормального размера без гидронефроза могут иметь нормальную или измененную эхо-картину. Повышенная кортикальная или корково-медуллярная эхоплотность указывает на паренхиматозное заболевание, но закономерности неспецифичны. Для диагностики требуется биопсия. Иногда обнаруживают поликистоз почек.

Сосудистые причины, такие как двусторонняя эмболия почечных артерий или тромбозы почечных вен, встречаются крайне редко.

Почечная недостаточность, связанная с артериальной гипертензией, свидетельствует о стенозе почечной артерии. Повышение уровня креатинина после введения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента также свидетельствует о стенозе почечной артерии.

Острая почечная недостаточность

Все преренальные причины почечной недостаточности приводят к снижению почечной перфузии, независимо от основной причины, но наиболее распространенной является дегидратация. Стеноз почечной артерии является основной структурной причиной, которую можно выявить; это требует исследования как с помощью цветного, так и спектрального допплера. К сожалению, это технически сложно, даже в опытных руках, и часто не выполнимо. Почечные причины почечной недостаточности распространены и включают острый канальцевый некроз, заболевание сосудов, гломерулонефрит и папиллярный некроз.

Постренальными причинами почечной недостаточности являются обструкция или, реже, тромбоз почечных вен.

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность обычно обусловлена внутрипочечными причинами, такими как диабетическая нефропатия, артериальная гипертензия, поликистоз у взрослых и гломерулонефрит. Реже причиной является стеноз почечной артерии или хроническая обструкция.

Паренхиматозные заболевания

Гломерулонефрит: многие заболевания могут вызывать повреждение клубочков, приводящее к нарушению функции почек. Гломерулонефрит может быть острым или хроническим. На УЗИ острый гломерулонефрит часто проявляется плавно увеличенными эхогенными почками с ассоциированной потерей кортикомедуллярной дифференцировки. Хронический гломерулонефрит часто приводит к уменьшению эхогенности почек, иногда с пролиферацией жира почечного синуса. Однако ультразвуковая картина может быть нормальной как при остром, так и при хроническом гломерулонефрите(*Nota bene!).

Для диагностики требуется биопсия.

Тубулоинтерстициальная болезнь (нефрит)

Острый канальцевый некроз является наиболее частой причиной острой почечной недостаточности, приводящей к олигурии или анурии. Ишемия является наиболее распространенной причиной, будь то преренальная, почечная или постренальная. Чаще всего это происходит после травмы или операции по поводу острого заболевания, вызвавшего эпизод тяжелой гипотензии, но причиной могут быть определенные токсины.

На УЗИ почки кажутся плавно увеличенными и округлыми в переднезаднем направлении, а не уплощенными, как обычно. Другие признаки более вариабельны, включая паренхиматозную эхогенность и кортикомедуллярную дифференцировку, хотя пирамиды мозгового слоя часто увеличены и гипоэхогенны, особенно в случаях, связанных с токсинами. В допплеровских исследованиях отмечается снижение диастолической скорости, измеряемой как повышенный индекс сопротивления. Легкие или умеренные случаи выздоравливают; однако в тяжелых случаях наблюдается нулевой или ретроградный диастолический кровоток, что имеет плохой прогноз. Многие случаи с ретроградным кровотоком прогрессируют в некроз коры.

Стеноз почечной артерии

Стеноз почечной артерии можно заподозрить у пациентов с:

- тяжелая артериальная гипертензия, не поддающаяся лечению, особенно у пациентов молодого возраста;

- шум над почечными артериями;

- сочетанная артериальная гипертензия и почечная недостаточность;

- нарушение функции почек после приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

УЗИ в серой шкале показывает маленькую почку с нормальной эхо-картиной в тяжелых случаях. Может быть несоответствие длин двух почек. Допплеровские исследования при стенозе почечных артерий технически сложны, трудоемки и требуют высококачественного оборудования. Они могут быть точными для детей, очень худых пациентов и пациентов с почечным трансплантатом, но у других пациентов наблюдается относительно высокий уровень технической невозможности.

Ультразвуковая допплерография при стенозе почечной артерии выявляет высокую скорость артериального кровотока ( > 2 м/с). Приблизительно на 1 см дистальнее стеноза наблюдается турбулентность с остроконечным рваным спектром кровотока. Во внутрипочечных артериях наблюдается затухающая волна (tardus parvus) с округлым низким систолическим пиком. Поскольку снижение диастолического потока меньше, индекс резистентности низкий.

Затухающий кровоток в почечных артериях обнаружить легче всего, но для диагностических целей ему недостает чувствительности и специфичности. Он встречается в случаях тяжелых стенозов, но также встречается в случаях тяжелой почечной недостаточности без стеноза.

Поскольку допплеровские изменения при стенозе происходят только на протяжении 1 см артерии, важно изучить допплеровские сигналы как минимум из трех точек по ходу почечной артерии: начала, середины и дистального отдела. Однако это часто технически невозможно. Доплеровский угол (между лучом и артерией) меньше примерно 60° может привести к тому, что форма сигнала будет выглядеть затухающей.

Заболевания аортального клапана, особенно недостаточность, изменяют форму спектра кровотока почечной артерии, что затрудняет интерпретацию.

Обструкция и гидронефроз

Обструкция подразумевает сопротивление в мочевыводящих путях, и ее может быть трудно оценить с помощью УЗИ. Это может привести к поражению коры и почечной недостаточности. Гидронефроз, или пиелокаликоэктазия, состоит из расширения собирательной системы почки и его легче оценить.

Расширение мочевыделительной системы не обязательно является обструктивным, и, наоборот, острая обструкция не сразу вызывает дилатацию(расширение). Чтобы различить их, можно использовать радиоизотопную ренографию.

Гидронефроз можно разделить на три степени на основании ультразвуковой картины:

- Легкая: тупые своды, увеличенные чашечки, уплощенные видимые сосочки и разделение эха центрального синуса. Эту эхокартину можно увидеть при полном мочевом пузыре, и в этом случае она исчезает, когда мочевой пузырь опорожняется.

- Умеренная: чашечки округлые, сосочки стерты.

- Тяжелая: сильно расширенные чашечки, часто тонкая кора.

При раннем гидронефрозе важно следить за разделением эхосигнала центрального синуса, хотя определенная степень разделения может быть и в норме.

Индекс резистентности повышен в случаях острой обструкции по сравнению с таковым в другой почки. Увеличение, однако небольшое, полезно только для выявления односторонней обструкции, когда можно сравнить две стороны. Разница может быть усилена внутривенным введением фуросемида.

Струи мочеточников отсутствуют в мочевом пузыре на стороне обструкции, и цветовая допплерография может помочь показать их наличие или отсутствие.

Следует выяснить уровень и, если возможно, причину обструкции (см. раздел о мочеточниках в этой главе).

Кисты почечных синусов могут выглядеть как расширенные почечные лоханки, без сообщения с чашечками. Внепочечная лоханка может выглядеть как гидронефроз, но чашечки будут нормальными. В случае сомнений поможет экскреторная урография. Обтурированная мочевыделительная система не расширяется по трем основным причинам:

- Острая непроходимость может не вызывать дилатации в течение первых нескольких часов.

- Система разгерметизирована, т.е. имеется форникальный надрыв.

- Почечная лоханка склерозирована, например, вторично по отношению к туберкулезу, и не будет расширяться, как обычно.

Взвесь или газы в моче могут свидетельствовать об инфекции в обтурированной мочевыделительной системе. Однако это может произойти и по другим причинам. И наоборот, отсутствие взвеси или газа полностью не исключает инфекцию.

Инфундибулярная обструкция (лоханки) или стеноз вызывают гидрокаликоз (каликоэктазию), который неотличим от дивертикула чашечки. Это может быть связано с туберкулезом, конкрементом, опухолью или тромбом. Видна расширенная чашечка, часто с истончением вышележащей коры. Связанный конкремент будет эхогенным с задней акустической тенью. Изолированное расширение чашечек, особенно в верхнем полюсе, может быть следствием предшествующей рефлюксной нефропатии(*изолированное расширение верхней чашки может указывать на синдром Фрейли, вазокаликальный конфликт, ход внутрипочечных сосудов нарушает отток из чашки).

Обструкция (*стеноз) лоханочно-мочеточникового (пиелоуретерального) соустья обычно бывает врожденной и возникает из-за функциональной обструкции на этом уровне или аберрантного кровеносного сосуда, хотя она может проявляться в любом возрасте. Все причины инфундибулярной непроходимости могут быть ответственны как за эту, так и за обструкцию мочеточников.

Расширение почечной лоханки с переменным расширением чашечек. Верхний мочеточник не расширен. Диагноз можно заподозрить по УЗИ, но для подтверждения требуется внутривенная урография или КТ. Хирургия зависит от того, есть ли высокое (частичная обструкция) или нормальное давление.

Обычно это оценивают по радиоизотопной ренограмме.

Можно использовать ультразвуковую допплерографию. Диастолический кровоток (более высокий индекс сопротивления) в почке с высоким давлением в лоханочно-мочеточниковом соустье ниже, чем в другой почке. Разница усиливается после внутривенного введения фуросемида.

Непроходимость мочеточников: см. раздел «Мочеточники».

Мочеточники

Мочеточники представляют собой узкие мышечные трубки диаметром 2–8 мм в зависимости от перистальтики. Они начинаются в пиелоуретеральном соустье и проходят забрюшинно, обычно сразу латеральнее кончиков поперечных отростков позвоночника, хотя чаще медиальнее или латеральнее. В дальнейшем они пересекают подвздошные артерию и вены спереди; затем, на уровне середины малого таза, они поворачивают медиально и входят в мочевой пузырь. Мочеточники делят на забрюшинную, тазовую и интрамуральную части.

Показания

Для определения уровня обструкции мочеточников и, если возможно, для определения ее причины, УЗИ является плохим методом визуализации, так как большая часть их длины обычно скрыта лежащими выше кишечником и другими структурами. УЗИ намного уступает КТ или внутривенной урографии. Тем не менее осмотр мочеточников часто является важной частью УЗИ почек, которое часто дает достаточно информации о них, так что нет необходимости приступать к КТ или внутривенной урографии(*весьма сомнительное утверждение).

Техника обследования

Оборудование, датчики

Для взрослых используйте датчик 3,5 МГц (нормального телосложения или повышенного питания) или 5 МГц (худощавые пациенты).

Подготовка

Мочеточники обычно сканируются как часть общего сканирования мочевыводящих путей. Обычно за 1 час до сканирования выпивают 1 литр жидкости для наполнения мочевого пузыря.

Положение пациента

Начните с положения пациента лежа на спине.

Техника сканирования

Проксимальный отдел мочеточника, дистальнее лоханочно-мочеточникового соустья, обычно можно увидеть, если он расширен; он виден не полностью, если он не расширен.

Продольная плоскость, сканируемая косо с фланга, когда пациент находится в косом латеральном положении, может показать верхний отдел мочеточника с почкой в качестве акустического окна.

Иногда поперечная плоскость позволяет проследить мочеточник от почечной лоханки. Точно так же это можно проследить на компьютерной томографии.

Дистальный отдел мочеточника, проходящий позади мочевого пузыря, также виден, если он расширен, но если он не расширен, то он виден не полностью. Лучше всего иметь умеренно полный, но не переполненный мочевой пузырь.

Мочеточник можно идентифицировать в режиме реального времени по его перистальтике. Можно ошибочно принять подвздошные сосуды за мочеточники, но использование цветной допплерографии устраняет эту проблему.

Мочеточник часто виден у относительно худощавых пациентов, поскольку он пересекает переднюю часть подвздошной артерии и вены. Это может быть важно для отличия патологической дилатации от физиологической дилатации при беременности. Используется наклонная продольная, поперечная или наклонная плоскость сканирования. Беременную пациентку сканируют в косом положении под углом 45°, так что плоскость сканирования проходит позади матки. Небеременных пациентов можно сканировать в положении лежа на спине. Подвздошные сосуды легко идентифицировать, хотя может быть полезна цветовая допплерография, т.к. можно визуализировать, что мочеточник проходит косо кпереди от них. Остальная часть мочеточника не видна у большинства пациентов, если только она не сильно расширена.

Мочеточниковая непроходимость

Наиболее частой причиной визуализации мочеточника является гидронефроз (*тут уместнее использовать термин уретерогидронефроз, т.к. сам термин гидронефроз не подразумевает расширение мочеточника). В таких случаях необходимо установить уровень и, если возможно, причину обструкции. Хотя весь мочеточник может быть не визуализирован, те его части, которые видны, часто позволяют поставить диагноз.

Расширенные чашечки, расширенная почечная лоханка и нерасширенный проксимальный отдел мочеточника указывают на обструкцию лоханочно-мочеточникового соустья. Расширение проксимального, но не дистального отдела мочеточника свидетельствует об обструкции середины мочеточника, но не позволяет установить причину.

Расширение дистального отдела мочеточника может быть связано с конкрементом в пузырно-мочеточниковом соединении или опухолью мочевого пузыря, которые обычно видны на УЗИ. Отсутствие какой-либо очевидной причины в случаях плохого опорожнения мочевого пузыря предполагает обструкцию оттока из мочевого пузыря.

Беременность может вызвать физиологическое расширение до плавного сужения, когда мочеточник пересекает подвздошные сосуды, но не дальше.

В то время как окончательная причина обструкции может быть установлена при ультразвуковом сканировании, но чаще может быть установлена только вероятная причина, которую, возможно, придется подтвердить с помощью внутривенной урографии или КТ.

Опухоли

Переходно-клеточный рак является наиболее распространенной опухолью мочеточника. Хотя такие опухоли иногда выявляются с помощью УЗИ, для постановки диагноза обычно требуется КТ или ретроградная пиелография. Когда опухоли видны на УЗИ, они выглядят как мягкотканные образования в расширенном мочеточнике. Переходно-клеточный рак часто бывает множественным, и другие опухоли могут быть обнаружены в чашечно-лоханочной системе или мочевом пузыре. Опухоли мочевого пузыря часто являются причиной обструкции и должны быть обследованы.

Измерения

Мочеточниковые конкременты часто можно увидеть, когда они располагаются в лоханочно-мочеточниковом или пузырно-мочеточниковом (везикоуретеральном) соустьях, а иногда их можно увидеть при проксимальной дилатации в середине мочеточника. В целом, однако, УЗИ ненадежно для обнаружения конкрементов мочеточника, особенно в середине мочеточника. Когда конкременты видны на УЗИ, они визуализируются в виде эхоплотной изогнутой линии, представляющей ближайшую к датчику поверхность конкремента, с дистальной акустической тенью. Проксимальный к ним участок мочеточник обычно, хотя и не всегда, расширен.

Уретероцеле

Уретероцеле представляет собой тонкостенное выпячивание интрамуральной части мочеточника в просвет мочевого пузыря. У детей уретероцеле проявляется симптомами инфекции мочевыводящих путей или болями в спине из-за обструкции, а у девочек, реже, недержанием мочи.

Те, что обнаруживаются у взрослых, обычно протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно.

У 90% девочек и 50% мальчиков уретероцеле возникает при удвоении мочеточника, дренирующего верхний полюс почки. Это часто сопровождается гидронефрозом, что может вызывать боль в спине и предрасполагать к инфекции мочевыводящих путей.

Иногда большое уретероцеле заполняет мочевой пузырь и препятствует оттоку, а мочеточник, содержащий уретероцеле, открывается во влагалище, вызывая недержание мочи.

Уретероцеле выглядят на УЗИ как тонкостенные шаровидные структуры, которые выступают в просвет мочевого пузыря и увеличиваются и уменьшаются в размерах при перистальтике мочеточника. Струя мочеточника может быть визуализирована от верхушки уретероцеля, от его основания или эктопически.

Большие уретероцеле могут заполнить мочевой пузырь. Их трудно или невозможно увидеть с помощью УЗИ. Уретероцеле может быть перевернутым и располагаться частично или полностью вне мочевого пузыря, что может быть ошибочно принято за дивертикулы.

Если обнаружено уретероцеле, важно тщательно сканировать верхний отдел мочевыделительной системы на наличие удвоения.

Гидроуретер, мегауретер

Гидроуретер представляет собой аномальное расширение мочеточника, обычно из-за обструкции отока или пузырно-мочеточникового рефлюкса мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Строго говоря, термин «мегауретер» следует использовать для дилатации мочеточника, обычно выраженной, из-за замены нормальной мышечной ткани в нижнем отделе мочеточника неактивной фиброзной тканью, что приводит к частичной обструкции из-за отсутствия перистальтики. Некоторые авторы, однако, используют термин «мегауретер» для любого выраженного расширения мочеточника, независимо от причины (*что терминологически обоснованно).

Поэтому необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать путаницы. Различие, однако, неважно, и, за исключением степени дилатации, различие не может быть сделано только на основе визуализации.

На УЗИ можно увидеть верхний уровень гидроуретера при сканировании через нижний полюс почки и нижний уровень при сканировании через мочевой пузырь. Просвет расширен, часто значительно. Между этими уровнями гидроуретер обычно виден только тогда, когда он выражен и у худощавых пациентов, хотя иногда можно увидеть расширенный мочеточник, когда он пересекает подвздошные сосуды. Гидроуретер из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса выглядит так же, как и при обструкции.

Врожденный мегауретер из-за отсутствия перистальтики в нижнем отделе мочеточника имеет тенденцию к большей дилатации, чем другие (обычно до > 7 мм в диаметре, часто намного больше). Мочеточник часто становится извилистым, так что он выглядит как множественные кистозные структуры в любой одной плоскости УЗИ, а не как трубчатая структура.

Мочеточниковые струи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Струи мочи, проходящие из мочеточников в мочевой пузырь, можно увидеть на УЗИ в серой шкале, и они кажутся немного более эхогенными, чем остальная моча в мочевом пузыре. Причина такой разницы в эхоплотности до конца не выяснена, но она делает струи видимыми. Однако их гораздо легче изучать с помощью цветного допплера. Много было написано о значении различных струйных схем при обструкции и пузырно-мочеточниковом рефлюксе, но ни один из используемых методов не используется в клинической практике.

При цветном допплеровском исследовании мочеточниковые струи видны как цветные струи, проникающие в мочевой пузырь. Они направлены косо к противоположной стороне мочевого пузыря и возникают периодически, часто с интервалом в несколько минут. Они чаще возникают у хорошо гидратированных пациентов. Хотя их легче увидеть в цветном допплеровском режиме, их обычно легко увидеть на УЗИ в оттенках серого. Наличие струи исключает полную, но не неполную непроходимость. Отсутствие струи предполагает, но не доказывает обструкцию.

Уростомы

Уростомами могут быть различные типы стом или кондуитов, сформированных из петель кишечника, которые опорожняются через брюшную стенку. УЗИ можно использовать для исследования возникшей дисфункции или осложнений путем оценки расширения верхних мочевыделительных путей. В области стомы или кондуита интерпретация затруднена. Иногда можно увидеть заполненный жидкостью канал, а также абсцесс, прилегающий к каналу. В целом, однако, использование УЗИ для исследования уростом не оправдывает ожиданий.

Забрюшинные патологические состояния, поражающие мочеточники

Поскольку мочеточники проходят забрюшинно на большей части своей длины, любое забрюшинное патологическое состояние может повлиять на них, обычно вызывая обструкцию. Основными причинами являются ретроперитонеальный фиброз, ретроперитонеальные опухоли и воспалительные состояния, такие как поясничный абсцесс.

Фиброз

Ретроперитонеальный фиброз представляет собой опухолевидное разрастание фиброзной ткани в забрюшинном пространстве. Около 68% случаев являются идиопатическими, вероятно, вызванными аутоиммунной реакцией на утечку липидов из поврежденных атероматозных стенок сосудов.

Этот вывод подтверждается частой ассоциацией с атеросклерозом или аневризмой аорты и другими аутоиммунными состояниями. Ретроперитонеальный фиброз может возникать вторично по отношению к локальному воспалению, вызванному мочой, кровью, воспалительной аневризмой брюшной аорты или хирургическим вмешательством. Злокачественные новообразования, такие как лимфома или метастатическая лимфаденопатия, также могут быть причиной, как и некоторые лекарства, лучевая терапия и химиотерапия.

Ретроперитонеальный фиброз часто не выявляется при УЗИ, но последствия обычно включают обструкцию мочеточника, которую можно визуализировать. На изображениях забрюшинного пространства хорошего качества ретроперитонеальный фиброз можно увидеть в виде гладкого образования средней эхоплотности, окружающего аорту и полую вену. Часто сопровождается гидронефрозом.

На УЗИ большая часть или вся забрюшинная полость часто скрыта кишечником, а КТ является гораздо более надежным методом визуализации забрюшинного пространства. Экскреторная урография может показать медиальное отклонение мочеточников и гидронефроз.

Опухоли

Метастатическая лимфаденопатия и лимфома являются наиболее распространенными опухолями после опухолей солидных органов. Опухоли забрюшинного пространства, включая лимфатические узлы, пораженные метастатическими опухолями, могут вызывать обструкцию мочеточника путем непосредственного вовлечения или ассоциированной десмопластической реакции (узлы лимфомы не вызывают обструкции).

На УЗИ забрюшинное пространство часто скрыто кишечником, но у худощавых пациентов с небольшим количеством газа в кишечнике можно увидеть забрюшинные опухоли. Что касается забрюшинного фиброза, КТ более надежна, чем УЗИ, для визуализации забрюшинных опухолей.

Большинство забрюшинных опухолей представляют собой неспецифические образования средней эхоплотности.

Дольчатость указывает на узловые образования. Узлы лимфомы обычно гипоэхогенны и не вызывают обструкции мочеточника. Саркомы встречаются редко и обычно имеют большие размеры при поступлении. Они имеют различный внешний вид, в зависимости от их подтипа и того, насколько хорошо они дифференцированы (см. раздел «Забрюшинное пространство» в Глава 1.06. Брюшная полость и забрю... ).

Кровотечение

Ретроперитонеальное кровотечение обычно является ятрогенным в развитых странах, вторичным по отношению к ангиографии из-за пункции бедренной артерии, биопсии почки или применения антикоагулянтов. Другими причинами являются травма, разрыв аневризмы брюшной аорты и кровотечение из почечной ангиомиолипомы.

Ретроперитонеальное кровотечение обычно трудно обнаружить с помощью УЗИ, но можно определить основную причину. КТ является лучшим методом, так как контур поясничной мышцы теряется на рентгенограмме брюшной полости.

Инфекции

Помимо инфекций забрюшинных органов, поясничные абсцессы являются наиболее часто встречающимися забрюшинными инфекциями. Они могут быть вторичными по отношению к инфекции позвоночника или мочевыводящих путей, классическому туберкулезу или заболеванию желудочно-кишечного тракта, такому как дивертикулит.

На УЗИ абсцессы поясничной мышцы часто скрыты газами кишечника при использовании переднего доступа. Сильное нажатие датчиком может сместить газ, хотя это может быть болезненно при наличии абсцесса. Абсцессы поясничной мышцы можно увидеть при сканировании из заднего доступа или потому, что они распространяются в пах. Они содержат жидкость и газ, что затрудняет их обнаружение с помощью УЗИ. Газ может быть виден как область тени, но его часто ошибочно принимают за лежащий выше кишечный газ.

Поясничная мышца увеличена в размере, а линии, представляющие мышечную структуру, нарушены. Может быть видна полость абсцесса, содержащая жидкость различной эхоплотности (гной).

Опухоли малого таза

Опухоли малого таза вызывают обструкцию мочеточников. Они обсуждаются в Глава 1.06. Брюшная полость и забрю... .

Дифференциальные диагнозы

Дифференциальная диагностика патологических состояний почек и мочеточников

Эхокартина / Диагноз	Комментарии
Визуально отсутствующая почка
Эктопия почки
Терминальная стадия атрофии почки	Маленькая почка с эхогенностью, подобной эхогенности окружающего жира
Аномалия развития
Большая почка
С одной стороны:
Компенсаторная гипертрофия
Обструкция
Врожденная аномалия слияния
Опухоль
Кистозная болезнь
Воспаление	нефропатии, пиелонефрит, острый канальцевый некроз
Сосудистый тромбоз	почечных вен
С обеих сторон:
Любая односторонняя причина
Кисты (аутосомно-доминантный поликистоз почек)
Инфильтративные опухоли	лимфома
Отложение белка	Амилоид и миелома
Маленькая почка
С одной стороны:
Врожденная	дисплазия или гипоплазия
Атрофия	постобструктивная ишемия почек в терминальной стадии при хронической почечной недостаточности
С обеих сторон:
Терминальная стадия почечной недостаточности
Образование почки
Кистозное:
Доброкачественные кисты
Сложные кисты
Кистозные опухоли
Гидронефроз
Инфекционное	абсцесс, эхинококкоз
Сосудистое	аневризма, поток на цветном допплере
Солидное:
Врожденная	аномалия слияния
Псевдоопухоли	горб селезенки, гипертрофированная колонна Бертини, очаговая компенсаторная гипертрофия
Опухоли	Доброкачественные, злокачественные
Инфекционное	абсцесс, крупозная нефрония, ксантогранулематозный пиелонефрит
Сосудистое	гематома
Гиперехогенное образование почки
Кальцификация
Опухоль	почечно-клеточный рак, острый миелоидный лейкоз
Воспалительное	нефриты
Сосудистое	Инфаркт
Инфекционное	грибковый шарик
Диффузно-эхогенная почка
Воспаление	Гломерулонефрит, гломерулосклероз, ВИЧ-нефропатия, острый канальцевый некроз
Терминальная стадия почечной недостаточности
Кальцификация
Гипоэхогенное образование почки
Киста почки
Опухоль	почечно-клеточный рак, метастазы, лимфома
Инфекционное	долевая нефрония, абсцесс
Сосудистое	гематома, инфаркт
Травма	Уринома
Диффузно-гипоэхогенная почка	Правая почка может казаться гипоэхогенной при наличии эхогенной печени
Кальцификация почек
Нефролитиаз
Нефрокальциноз
Опухоль	почечно-клеточный рак
Инфекционная	туберкулез, эхинококкоз
Сосудистая	аневризма, кальцинированная гематома
Образование синуса почки или дефект наполнения
Конкремент
Киста почечного синуса
Опухоль	переходно-клеточный рак, почечно-клеточный рак, плоскоклеточный рак, доброкачественный полип
Сосудистое	Сгусток
Инфекционное	грибковый шарик
Воспалительное	отслоившиеся сосочки