Глава 1.15. Мошонка
Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, УЗИ мошонки, УЗИ паховых каналов, андрология, дайджест, инфектология, онкология, рекомендации, руководство, урология, хирургия
Содержание:
- Показания
- Опухоли яичек
- Эстратестикулярные образования
- Боль
- Сильная боль
- Тупая боль
- Гидроцеле (водянка)
- Техника обследования
- Оборудование, датчики
- Подготовка
- Положение пациента
- Техника сканирования
- Норма
- Патология
- Эпидидимоорхит
- Бактериальный эпидидимоорхит
- Туберкулезный эпидидимоорхит
- Эхокартина
- Шистосомоз (бильгарциоз)
- Эхокартина
- Поздние изменения эпидидимоорхита
- Эхокартина
- Перекрут яичка
- Подростковый и взрослый перекрут
- Эхокартина
- Неполный перекрут
- Эхокартина
- Спонтанная деторсия (*раскрут)
- Эхокартина
- Неонатальный перекрут
- Пурпура Шенлейна–Геноха
- Эхокартина
- Очаговые инфаркты яичка
- Эхокартина
- Идиопатическая орхалгия
- Эхокартина
- Злокачественные интратестикулярные опухоли и новообразования, лимфома и лейкемия
- Семинома
- Эхокартина
- Тератома
- Эхокартина
- Микрокальцификация яичек (*микролитиаз)
- Эхокартина
- Лимфома
- Эхокартина
- Лейкемия
- Эхокартина
- Доброкачественные интратестикулярные опухоли и новообразования
- Кисты яичка
- Эхокартина
- Кистозная (тубулярная) эктазия сети яичка
- Эхокартина
- Эпидермоидная киста
- Эхокартина
- Гранулема белочной оболочки
- Эхокартина
- Небольшие интратестикулярные опухоли
- Интратестикулярные гематомы
- Эхокартина
- Очаговый орхит и инфаркты
- Эхокартина
- Атрофия яичек
- Эхокартина
- Экстратестикулярные образования мошонки
- Эпидидимальные кисты (придатка) и сперматоцеле
- Эхокартина
- Дифференциальный диагноз
- Гранулемы спермы (сперматогенные гранулемы)
- Эхокартина
- Аденоматоидные опухоли
- Эхокартина
- Воспалительные и поствоспалительные образования придатка яичка
- Эхокартина
- Тубулярная эктазия придатка яичка
- Эхокартина
- Варикоцеле
- Эхокартина
- Паховая грыжа
- Эхокартина
- Лимфангиома мошонки
- Эхокартина
- Гидроцеле (водянка)
- Эхокартина
- Травма
- Эхокартина
- Отек стенки мошонки
- Эхокартина
По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения: внешняя ссылка
Показания к УЗИ мошонки сложны; является ли ультразвуковое исследование оправданным или нет, будет зависеть от имеющихся ресурсов и местного отношения. Поэтому в этой главе не приводится перечень показаний, а скорее обсуждаются потенциальные преимущества УЗИ при различных состояниях.
Существует несколько возможных показаний к ультразвуковому исследованию мошонки, варьирующихся по силе от абсолютных до очень слабых. До относительно недавнего времени вся патология мошонки лечилась только на основании симптомов и признаков. Однако появление высокочастотных датчиков позволило получить более детальное изображение мошонки. Сначала УЗИ использовалось для изучения новообразований мошонки, что позволило разделить их на интратестикулярные (и, следовательно, требующие орхидэктомии) или экстратестикулярные (не требующие орхидэктомии). Применение УЗИ быстро увеличилось, так что теперь во многих центрах сканируют почти всех пациентов с подозрением на патологию мошонки. Если бы ресурсы были неограниченны, это была бы разумная политика. Однако ресурсы здравоохранения везде ограничены, особенно в развивающихся странах, и важно не тратить их попусту. Таким образом, показания к УЗИ мошонки необходимо рационализировать и классифицировать по степени важности.
Объемные образования мошонки, которые клинически подозреваются как интратестикулярные или имеют неопределенное положение, являются абсолютным показанием к УЗИ. Более 90% пальпируемых интратестикулярных образований являются злокачественными опухолями, требующими орхидэктомии; остальные 10% являются доброкачественными и поддаются консервативному лечению. Небольшое, но значимое меньшинство образований, которые клинически кажутся интратестикулярными, обнаруживаются при ультразвуковом исследовании как экстратестикулярные. Обычно это воспалительные образования яичек. Поэтому ясно, что ультразвуковая визуализация может определять клиническое ведение значительного числа пациентов.
Эстратестикулярные образования
Большинство новообразований, подозреваемых клинически как экстратестикулярные, представляют собой кисты придатка яичка, сперматоцеле или воспалительные или поствоспалительные образования, а также доброкачественные опухоли. Злокачественные экстратестикулярные опухоли встречаются крайне редко. Первичные злокачественные эпидидимальные или паратестикулярные опухоли обычно представлены большими, неровными, пристеночными образованиями, что вызывает клинические подозрения на злокачественность, и имеют быстрый темп роста. Следовательно, они не относятся к обсуждаемой здесь категории. В экстратестикулярной мошонке могут возникать вторичные депозиты (обычно из предстательной железы или прямой кишки), лимфомы или лейкемии. Они наблюдаются только у пациентов с установленным заболеванием, так что природа образования будет подозреваться клинически.
Таким образом, можно утверждать, что за редким исключением больших пристеночных образований, быстрорастущих образований и пациентов с известным заболеванием УЗИ клинически подозреваемых экстратестикулярных образований не является необходимым. Риск такой политики был бы очень мал. Тем не менее, многие центры предпочитают сканировать всех таких пациентов, чтобы обеспечить уверенность (*Ох уж эти экономисты от медицины, конечно врачи предпочитают лишний раз убедиться с чем они имеют дело.).
Боль в мошонке можно разделить на острую сильную и хроническую тупую.
Острая сильная боль обычно связана с эпидидимоорхитом, гораздо реже с перекрутом яичка или, у мальчиков, с перекрутом привесков (гидатид) яичка или придатка яичка. Менее распространенные причины включают инфаркт яичка, кровоизлияние в опухоль и, у мальчиков, пурпуру Шенлейна-Геноха и аппендицит.
Важно отличать перекрут от других причин. Этого можно добиться с помощью ультразвукового исследования с доплером, которое с опытным оператором является более точным, чем клиническая оценка. Однако в случаях перекрута первостепенное значение имеет хирургическая деторсия яичка с минимальной задержкой. В большинстве центров организация УЗИ с использованием качественного оборудования и опытного оператора может привести к задержке операции, поэтому часто оперируют без проведения УЗИ . Эта политика приводит к нескольким ненужным операциям (что считается приемлемым, поскольку операция незначительна *Это уже вопрос организации здравоохранения - ненужные операции это тоже проблема.).
Большинство случаев эпидидимоорхита можно лечить клинически с помощью антибиотиков. УЗИ необходимо только в тяжелых случаях, когда подозревается абсцесс, и для пациентов, которые не полностью реагируют на курс антибиотиков.
На самом деле, пациенты часто не реагируют на первый курс антибиотиков, но всегда существует вероятность того, что случай мог быть неправильно диагностирован и что боль может быть вызвана опухолью.
Соблюдение этой политики приведет к относительно небольшому количеству ультразвуковых исследований мошонки. На практике, однако, границы размыты, и то, что представляет собой сильную боль, является субъективным. Поэтому обычно сканируется гораздо больше пациентов в этой группе, чем это строго необходимо (*Ох уж эти экономисты ...).
Хроническая тупая бол в яичках — более сложная проблема. У большинства этих пациентов не будет явного патологического процесса. Состояние иногда называют идиопатической орхалгией. Небольшое число будет страдать от легкого эпидидимоорхита, в то время как у очень небольшой, но важной группы будет опухоль яичка. Именно возможность существования опухоли привела к политике сканирования всех этих пациентов во многих центрах. Однако количество обнаруженных опухолей, которые не поддаются пальпации, чрезвычайно мало — настолько мало, что в большинстве центров пациентам с тупой болью не уделяется должного внимания, и им часто приходится долго ждать сканирования. Если целью сканирования этой группы является обнаружение непальпируемого рака, то такая политика нелогична. Необходимо провести тщательное клиническое обследование, а тем, у кого подозревается эпидидимоорхит, следует назначить соответствующие антибиотики. Если позволяют ресурсы, добавление УЗИ, несомненно, является наиболее безопасным вариантом. Однако, если ресурсы ограничены, пациента следует успокоить и посоветовать провести самообследование.
Он должен вернуться в клинику, если симптомы ухудшаются или отсутствует реакция на лечение антибиотиками через 10 дней или около того. Эта политика повлечет за собой лишь очень небольшой клинический риск.
Напряженное гидроцеле делает яичко непальпируемым. Некоторые опухоли сопровождаются гидроцеле, и по этой причине обычно требуется УЗИ.
На практике гидроцеле, вторичные по отношению к опухоли, небольшие и рыхлые, что позволяет пальпировать опухоль. Поэтому целесообразность сканирования этой группы пациентов сомнительна. Однако при отсутствии опубликованных данных об обратном следует провести УЗИ.
Хотя УЗИ мошонки широко используется для лечения широкого спектра патологических состояний, прагматический анализ его преимуществ показывает, что оно необходимо или настоятельно показано лишь в небольшой части случаев. Принятая политика должна определяться отдельным центром или клиницистом.
Используйте средне-высокочастотный (примерно 8 МГц) линейный датчик.
В случаях заметного увеличения мошонки, например, большого гидроцеле, для достижения достаточной глубины резкости необходим конвексный датчик.
Никакой подготовки не требуется.
Пациент лежит на спине, ноги вместе. Поместите бумажное или льняное полотенце за мошонку, чтобы выдвинуть ее вперед(*речь о так называемом валике. Однако на практике в РФ так почти никто не делает. Обычно просят пациента развести ноги, затем рукой поднять мошонку и свести ноги, далее одной рукой взять половой член, прислонить его к передней брюшной стенке и придерживать. С детьми младшего возраста, не сотрудничающих с врачом, приходится сканировать в сложных условиях, без гарантий получения полноценных данных УЗИ - фрагментарный осмотр).
И яички, и придатки яичек следует сканировать в продольной и поперечной плоскостях, проводя сканирование из стороны в сторону и сверху вниз. При необходимости можно использовать наклонные плоскости.
Довольно часто небольшие пальпируемые образования сначала не обнаруживаются. В таких случаях пальпируйте образование. Оставьте один палец на точке пальпации, сканируя с противоположной стороны яичка другой рукой. Легкое перемещение пораженного участка пальцем поможет обнаружить его, даже если образование почти изоэхогенно окружающим тканям.
Яички представляют собой пару гладких овоидных органов, лежащих в левом и правом отделах мошонки. Придатки яичек изгибаются вокруг яичек, обычно в заднемедиальном направлении, хотя распространены анатомические варианты. Яички покрыты фиброзной оболочкой, белочной оболочкой, которая также покрывает внутреннюю стенку мошонки.
Образовавшееся таким образом пространство содержит небольшой, но переменный объем жидкости, которая видна на УЗИ в виде анэхогенной полосы или полумесяца.
Ворота яичка можно увидеть как гиперэхогенную структуру разного размера и формы, которая часто представляет собой длинную треугольную структуру в продольной плоскости и более короткую в поперечной плоскости.
Паренхима яичка может иметь гомогенный вид на УЗИ.
В системах с высоким разрешением можно увидеть слегка изогнутые гипоэхогенные линии, расходящиеся от ворот, как сегменты апельсина. Они представляют собой фиброзные перегородки яичка. Отдельные канальцы ворот, сеть яичка, также могут быть видны.
Белочная оболочка видна как гиперэхогенная линия вокруг яичка и более заметна в частях, параллельных датчику.
Придаток яичка делится на три части. Головка лежит краниально от яичка, тело лежит рядом с яичком - обычно, но не всегда, позади-медиально, а хвост лежит каудальнее яичка. Позиция очень переменчива. Происходит как краниально-каудальная, так и переднезадняя инверсия.
Головка придатка яичка представляет собой дискретную гладкую пирамидальную структуру, которая при продольном сканировании выглядит треугольной, с эхоплотностью, равной или немного большей, чем у яичка. Тело придатка представляет собой более рыхлую структуру и редко рассматривается как обособленное образование, так как оно сливается с канатиком и лозовидным сплетением. Хвост придатка представляет собой рыхлую неровную структуру.
Семенной канатик также представляет собой слабо связанную структуру, которую часто трудно увидеть или отследить при УЗИ.
Ультразвуковая допплерография может идентифицировать короткие участки кровеносных сосудов в пределах яичка или придатка яичка и семенного канатика. Количество и длина видимых сосудов сильно различаются. Сосуды обычно извилистые и небольшого диаметра, поэтому видны только короткие участки. Примерно у 10% мужчин между периферией яичка и воротами проходит крупная прямая артерия и вена; они называются трансмедиастинальными артерией и веной.
С любой допплеровской системой васкуляризацию всегда можно увидеть у мужчин и мальчиков в постпубертатном периоде. Это важно для исключения перекрута. Однако у маленьких мальчиков внутритестикулярные сосуды могут быть не видны при допплеровском сканировании(*Nota bene!); результаты будут зависеть от возраста и размера мальчика, а также от используемого оборудования (см. раздел о перекруте яичка в этой главе).
Нормальные яички различаются по размеру от 3 см до 5 см в длину и от 2 см до 3 см в диаметре (*У взрослых).
Эпидидимоорхит (орхоэпидидимит) — воспаление придатка яичка и реже яичка. У молодых мужчин большинство инфекций передается половым путем; у мужчин пожилого возраста (старше 60 лет) они обычно связаны с инфекциями мочевыводящих путей и часто возникают после катетеризации мочевого пузыря. Встречаются также вирусные инфекции, чаще всего вызванные вирусом эпидемического паротита, которые вызывают первичный орхит, а не эпидидимит.
Туберкулез и шистосомоз также вызывают эпидидимоорхит, но они проявляются по-разному как клинически, так и при ультразвуковом исследовании. Поэтому они обсуждаются отдельно.
Как отмечалось ранее, вероятно, у большинства пациентов эпидидимоорхит можно диагностировать клинически и лечить соответствующими антибиотиками. УЗИ может быть выполнено в тяжелых случаях для поиска осложнений — обычно абсцесса — или для оценки случаев, которые не реагируют на антибактериальную терапию.
Во многих случаях бактериального эпидидимоорхита, особенно легких или частично вылеченных, ультразвуковая картина нормальна.
Во многих случаях наблюдается незначительное увеличение и неоднородность придатка яичка. Сначала обычно поражается хвост, затем тело, а затем головка, хотя в некоторых случаях головка может быть поражена сильнее.
При допплеровском сканировании придатки яичек могут казаться гиперемированными. Это должно оцениваться субъективно, на основе количества и диаметра видимых сосудов по сравнению с теми, которые наблюдаются с тем же оборудованием и настройками у здоровых людей. Для сравнения можно использовать бессимптомную сторону. Размер, эхо-структура и васкуляризация хвоста придатка яичка, однако, вариабельны у здоровых людей, а ультразвуковые признаки легкого эпидидимита часто сомнительны. В легких случаях яички обычно выглядят нормальными. Отсюда следует, что нормальное УЗИ не исключает диагноза эпидидимоорхита.
В более тяжелых случаях отмечается отек и неоднородность придатка яичка.
Встречаются гипоэхогенные, а иногда и гиперэхогенные очаги, нередко имеется небольшое реактивно-эхогенное гидроцеле.
Если вовлечено яичко, оно обычно крупнее, чем с другой стороны, часто с гипоэхогенными полосами, расходящимися от ворот, что представляет собой отек вокруг перегородок и увеличенные кровеносные сосуды, а не рядом с ними. Доплеровское сканирование выявляет гиперемию. Это оценивается отчасти субъективно, но есть и объективные данные. Нормальные внутритестикулярные артерии спиралевидны, поэтому в одной ультразвуковой плоскости видны только небольшие участки. Они также имеют небольшой диаметр, обычно менее 1 мм. При гиперемии сосуды становятся более прямыми и крупными.
Семенной канатик может быть вовлечен в воспалительный процесс, с утолщением и гиперемией. В меньшинстве случаев этот признак является преобладающим.
В очень редких тяжелых случаях отек семенного канатика в паховом канале (фуникулит) вызывает ишемию яичка со сниженным или отсутствующим кровотоком при допплеровском исследовании.
Такие случаи настолько редки, что их можно не принимать во внимание при интерпретации УЗИ. Большинство таких случаев ошибочно диагностируется как перекрут.
Может быть целлюлит стенки мошонки с утолщением и гиперэхогенными участками, но это легче оценить клинически.
Основными осложнениями эпидидимоорхита являются абсцедирование и очаговый орхит:
- Абсцессы обычно возникают в придатке яичка и могут иметь свищи через стенку мошонки. На УЗИ они имеют толстую стенку и жидкостное содержимое переменной эхогенности. Интратестикулярные абсцессы встречаются гораздо реже, но имеют схожий внешний вид.
- При очаговом орхите участки яичка сильно воспалены. Встречаются гипоэхогенные, а иногда и гиперэхогенные очаги. В некоторых случаях в яичке обнаруживаются очаговые изменения, которые могут быть неотличимы от опухоли. Диагноз можно предположить по наличию орхита, но следует помнить, что орхит и опухоли яичка могут сосуществовать. Действительно, есть некоторые доказательства того, что опухоли яичка могут предрасполагать к орхиту, обтурируя канальцы. Следовательно, за любым очаговым поражением яичка следует внимательно следить. Области очагового орхита становятся менее заметными при лечении и либо полностью рассасываются, либо оставляют рубец. Опухоли не рассасываются, а увеличиваются в размерах, обычно быстро. В этой ситуации также следует измерить сывороточные онкомаркеры: повышенные уровни которых будут указывать на опухоль, хотя и нормальные уровни не исключают опухоль.
Очаговый орхит иногда может прогрессировать до абсцесса яичка.
Туберкулезный эпидидимоорхит является хроническим заболеванием, часто проявляющимся образованием с небольшой болью.
- УЗИ на ранних этапах показывает припухлость придатка яичка, как при бактериальном эпидидимите, иногда также с участками кальцификации.
- Часто из-за отсутствия боли пациенты обращаются поздно, к этому времени наблюдается сильное увеличение придатка яичка с гиперэхогенными и гипоэхогенными участками. Часто встречаются кальцинаты, вызывающие тень. Придаток яичка обычно широко сращен с яичком. Яичко также может быть неоднородным. Таким образом, на УЗИ часто представляет собой единую неоднородную массу, в которой трудно отличить яичко от придатка яичка. Выраженной гиперемии обычно нет. Иногда невозможно отличить туберкулезный эпидидимоорхит от опухоли.
Schistosoma haematobium часто поражает мочевыводящие пути и придатки яичка, вызывая легкий эпидидимит. Реже вызывает орхит.
Характерным признаком на УЗИ являются множественные гиперэхогенные очаги округлой формы диаметром около 1–1,5 мм по всему придатку яичка или яичку. Это кальцинированные яйца возбудителя. Также реже встречаются небольшие гипоэхогенные участки, представляющие собой гранулемы. Их легче увидеть, когда они возникают в яичках. Если яичко поражено, оно будет увеличено.
Часто вовлекаются оба придатка яичка или яички.
Поздние изменения эпидидимоорхита
В большинстве случаев эпидидимоорхит нормализуется после лечения антибиотиками.
Иногда твердые участки остаются в придатке яичка. Их легче пальпировать, чем увидеть на УЗИ.
Эхоструктура твердых областей обычно очень похожа на окружающий придаток яичка, что затрудняет их визуализацию с помощью УЗИ. Часто необходимо пальпировать поражение при УЗИ другой рукой. С помощью этой техники можно увидеть, как твердая область, обычно в хвосте придатка яичка, движется не так, как окружающий придаток.
Очаговый орхит может оставлять гиперэхогенные или гипоэхогенные рубцы или гипоэхогенные инфаркты. Паротитный орхит обычно вызывает атрофию.
Перекрут яичка — это состояние, при котором яичко перекручивается, что приводит к закупорке семенной артерии и вены. Семенная артерия, по существу, единственная артерия, снабжающая кровью яичко, которое быстро становится ишемизированным и через 6–24 ч подвергается инфаркту. Придаток имеет тройное кровоснабжение. Первоначально он становится ишемизированным, но коллатеральное кровообращение быстро увеличиваются, что в итоге приводит к выживанию придатка (*Nota bene! Это момент важен, т.к. некоторые до сих пор считают, что если на ЦДК кровоток есть в придатке, то перекрута яичка нет, что абсолютно не верно!). Перекрут чаще всего встречается у подростков, но может возникнуть в любом возрасте. Неонатальный перекрут отличается по своему механизму.
Яичко и семенной канатик перекручиваются между двумя слоями оболочки (внутривагинальный перекрут). Это обсуждается во 2 томе данного руководства.
В детском, подростковом или взрослом возрасте при перекруте яичка и семенного канатика они скручиваются вместе с обоими слоями оболочки (эктравагинальный перекрут). Это может произойти только тогда, когда прикрепление яичка и придатка яичка к стенке мошонки, ножке, аномально узкое. Это позволяет яичку и слоям его покрывающей оболочки скручиваться.
Конечный результат обоих типов кручения одинаков. Однако неонатальный перекрут отличается от детского и подросткового перекрута. Детский перекрут также имеет иной дифференциальный диагноз, чем взрослый перекрут. Неонатальный перекрут обсуждается во 2 томе данного руководства.
Подростковый и взрослый перекрут
Как отмечалось ранее, если адекватное оборудование и опыт не доступны сразу, лучше положиться на клинические данные и выполнить хирургическое исследование (*диагностическая операция), если есть подозрение на перекрут.
Перекрут вызывает изменения в серошкальном изображении яичка и придатка яичка, но только допплеровское исследование подтверждает или исключает диагноз. Важно качественное оборудование. Настройки допплера необходимо оптимизировать, особенно у мальчиков младшего возраста.
- На изображении в градациях серого яичко опухшее и изначально слегка неоднородное с гипоэхогенными участками. В дальнейшем эти изменения становятся более выраженными. Если перекрут присутствует более 24 часов, часто появляется гипоэхогенная полоса по периферии яичка.
- Придаток отечный и неоднородный, с характерными гиперэхогенными участками из-за кровоизлияния.
- Обычно имеется реактивное гематогидроцеле с эхогенной жидкостью и пересекающими его тяжами (*это также может быть и пиоцеле). Все эти признаки совпадают с признаками эпидидимоорхита.
- Кардинальным признаком перекрута на допплеровском сканировании является резкое снижение кровотока в яичках.
- Ранее считалось, что кровоток полностью прекращается, но с помощью оборудования с высоким разрешением можно увидеть, что кровоток сохраняется в нескольких сосудах. Это связано с тем, что яичко имеет некоторое коллатеральное кровоснабжение, хотя его недостаточно для предотвращения инфаркта (*также нужно понимать, что перекрут не всегда носит полный характер!).
- Первоначально приток крови к придатку яичка также снижается, но быстро увеличивается по мере раскрытия коллатеральных сосудов. Слои придатка яичка и оболочки, а также стенка мошонки быстро становятся гиперемированными.
- Тщательное допплеровское исследование семенного канатика может показать признаки перекрута или так называемого торсионного узла. Это выглядит как звездообразный рисунок сосудов(*не знаю насчет "звездообразности", но обычно для режима ЦДК используется термин симптома "водоворота" или логотипа "Пепси" или "Инь-ян"). Стоит поискать этот признак, так как он важен; однако он виден не во всех случаях.
- Ультразвуковые контрастные вещества (микропузырьки, вводимые внутрисосудисто) обладают высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики перекрута. При использовании со специальным программным обеспечением для контрастирования они дают изображение перфузии, на котором показано отсутствие перфузии яичка. Изображение похоже на изображение при исследовании ядерной медицины. Однако соответствующее программное обеспечение стоит дорого, а метод не используется повсеместно.
Термин «неполный перекрут» описывает перекрут семенного канатика на 360° или менее. В результате артериальное кровоснабжение нарушено, но не полностью. Однако венозный возврат перекрыт, так что инфаркт яичка все же возникает.
Отличие от полного перекрута состоит в том, что можно увидеть значительное количество сосудов, особенно в воротах яичка. Как указывалось ранее, некоторые сосуды также могут быть видны при полном перекруте, поэтому различие при допплеровском исследовании может быть нечетким.
Различие, однако, не важно, поскольку оба состояния требуют хирургического вмешательства.
Спонтанная деторсия (*раскрут)
В некоторых случаях яичко может перекручиваться, вызывая ишемию, но затем спонтанно раскручивается до возникновения инфаркта. Это очень затрудняет диагностику как клинически, так и с помощью УЗИ. В значительном числе случаев яичко впоследствии повторно перекручивается и в конечном итоге происходит полный перекрут.
- Признаки в серой шкале, наблюдаемые при раннем перекруте, могут присутствовать, но не являются диагностическими.
- При допплеровском исследовании отмечается преходящия гиперемия, симулирующая эпидидимоорхит. Действительно, многие случаи ошибочно диагностируются таким образом.
- Диагноз спонтанной деторсии обычно ставится клинически на основании нескольких эпизодов сильной острой боли в анамнезе (*но совсем не обязательно! Скорей всего такие пациенты будут ходить без диагноза длительное время или с диагнозом хронического эпидидимоорхита.). Клиническое обследование яичка может выявить узкие ворота яичка (деформация колокольчика "bell-clapper deformity" *На УЗИ эта деформация выглядит, как изменение положения яичка в мошонке с продольного на почти поперечное - внешняя ссылка - и является признаком аномальной фиксации яичка, которая считается предрасполагающим фактором к перекруту.). Переднезадняя инверсия яичка часто сопровождает узкие ворота и может быть обнаружена клинически.
- Эти признаки можно увидеть на УЗИ, но только при наличии гидроцеле вокруг яичка.
Это обсуждается во 2 томе данного руководства.
Пурпура Шенлейна-Геноха может вызывать васкулит яичка, вызывая острую боль в мошонке, идентичную перекруту.
- Характерный вид очень многожильного гидроцеле. Это дает вид ветвящихся эхогенных линий, пересекающих гидроцеле. Поскольку тяжи прикрепляются к белочной оболочке, поверхность яичка становится неровной.
- На доплеровском сканировании визуализируется нормальный кровоток.
- Знание того, что ребенок страдает пурпурой Шенлейна-Геноха, позволяет поставить диагноз.
Инфаркты яичка возникают при состояниях гиперкоагуляции, включая серповидно-клеточную анемию, но могут быть и идиопатическими. Они вызывают острую боль, как при перекруте.
- Клиновидная или угловатая гипоэхогенная область типична для инфаркта.
- Однако во многих случаях гипоэхогенные области имеют более округлую форму, имитирующую опухоль. Доплеровское сканирование покажет, что инфаркт аваскулярен. Однако некоторые опухоли, особенно небольшие, также являются гиповаскулярными, и при допплеровском сканировании в них не видно кровеносных сосудов. В таких случаях рекомендуется контрольное УЗИ.
- Контрастные ультразвуковые исследования могут быть полезны для выявления аваскулярного инфаркта. Однако их точность не доказана.
Этот термин используется для обозначения тупой боли в мошонке без видимой причины. Боль проходит сама по себе, хотя может длиться несколько месяцев. Несмотря на отсутствие результатов УЗИ, это состояние включено сюда, поскольку оно представляет собой большую часть случаев, наблюдаемых в большинстве ультразвуковых практик (*и может относится к случаям спонтанного раскрута после перекрута или как я его называю перекрут-раскрут).
- Как следует из названия, на ультразвуковых признаков патологии может не быть. Результаты УЗИ могут быть нормальными или могут обнаруживаться случайные находки, такие как кисты придатка яичка.
Злокачественные интратестикулярные опухоли и новообразования, лимфома и лейкемия
Более 90% интратестикулярных образований являются злокачественными опухолями, в основном герминогенными.
Раньше стандартной практикой было выполнение орхиэктомии при всех клинически диагностированных образованиях в яичках. Основная задача УЗИ заключалась в том, чтобы более четко отличить интратестикулярные образования от экстратестикулярных в случаях неопределенности.
Классификация злокачественных опухолей сложна, но это мало влияет на их обнаружение с помощью УЗИ. Их можно очень широко разделить на семиномы и несеминомы (обычно тератомы). Семиномы чаще всего обнаруживаются в возрасте 30–40 лет, а тератомы — в возрасте 20–30 лет. Однако оба типа могут возникать в любом возрасте, начиная с периода полового созревания, хотя они редко встречаются в возрасте старше 60 лет.
В литературе описаны характерные признаки семином и несемином.
Необходимости в пункции с гистологическим подтверждением до операции нет, поскольку первоначальным лечением всех злокачественных интратестикулярных опухолей является радикальная орхидэктомия. Последующее лечение основывается на гистологическом анализе удаленного яичка.
В литературе описаны внешние признаки, по которым можно отличить доброкачественные опухоли или новообразования. Тем не менее, по-прежнему рекомендуется выполнять орхидэктомию, если есть хоть какие-либо сомнения в злокачественности.
У мальчиков другой спектр опухолей яичек, и они обсуждаются во 2 томе настоящего руководства.
- Семиномы обычно представляют собой округлые или дольчатые гипоэхогенные образования.
- Иногда их бывает несколько.
- Они могут варьировать в размерах от нескольких миллиметров в диаметре до крупных опухолей, заполняющих яичко.
- Опухоли размером менее 1 см являются гиповаскулярными. Более крупные опухоли постепенно становятся гиперваскулярными. Допплеровское исследование, однако, обычно мало что добавляет к диагностике.
- Тератомы имеют разнообразный внешний вид. Обычно они имеют смешанную эхоструктуру с гипоэхогенными, гиперэхогенными и анэхогенными кистозными элементами.
- Они могут быть ровный или неровный контур.
- Небольшие тератомы имеют тенденцию быть довольно равномерно гипоэхогенными, напоминая семиномы.
- Маленькие опухоли гиповаскулярны. Большие опухоли гиперваскулярны. Сосуды имеют тенденцию быть более неровными, чем при семиномах.
- Тератома никогда не бывает множественной, но может быть дольчатой, что может давать вид более чем одной опухоли срезе, если несколько долек пересекают плоскость сканирования.
Микрокальцификация яичек (*микролитиаз)
Это состояние, при котором крошечные очаги кальцификации разбросаны по всему яичку.
Это может быть связано с несколькими синдромами, особенно с синдромом Клайнфельтера(*а также с крипторхизмом), и чаще встречается у бесплодных мужчин. Однако большинство случаев обнаруживаются случайно.
Раньше считалось, что такие кальцификации связаны с высоким риском развития герминогенных опухолей.
Более поздние исследования показывают, что риск, если таковой имеется, невелик. Последующее наблюдение больше не рекомендуется.
- Имеются множественные мелкие, интенсивно гиперэхогенные очаги.
- Количество может варьировать от нескольких до множества (*до почти полного замещения ткани яичка).
- Они меньше 2 мм в диаметре и из-за небольшого размера не отбрасывают тень.
Лимфома является наиболее распространенной опухолью яичка у пожилых мужчин, хотя может возникнуть в любом возрасте. Это может быть как частью уже установленного заболевания или может быть первым его признаком.
- Опухоли гипоэхогенны. Они могут быть одиночными или множественными, округлыми или дольчатыми.
- Они могут быть односторонними или двусторонними.
- Они также могут иметь гипоэхогенный инфильтративный рисунок.
Яички являются "убежищем" при лейкемии, т. е. болезнь может оставаться активной в яичках, когда пациент находится в клинической ремиссии. Депозиты часто возникают в острой фазе заболевания, а также часто могут быть обнаружены, когда болезнь явно находится в стадии ремиссии.
- Депозиты лейкемии всегда гипоэхогенны.
- Они имеют тенденцию следовать перегородкам яичка, образуя гипоэхогенные полосы.
- Они могут быть более округлыми, хотя они также имеют тенденцию распространяться вдоль перегородок.
- Имеется массивный инфильтративный рисунок, вовлекающий часть или все яичко.
- Опухоли гиперваскулярны. При допплеровском исследовании крупные инфильтративные очаги могут симулировать острый орхит.
Доброкачественные интратестикулярные опухоли и новообразования
К ним относятся кисты яичка, эктазия сети яичка, эпидермоидные кисты, саркоидоз, стромальные опухоли, гематомы, фокальный орхит и инфаркты. Одни имеют характерный вид на УЗИ, другие трудно отличить от злокачественных опухолей.
Некоторые кисты яичка возникают из белочной оболочки и могут выпячиваться в яичко или из него. Другие возникают из канальцев и, как правило, возникают вблизи ворот.
- Кисты тонкостенные, с анэхогенным содержимым, акустическим усилением кзади и без солидных элементов.
- Обычно они маленькие, но иногда могут увеличиваться ( >= 5 см).
Напротив, кистозные тератомы всегда имеют солидные элементы и толстые стенки или толстые перегородки.
Кистозная (тубулярная) эктазия сети яичка
Сеть яичка - это область у ворот яичка, где канальцы выходят, чтобы войти в придаток яичка. Канальцы имеют переменный размер и часто просто видны на ультразвуковом изображении в виде множества тонкостенных трубочек, сходящихся в воротах. Могут возникать различные степени дилатации или эктазии, предположительно из-за обструкции механизма транспорта спермы (придатка яичка или семявыносящего протока). Наиболее распространенной причиной является вазэктомия, хотя возможны и другие причины. Эктазия сети яичка относительно часто встречается у пожилых мужчин.
Неизвестно, все ли случаи связаны с обструкцией. Состояние иногда связано с множественными кистами придатка яичка.
У пожилых мужчин состояние не имеет значения, но у молодых мужчин двусторонняя эктазия свидетельствует о бесплодии. Расширение сети яичка иногда ошибочно принимают за кистозную тератому, особенно при сканировании с помощью оборудования с низким разрешением. При хорошей визуализации не должно быть ошибочного диагноза.
Карцинома сети яичка также вызывает тубулярную дилатацию на ранних стадиях, но имеются сосуществующие солидные элементы. Эти опухоли встречаются крайне редко и часто сопровождаются гематоспермией. Наличие в анамнезе гематоспермии должно вызвать подозрение в отношении диагноза, а при отсутствии симптомов его можно не принимать во внимание. Опухоль обычно проявляется на более поздних стадиях в виде большого твердого образования, неотличимого на УЗИ от герминогенной опухоли.
- Эктазия от легкой до умеренной степени проявляется множественными трубчатыми структурами в воротах яичка.
- В более тяжелых случаях канальцы округляются. Это можно назвать кистозной эктазией.
- Часто сочетаются множественные кисты придатка яичка.
Эпидермоидные кисты яичка представляют собой доброкачественные кистозные образования, которые, в отличие от простых кист, заполнены кератином, а не жидкостью. Они встречаются редко и составляют около 1% опухолей яичка. Их важно распознать, потому что, если можно поставить точный ультразвуковой диагноз, их можно удалить, а яичко сохранить.
- Наиболее типичным видом являются концентрические кольца, представляющие собой слои кератина внутри кисты. Они также могут иметь более пестрый вид.
- Центр образования аваскулярен. Если в очаге видны какие-либо сосуды, то это не эпидермоидная киста.
Эта доброкачественная гранулема может быть вызвана инфекцией или травмой, но чаще бывает идиопатической. Могут возникать множественные гранулемы, например, при гранулематозном периорхите.
Хотя на самом деле это не интратестикулярные образования, они могут вызывать клиническое беспокойство. Небольшие гранулемы обычно ощущаются как маленькие твердые зерна риса на поверхности яичка. Большие по ощущениям напоминают опухоли яичек.
- Гранулемы могут быть гипоэхогенными или гиперэхогенными.
- Они явно лежат в пределах белочной оболочки.
- Они могут кальцинироваться.
Небольшие интратестикулярные опухоли
С помощью ультразвуковых систем высокого разрешения можно обнаружить очень маленькие опухоли размером до нескольких миллиметров. Гиперэхогенные образования всегда доброкачественные и редко, если вообще когда-либо, удаляются. Их часто называют гранулемами, хотя их истинная природа неясна. Небольшие гипоэхогенные поражения представляют собой большую проблему и могут вызвать диагностическую дилемму. Необходимо учитывать маленькую герминогенную опухоль. Однако большинство образований диаметром менее 5 мм оказываются доброкачественными стромальными опухолями или клеточными остатками. Если орхидэктомия не выполняется, необходимо тщательно наблюдать за этими образованиями.
Интратестикулярные гематомы могут быть вызваны тяжелой травмой. Они включены сюда, поскольку могут показаться опухолями. Хотя история травмы, казалось бы, указывает на диагноз, у пациентов часто возникает опухоль яичка после травмы. Это может быть связано с тем, что травма вызывает кровотечение в опухоль или потому, что травма побуждает пациента обследовать мошонку. Как и в случае любого интратестикулярного новообразования, определение маркеров опухоли в сыворотке крови и последующее наблюдение являются обязательными.
- См. раздел «Травма» в этой главе.
Очаговый орхит и инфаркты могут проявляться как опухоли.
- См. разделы «Эпидидимоорхит» и «Очаговые инфаркты яичка» в этой главе.
Атрофическое яичко, независимо от причины, становится маленьким и неоднородным с гипоэхогенными и гиперэхогенными участками, некоторые из-за рубцевания, другие из-за остатков клеток Лейдига. Некоторые из этих областей могут напоминать герминогенные опухоли. У пожилых мужчин с ишемической атрофией и у молодых мужчин с атрофией в анамнезе после паротитной инфекции можно предположить, что эти изменения связаны только с атрофией. И наоборот, у мужчин с атрофией из-за неопустившихся яичек (крипторхизма), врожденной атрофией или гипотрофией яички также, вероятно, будут диспластическими. Это увеличивает риск развития герминогенных опухолей. Поэтому с аномальными областями в этих яичках следует обращаться осторожно и с тщательным последующим наблюдением.
- Яичко маленькое.
- Имеется неоднородная структура паренхимы с гипер- и гипоэхогенными участками неправильной формы.
Экстратестикулярные образования мошонки
Экстратестикулярным образованием мошонки может быть:
- киста придатка яичка или сперматоцеле
- доброкачественная опухоль придатка яичка (сперматозоидная/ сперматогенная гранулема, аденоматоидная опухоль)
- воспалительное или поствоспалительное образование придатка яичка
- тубулярная эктазия придатка яичка
- злокачественная опухоль, такая как саркома или мезотелиома (но они встречаются крайне редко).
Эпидидимальные кисты (придатка) и сперматоцеле
Часто бывает невозможно различить эти два доброкачественных кистозных образования. Однако, это не важно, так как оба обычно лечатся консервативно. Большие симптомные образования могут быть иссечены.
- И кисты, и сперматоцеле представляют собой тонкостенные, сферические или яйцевидные структуры. Более крупные могут быть вдавлены окружающими структурами.
- Часто их несколько.
- Их размер варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.
- Сперматоцеле, как правило, больше, чем кисты, и имеют крапчатое эхогенное содержимое.
- Иногда они могут иметь неправильную форму или кажущееся солидным содержимое, возможно, из-за кровоизлияния.
Каким бы ни был их внешний вид, кисты придатка яичка всегда доброкачественны.
- Крупные кисты, вдавленные в яичко, могут выглядеть как водянка яичка. Однако они не окружают яичко.
- Кисты белочной оболочки, которые выпячиваются из яичка, могут выглядеть как кисты придатка яичка. Их прикрепление к тунике отличает их.
(*также привески/гадитиды яичка и придатка могут выглядеть, как кисты.)
Гранулемы спермы (сперматогенные гранулемы)
Гранулема, или рубцовая ткань, может развиться в ответ на выход сперматозоидов из канальцев. Они чаще возникают после вазэктомии, но часто возникают у пациентов, которым вазэктомия не проводилась. Обычно они вызывают тупую боль в течение нескольких месяцев, а затем бессимптомны, если не считать пальпируемого образования.
- Гранулемы представляют собой округлые образования менее 1 см в диаметре.
- Они имеют равномерную или слегка смешанную эхоплотность и часто почти изоэхогенны с придатком яичка.
- Если они почти изоэхогенны, их часто легче пропальпировать, чем увидеть на УЗИ.
Прикладывание пальца одной руки к пальпируемому образованию во время УЗИ другой рукой часто облегчает выявление образования на УЗИ.
Это доброкачественные опухоли придатка яичка, которые обычно возникают у мужчин среднего возраста.
Они протекают бессимптомно и обычно представлены образованием менее 1,5 см в диаметре.
- Помимо их размера и другой истории, они неотличимы от сперматогенных гранулем.
- Отличие от сперматогенных гранулем не имеет значения, так как оба образования лечатся консервативно.
Как и в случае гранулем спермы, для визуализации может потребоваться пальпация образования во время УЗИ.
Воспалительные и поствоспалительные образования придатка яичка
Эпидидимит вызывает отек придатка яичка, иногда очаговый. В острой фазе характер образования очевиден. Очаговые отеки могут сохраняться в течение значительного времени после исчезновения клинических симптомов и могут быть постоянными. Туберкулезный эпидидимоорхит обычно приводит к постоянному пристеночному образованию с неровным контуром.
- Образования обычно имеют ту же эхоплотность, что и остальная часть придатка яичка, что затрудняет их визуализацию.
- Если образование пальпируется во время УЗИ, можно увидеть, что оно движется иначе, чем нормальный придаток яичка.
- Туберкулезные образования имеют неправильную форму со смешанной эхогенной картиной, включающей яичко и придаток яичка.
Тубулярная эктазия придатка яичка
Тубулярная эктазия придатка яичка — это состояние, которое возникает у пожилых мужчин, часто, хотя и не исключительно, у мужчин, перенесших вазэктомию. Обычно увеличен весь придаток.
Иногда одна часть придатка яичка более поражена и представлена в виде пальпируемого образования.
- Ультразвуковые системы высокого разрешения могут продемонстрировать, что увеличение или образование придатка яичка является результатом расширения канальцев.
- Системы с низким разрешением будут показывать неспецифическое увеличение всего или части придатка яичка, но могут не демонстрировать отдельные канальцы.
- Состояние часто связано с тубулярной эктазией сети яичка.
Варикоцеле – это патологическое расширение внутримошоночных вен (лозовидного/ гроздевидного сплетения). В большинстве случаев связано с несостоятельностью венозных клапанов и рефлюксом. В меньшинстве случаев может быть связано с (*венозной) обструкцией вызванной опухолью малого таза или, только с левой стороны, опухолью почки, прорастающей в почечную вену. В редких случаях может быть вызвано артериовенозным сообщением (высокопотоковое варикоцеле). У 10% мужчин имеется левостороннее варикоцеле.
- Вены расширены более 2 мм в положении лежа, и 2,5 мм в положении стоя.
- На цветном допплеровском сканировании спонтанный кровоток небольшой. Однако при кашле или пробе Вальсальвы возникает рефлюкс, в результате чего вены окрашиваются.
- Обструктивное варикоцеле не имеет рефлюкса. Варикоцеле с высоким потоком характеризуется высоким спонтанным потоком (без кашля или маневра Вальсальвы).
- Некоторые специалисты советуют проводить сканирование левой почки в случаях левостороннего варикоцеле для поиска опухоли. Однако процент положительных результатов очень мал.
(*Особая форма варикоцеле - внутрияичковое/ интратестикулярное варикоцеле - Случай изолированного интратестикул...
И как мы видим, упоминания о синдроме Щелкунчинка (Nutcracker syndrome) в руководстве ВОЗ нет!)
Паховая грыжа может проявляться образованием в мошонке. В большинстве случаев диагноз устанавливается клинически. Если есть клинические сомнения, может быть запрошено ультразвуковое исследование.
- Эхо-картина грыжи сильно варьирует в зависимости от того, содержит ли она сальник или кишечник (*или яичник).
- Диагностическим признаком является возможность демонстрации того, что грыжа выходит через паховый канал в брюшную полость.
Лимфангиома мошонки возникает из-за лимфатической обструкции. Она представляет собой большое мягкотканное образование мошонки. Чаще всего встречается у младенцев, хотя может возникнуть в любом возрасте.
- Крупная локализованная кистозная структура заполняет экстратестикулярное пространство.
- Образование часто распространяется через паховый канал в малый таз.
Важно определить общую протяженность поражения, так как неполное хирургическое иссечение приводит к рецидиву. Тазовый компонент лучше оценивается с помощью магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии.
Гидроцеле — это патологическое увеличение объема жидкости, которая в норме окружает яичко. В развитых странах в большинстве случаев гидроцеле является идиопатическим. В районах, эндемичных по филяриатозу (филяриоз), большинство случаев связано с этим заболеванием. Гидроцеле может возникать как реакция на другую патологию мошонки, особенно эпидидимоорхит, перекрут или опухоль.
- Вокруг яичка имеется жидкость, обычно анэхогенная.
- Хронические гидроцеле, воспалительные гидроцеле и гидроцеле, вызванные филяриозом, имеют эхогенный материал, плавающий в жидкости, и могут иметь тонкие линии, представляющие синехии, пересекающие их. При острой инфекции также возникает эпидидимоорхит.
- Ультразвуковые системы с высоким разрешением будут показывать очень мелкие спеклы (точечные включения/ взвесь) из-за кристаллов в гидроцеле.
Тупая травма мошонки может вызвать отек мошонки, обычно в результате гематогидроцеле (гематоцеле).
При тяжелой травме также может быть интратестикулярная гематома.
Ультразвуковое исследование преследует две основные цели:
- для исключения редкого состояния разрыва или перелома яичка, при котором происходит разрыв оболочки; в этих случаях необходимо хирургическое лечение;
- при наличии пальпируемого образования яичка, отличить гематому от опухоли.
У пациентов часто возникает опухоль яичка после эпизода травмы.
Дифференциация может быть затруднена, и часто требуется последующее наблюдение.
- Гематогидроцеле (гематоцеле) проявляется эхогенной жидкостью, окружающей яичко, иногда с уровнем жидкости. Это дает вид слоя умеренно гиперэхогенной жидкости, отделенного от менее эхогенного слоя жидкости прямой горизонтальной линией.
- Экстратестикулярная гематома сначала анэхогенная, затем смешанной эхоплотности, затем анэхогенная, но с пересекающими ее множественными эхогенными линиями перегородок.
- Внутритестикулярная гематома выглядит похожей на опухоль. При допплеровском сканировании она аваскулярна (но небольшие опухоли могут также не иметь кровотока при допплеровском сканировании). Гематома не перфузируется при ультразвуковом контрастном исследовании.
- Если есть какие-либо сомнения относительно диагноза, необходимо последующее наблюдение. Гематомы медленно рассасываются, а опухоли увеличиваются.
- Разрыв белочной оболочки проявляется как дефект линии белочной оболочки, имеющий неровный вид – как щетинки на старой зубной щетке – представляющий собой выпячивание канальцев яичка.
- Сосуществование интратестикулярной и экстратестикулярной гематомы убедительно свидетельствует о разрыве яичка, даже если дефект оболочки не виден.
- Внутритестикулярные гематомы выглядят как гипоэхогенные очаги. Они могут быть неотличимы от опухолей, требуется последующее наблюдение.
Увеличение мошонки может быть связано с отеком стенки. Это может произойти при любом состоянии, вызывающем отек. Особо следует отметить идиопатический отек мошонки, при котором отек затрагивает только мошонку. Встречается у мальчиков раннего возраста и реже у мужчин старшего возраста. Причина неизвестна, и состояние является самоограничивающимся.
Отек стенки мошонки также может быть вызван инфекцией мягких тканей. Это может быть следствием тяжелого эпидидимоорхита или первичной инфекцией стенки мошонки. Особенно вирулентной формой является гангрена Фурнье, некротизирующая инфекция промежности, характеризующаяся образованием газа в тканях.
- Отек стенки мошонки приводит к утолщению стенки с разделением слоев нормальных тканей гипоэхогенной тканью.
- Если причиной является инфекция, могут присутствовать абсцессы. Гангрена Фурнье будет сопровождаться затенением от газа.
*Также в публикации присутствуют эхограммы.
*комментарии редактора