Случай болезни Кароли и поликистоза почек у новорожденного
Метки: Последние публикации, УЗИ печени, УЗИ почек, акушерство, гастроэнтерология, дайджест, нефрология, новости, поликистоз
Содержание:
По данным публикации в журнале Ультразвук в Акушерстве и Гинекологии (Ultrasound in Obstetrics & Gynecology) за декабрь 2003 г.: Caroli's disease: prenatal diagnosis, postnatal outcome and genetic analysis / Болезнь Кароли: пренатальная диагностика, послеродовые исходы и генетический анализ - внешняя ссылка
Болезнь Кароли — редкое врожденное заболевание, характеризующееся кистозным расширением внутрипеченочных желчных протоков. Об этом заболевании сообщалось у взрослых, подростков и детей с клиническими проявлениями, включая рецидивирующий холангит, желтуху и цирроз печени, а также нарушение функции почек у детей с сопутствующим поликистозом почек. В большинстве случаев поражается вся печень, но иногда поражается только одна доля, чаще всего левая. Поражение печени может быть изолированным или связано с генетическим заболеванием, в большинстве случаев с аутосомно-рецессивным поликистозом почек (АРПКП). Однако также сообщалось об ассоциации с аутосомно-доминантным поликистозом почек. Таким образом, неясно, все ли случаи болезни Кароли являются аллельными к АРПКП. Обзор литературы выявил два случая пренатально диагностированной болезни Кароли. Здесь представлен третий случай пренатально диагностированной болезни Кароли, а также постнатальное подтверждение и генетический анализ, показывающий, что болезнь Кароли и АРПКП в этом случае были аллельными.
Беременность 33-летней первобеременной матери от 33-летнего отца. У матери был гипотиреоз, который лечили L-тироксином, и во время беременности она находилась в эутиреоидном состоянии. В 1997 году перенесла инфаркт миокарда неизвестной этиологии. Отец был здоров, родители не были кровными родственниками. Семейный анамнез матери был не примечательным. У отца был брат, который умер в 39 лет от диссеминированного злокачественного новообразования неизвестного происхождения. У этого брата был 9-летний сын, больной лейкемией. Тете по отцовской линии был 51 год, и у нее был рак молочной железы. Дед по отцовской линии умер в 61 год от меланомы. Группа раковых заболеваний в этой семье повысила вероятность болезни Ли-Фраумени, но семья отказалась от дальнейшего расследования. В семейном анамнезе заболеваний почек или печени не было.
Беременность протекала без осложнений, в анамнезе не было кожной сыпи, лихорадки, диабета, артериальной гипертензии или воздействия тератогенов. При детальном УЗИ плода на сроке 19 недель выявлена пиелоэктазия справа (6 мм). При контрольном УЗИ на сроке 33 недели гестации пиелоэктазия ушла; однако в правой доле печени плода было отмечено сложное кистозно-солидное образование. Во время беременности было проведено еще два контрольных ультразвуковых исследования, которые не выявили существенных изменений в размерах образования печени. Признаков сердечной недостаточности или других структурных аномалий у плода не выявлено. Серология STORCH у матери была отрицательной.
Роды в срок были спонтанными, вагинальными и без осложнений. Вес при рождении составил 3,63 кг (75-й сантиль), длина тела — 51 см (75-90-й сантиль), окружность затылочно-лобной области — 36 см (90-й сантиль). Оценка по шкале Апгар составила 8 и 9 баллов на 1 и 5 минуте соответственно. Послеродовых осложнений не было. При осмотре ребенок не был дисморфичен и не находился в состоянии дистресса. Жизненно важные показатели были стабильными. Артериальное давление 68/40 мм рт.ст. Кардиологическое исследование было нормальным, а обследование брюшной полости выявило мягкий, безболезненный живот с гепатомегалией и пальпируемыми почками с обеих сторон. Гениталии были нормальными и мужскими; оба яичка опустились. Неврологическое обследование было нормальным.
Постнатальное УЗИ брюшной полости выявило неоднородную паренхиму печени с диффузным расширением желчных протоков как в правой, так и в левой долях. Внепеченочное желчное дерево было в норме, как и данные допплерографии. УЗИ почек выявило двусторонний поликистоз почек. Результаты УЗИ соответствовали болезни Кароли. Функциональные пробы печени были в норме.
На 3-е сутки постнатальной жизни у новорожденного возникла гипонатриемия, уровень натрия 119 ммоль/л; были назначены добавки натрия. На момент выписки натрий составлял 135 ммоль/л. Во время пребывания в больнице у ребенка повысилось артериальное давление, среднее диастолическое давление составило 60–80 мм рт. ст.
В течение первых трех месяцев жизни функции почек и печени ребенка оставались нормальными. У него развилась нарастающая гипертензия: систолическое артериальное давление составляло от 140 до 150 мм рт. ст., а диастолическое давление - от 60 до 80 мм рт. ст. Его лечили каптоприлом с хорошими результатами, и он продолжал нуждаться в добавках натрия.
Ультразвуковое исследование плода, проведенное на сроке 33 недели беременности, было рассмотрено ретроспективно, но никаких отклонений в почках обнаружено не было.
Скрининг мутаций у младенцев с помощью DHPLC гена АРПКП, PKHD1, выявил две вероятные патогенные мутации. Мутация сплайсинга IVS55 + 1G > A была унаследована от отца, а миссенс-изменение W2690R - от матери, что соответствует рецессивному типу наследования.
Болезнь Кароли, также известная как сообщающаяся кавернозная эктазия, представляет собой врожденное заболевание, характеризующееся мешотчатым расширением внутрипеченочных желчных протоков. В оригинальном сообщении Кароли отмено, что заболевание характеризуется врожденным расширением сегментарных внутрипеченочных желчных протоков, образованием внутрипеченочных конкрементов, связанных с холангитом, отсутствием перипортального фиброза, цирроза печени и портальной гипертензии, ассоциацией с эктазией почечных канальцев и другими формами почечной кистозной болезни, расстройством и увеличением частоты внутрипеченочных злокачественных новообразований. Описаны два варианта. Первый состоит из изолированного расширения внутрипеченочных желчных протоков без врожденного фиброза печени, а другой, также называемый болезнью Кароли, связан с врожденным фиброзом печени. Однако многие авторы полагают, что эти два варианта представляют собой разные стадии одного и того же заболевания и могут быть формами аутосомно-рецессивного заболевания АРПКП.
Клинические проявления болезни Кароли могут варьировать от неонатальной печеночной и почечной недостаточности до рецидивирующего холангита у взрослых. Однако у большинства людей с болезнью Кароли во взрослом возрасте наблюдаются острый холангит, рецидивирующий холангит, гипертония, холангиокарцинома или иногда опухоль брюшной полости из-за увеличения печени и/или почек.
Заболевание представляет собой состояние развития, вызванное полной или частичной остановкой ремоделирования протоковой пластинки. Это приводит к сохранению эмбриональных структур желчных протоков и известно как порок развития протоковой пластинки. Таким образом, аномалия протоков может быть легкой и поражать протоковую пластинку крупных центральных внутрипеченочных желчных протоков или может поражать протоковые пластинки более мелких периферических желчных протоков, что может осложняться фиброзом печени. Оба типа связаны с кистозной болезнью почек, часто с эктазией почечных канальцев. Поражение почек может протекать бессимптомно или привести к нефролитиазу, пиелонефриту или гипертензии.
Гетерогенные опухоли печени встречаются редко. Наиболее распространенными опухолями, выявляемыми пренатально, являются гемангиома, мезенхимальная гамартома, гепатобластома, а также метастатические поражения нейробластомы, лейкоза, крестцово-копчиковой тератомы и рабдоидной опухоли почки. Наиболее частым кистозным поражением печени, диагностируемым пренатально, является киста холедоха.
Хассман и соавт. 1991 г. сообщили о первом пренатальном диагнозе болезни Кароли. В указанной публикации ультразвуковое исследование плода, проведенное на сроке 36 недель беременности у 33-летней женщины (gravida 2 para 0), выявило маловодие, поликистоз почек и две крупные кистозные структуры с рассеянными эхогенными очагами в печени. Младенец умер при рождении вследствие гипоплазии легких, а вскрытие подтвердило болезнь Кароли с АРПКП. Юксель и соавт. 2002 г. сообщили о случае, представленном на сроке 30 недель беременности, у которого пренатально была диагностирована возможная атрезия двенадцатиперстной кишки. Родители были кровными родственниками, и, помимо обнаруженных в печени плода мешотчатых анэхогенных пространств, наблюдалось увеличение затылочной складки и легкое многоводие. Результаты соответствовали болезни Кароли, а ультразвуковое исследование брюшной полости и компьютерная томография, проведенные после рождения, подтвердили пренатальные данные и диагноз. У новорожденного возникли трудности с кормлением, сепсис и судороги, и он умер через 3 месяца после родов.
Насколько это известно, в английской литературе имеется только одно сообщение о неонатальном синдроме. У этого младенца наблюдалась конъюгированная гипербилирубинемия и отставание в развитии в возрасте 5 недель. У ребенка также был умеренный стеноз легочного клапана и АРПКП с почечной недостаточностью. Болезнь Кароли была подтверждена биопсией печени, и ребенок умер от печеночной недостаточности в возрасте 11 месяцев.
Представленный здесь случай является третьим зарегистрированным случаем пренатального выявления болезни Кароли. У пациента пренатально было обнаружено кистозное образование печени, а впоследствии также был обнаружен двусторонний поликистоз почек, соответствующий болезни Кароли. На момент публикации у пациента не было ни нарушений функции печени, ни почечной недостаточности, и, поскольку он был здоров, было принято решение не проводить биопсию печени. Таким образом, нет уверенности в том, был ли у пациента фиброз печени.
Данный случай иллюстрирует необходимость учитывать болезнь Кароли при дифференциальной диагностике пренатально выявленных кистозных/солидных поражений печени. И хотя кажется, что пренатальная диагностика болезни Кароли возможна при беременности из группы риска, нет уверенности в том, что диагноз можно поставить на ранних стадиях беременности с помощью УЗИ плода.
Поскольку болезнь Кароли является редким и, возможно, генетически гетерогенным заболеванием, ее прогноз не определен. Средний возраст постановки диагноза составляет 25 (диапазон 1–60) лет, и пока неизвестно, имеют ли случаи, возникшие в пренатальном или неонатальном периоде, худший прогноз.
Недавно был идентифицирован ген, связанный с АРПКП, и было показано, что некоторые случаи АРПКП с преимущественно печеночными проявлениями, включая болезнь Кароли, диагностированную во взрослом возрасте, являются аллельными к PKHD1. Обнаружение у данного пациента мутаций в обоих аллелях этого гена показало, что данная инфантильная форма болезни Кароли обусловлена дефектами гена PKHD1. Пациенты с АРПКП с двумя укороченными мутациями имеют тяжелое заболевание, приводящее к перинатальной смерти, в то время как другие комбинации мутаций, такие как сплайсинг и миссенс-мутация, обнаруженная у данного пациента, имеют более вариабельный, но чаще всего менее тяжелый фенотип. Однако потребуются дальнейшие исследования, чтобы определить, обнаруживаются ли определенные мутации в случаях АРПКП с болезнью Кароли. Обнаружение мутаций, вызывающих заболевание у данного пациента, предоставит семье возможность ранней пренатальной диагностики заболевания в будущем с использованием анализа мутаций плода.
*Также в публикации присутствуют эхограммы.
*комментарии редактора