Случай острого повреждения печени с гепатомегалией на УЗИ вызванного передозировкой ибупрофеном
Метки: Последние публикации, УЗИ брюшной полости, гастроэнтерология, дайджест, новости
Содержание:
По данным публикации в журнале Cureus за август 2018: A Rare Case of Ibuprofen-induced Acute Liver Injury / Редкий случай острого повреждения печени, вызванного ибупрофеном - внешняя ссылка
29-летняя женщина была доставлена в отделение неотложной помощи (ED) ближе к вечеру машиной скорой помощи в связи с измененным психическим состоянием. Ранее в тот же день к ней домой пришла ее мать, которая обнаружила свою дочь в растерянном и вялом состоянии, после чего она позвонила в службу экстренной помощи. В отделении неотложной помощи пациентка была вялой и не была в состоянии отвечать на вопросы. По словам ее матери, ранее этим утром она призналась, что выпила большую бутылку ибупрофена в попытке самоубийства. Всего она приняла около 300 таблеток ибупрофена по 200 мг (всего около 60 000 мг). Следует отметить, что у нее не было известных аллергических реакций на лекарства. У нее была история болезни, включая депрессию, астму, злоупотребление алкоголем и ранее злоупотребление наркотиками (кокаин, Percocet и героин внутривенно). Также, она прошла курс реабилитации шесть месяцев назад и с тех пор не пила и не употребляла запрещенные наркотики. Она по-прежнему выкуривала полпачки сигарет в день «в течение многих лет» и время от времени выпивала с друзьями алкогольные напитки. В ее хирургическом анамнезе была операция по уменьшению груди. У ее отца в анамнезе была артериальная гипертензия, у матери — неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), а у ее тети (сестры матери) — криптогенный цирроз).
При поступлении её температура была 98 градусов по Фаренгейту(*36,6 по Цельсию), пульс 111 ударов в минуту, артериальное давление 109/66 мм рт.ст., частота дыхания 17 и насыщение кислородом(*сатурация) 97% на комнатном воздухе. Ее физикальное обследование ничего не выявило, кроме слабости. Ее первоначальный общий анализ крови (CBC) и основная метаболическая панель (BMP) были в пределах нормы. Она была интубирована для защиты дыхательных путей и помещена в отделение интенсивной терапии (МОИТ) для дальнейшего лечения. Затем ей экстренно провели гемодиализ на ночь в связи с передозировкой ибупрофена (рано утром 2-го дня). Утром 3-го дня ее психическое состояние вернулось к нормальному исходному уровню, поэтому она была успешно экстубирована. На 4-й день команда МОИТ отметила повышение уровня печеночных ферментов (ФП). От исходного уровня нормы общий билирубин составлял 2 мг/дл, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 350 ЕД/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 383 ЕД/л, альбумин 2,3 г/дл, а международное нормализованное отношение (МНО) было 1.5. Ее щелочная фосфатаза (ЩФ) была в норме. Пациентка была проконсультирована гастроэнтерологом. Она отрицала какие-либо заболевания печени в анамнезе. Она заявила, что в последнее время не принимала никаких добавок, витаминов, безрецептурных лекарств (кроме ибупрофена), лекарственных трав или травяных чаев. Она отрицала какие-либо боли в животе, тошноту, рвоту(в том числе кровью), мелену или гематохезию. Жизненно важные показатели были в пределах нормы и стабильны. На осмотре она выглядела тучной, с желтухой и множеством татуировок на теле. У нее не было болезненности живота при пальпации, заметной органомегалии брюшной полости и соответствующих кишечных шумов. В результате было заподозрено, что у нее - трансаминит(*гипертрансаминаземия) из-за возможной ишемии печени по причине первоначальной пограничной гипотензии. Токсичность ибупрофена также рассматривалась, но как вторичный дифференциальный диагноз, учитывая его редкость. Были даны рекомендации начать лечение пациентки N-ацетилцистеином (NAC), мониторить ее ФП и начать ежедневный пероральный прием ингибитора протонной помпы, также было назначено УЗИ правого верхнего квадранта живота, чтобы исключить другие причины гепатита, включая вирусные и аутоиммунные, а также её данные были отправлены в местную гепатологическая служба трансплантологии, для её дальнейшей консультации.
На 5-й день ее ФП продолжали расти. У нее был иммунитет к гепатитам А и В и отрицательный результат на гепатит С и ВИЧ. Ее ферритин был повышен до 1664 нг/мл, антиядерные антитела были положительными (соотношение 1:18), антимитохондриальные антитела были отрицательными, антитела к гладкомышечным клеткам были положительными, вирусы простого герпеса 1 и 2 были положительными, антитела к цитомегаловирусу был положительным, вирус ветряной оспы был отрицательным, антитела к вирусу Эпштейна-Барр были положительными, альфа-1-антитрипсин был отрицательным, а церулоплазмин был отрицательным. УЗИ показало увеличенную печень (17,7 см) с гипоэхогенной текстурой, с подозрением на гепатит. Гепатологическая служба трансплантологии заявила, что в настоящее время пациентка не является кандидатом на экстренную трансплантацию печени, учитывая ее соответствующий психический статус. На 6-й день ее ФП продолжали расти, и у нее началась прерывистая водянистая диарея, иногда с прожилками ярко-красной крови. Ее гемоглобин оставался в пределах нормы, а анализ на Clostridium difficile был отрицательным. Ей также дали в общей сложности 15 мг витамина К из-за повышенного МНО 1,9. На 7-й день ее показатели ФП достигли пика с общим билирубином 5 мг/дл, АСТ > 717 ЕД/л, АЛТ 1873 ЕД/л и альбумином 2,5 г/дл. Ее тромбоциты также неуклонно снижались с 278 до минимума 59. На пике ее ФП ее модельный показатель терминальной стадии болезни печени-натрий (MELD-Na) составлял 31, что означает 19,6% вероятность трехмесячной смертности. Однако, гепатологическая служба трансплантологии всё равно не признала её кандидатом на экстренную трансплантацию, учитывая ее соответствующий психический статус.
После этого ее ФП начали снижаться до нормы. Ее почечная функция оставалась очень плохой, и ей по-прежнему требовался периодический гемодиализ. Она была переведена из отделения интенсивной терапии в психиатрическое отделение для дальнейшего лечения. После выписки она должна была обратиться в нашу гепатологическую клинику для дальнейшего обследования.
У данной пациентки основным диагнозом считался ишемический шок печени, в то время как токсичность ибупрофена была поставлена на второй план в дифференциальном ряде диагнозов. Однако, как только ее ФП не начали снижаться, как ожидалось, токсичность ибупрофена вышла на первый план. Хотя в целом это чрезвычайно редко состояние, в данном случае оно еще реже, потому что не сопровождалось какими-либо системными признаками или симптомами. При этом нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одними из наиболее часто назначаемых лекарств в мире для лечения различных заболеваний, и было показано, что они вызывают серьезную токсичность для печени, что создает тяжелое финансовое бремя для системы здравоохранения.
Идиосинкразическое лекарственное поражение печени (iDILI) является второй по частоте причиной острого повреждения печени после токсичности ацетаминофена (11% по сравнению с 46%). Только около 10% пациентов с iDILI прогрессируют до острой печеночной недостаточности, и около 60% из них требуют трансплантации печени. Лекарственное поражение печени считается одной из самых тяжелых побочных реакций на лекарства; это одна из основных причин, по которой многие лекарства не проходят этапы тестирования и снимаются с рынка даже после одобрения. Тяжесть поражения печени, как правило, непредсказуема, и основными методами лечения являются отмена подозреваемого агента наряду с поддерживающей терапией (а также обучение пациента избегать применения провоцирующих препаратов в будущем). Что касается конкретно ибупрофена, в одном недавнем обзоре сделан вывод о том, что он имеет значительный риск острого повреждения печени и что это зависит от дозы; это очень важно, учитывая, что ибупрофен является наиболее часто используемым НПВП в мире. Этот клинический случай подтверждает это открытие, учитывая огромную дозу ибупрофена, которую приняла данная пациентка.
Что касается терапии, не было показано, что кортикостероиды играют главную роль в терапии. NAC можно вводить, но наиболее важными прогностическими факторами являются не только раннее выявление, но и своевременная консультация для трансплантации печени. Также жизненно важно вывести подозреваемый агент и убедиться, что при использовании препаратов, которые, как известно, вызывают повреждение печени, они правильно дозированы. К счастью, наша пациентка хорошо отреагировала на NAC и восстановилась после травмы печени, не нуждаясь в экстренной трансплантации печени.
Быстрый, но тщательный сбор анамнеза, а также наличие соответствующего набора дифференциальных диагнозов спасает жизнь. Если бы состояние этой пациентки еще больше ухудшилось, и если бы доктора не подумали о редкой причине повреждения печени (ибупрофеном), пациентка могла бы погибнуть без трансплантации печени.
*Что тут хочется добавить. К лекарствам включая те, что продаются без рецепта и вошли в наш повседневный обиход, типа аспирина, нужно относиться, именно как к лекарствам! Нужно понимать, что это не конфетка, которую можно съесть столько, сколько вам захочется! Нужно четко следовать инструкции к лекарственному препарату и в случае сомнений сразу обращаться за консультацией к врачу! В данном случае пациентке действительно сильно повезло, но я знаком с другими случаями, когда всё заканчивалось совсем иначе.
*Также в публикации присутствует снимок УЗИ
*комментарии редактора