Значение УЗИ при выявлении регионарных подкожных метастазов при меланоме
Метки: Последние публикации, УЗИ кожи, дайджест, новости, онкология
Содержание:
По данным публикации в журнале Достижения в дерматологии и аллергологии(Advances in Dermatology and Allergology) за апрель 2018: Importance of sonography of the skin and subcutaneous tissue in the early diagnosis of melanoma in-transit metastasis with the presentation of two cases / Значение сонографии кожи и подкожной клетчатки в ранней диагностике транзитных метастазов меланомы с представлением двух случаев - внешняя ссылка
УЗИ является неинвазивным и недорогим методом диагностической визуализации, широко используемым в области внутренней медицины, особенно в онкологии. Проникновение в ткани и органы варьируется в зависимости от частоты применяемого ультразвука. Для исследования внутренних органов и лимфатических узлов используют диапазон частот 7,5–15 МГц, а для исследования толщины кожи применяют высокочастотные сканеры (ВЧУЗИ), излучающие волны с частотой 20–100 МГц. Впервые ВЧУЗИ были применены в 1979 г. С 1980-х гг. этот метод постоянно совершенствовался и в настоящее время используется для исследования толщины кожных образований при различных заболеваниях – воспалительных заболеваниях с фиброзом, псориазом и красным плоским лишаем, а также для контроля эффективность лечения этих состояний. Высокочастотные сканеры также используются в косметической дерматологии для оценки повреждений кожи. Тем не менее, наиболее важным применением УЗИ является диагностика рака. Хотя УЗИ не может дать точный диагноз того, является ли поражение кожи злокачественным или нет, а также указать тип новообразования, тем не менее, УЗИ полезно для оценки глубины инфильтрации опухоли. Отмечено соответствие результатов УЗИ и гистологического исследования при оценке глубины инфильтрации меланомы на частоте 20 МГц. В случае очень тонких метастатических меланом, где глубина инфильтрации менее 1 мм, необходимо применять частоту 100 МГц. Продолжающееся развитие методов с использованием ультразвука и, в частности, внедрение цветной допплерографии, которая выявляет ангиогенез в опухоли, также позволило оценить метастатический потенциал.
УЗИ также является наиболее чувствительным методом оценки регионарных лимфатических узлов для первичной стадии рутинного наблюдения и для выявления рецидивов меланомы. Кроме того, недавно было отмечено, что УЗИ с частотой от 7,5 до 15 МГц полезно для обнаружения метастазов в мягкие ткани вблизи первичной опухоли меланомы. По данным литературы, этот метод превосходит физикальное обследование в выявлении транзиторных метастазов меланомы – метастазов в кожу и подкожную клетчатку в области регионарного лимфатического оттока.
В статье представлены две пациентки со злокачественной меланомой (ЗМ), у которых при УЗИ были диагностированы транзитные метастазы в подкожную клетчатку, не выявленные при физикальном обследовании. Ранняя диагностика регионарной диссеминации позволила применить паллиативную операцию, заключающуюся в удалении метастатических очагов.
В 2008 г. женщине 58 лет была проведена операция по поводу ЗМ, расположенной на правой голени. Рак имел диаметр 2 см; результаты гистологического исследования показали следующее: Кларк(Clark) III; Бреслоу(Breslow) 4 мм и мутация BRAF - отрицательно. Результаты иммуногистохимического анализа были следующими: Виментин(Vimentin) (+), Мелан-А(MelanA) (+) и ГМБ(HMB) (+). Опухолевых изменений в биоптатах сторожевых лимфатических узлов и отдаленных метастазов во внутренние органы не выявлено. После удаления первичной опухоли пациентку осматривали каждые 3 месяца в течение 2 лет, а затем каждые 6 месяцев, в течение которых послеоперационный рубец и регионарные лимфатические узлы оценивали с помощью пальпации и ультразвукового исследования с частотой 8 МГц. Раз в год выполняли рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости. Через 3 года после удаления первичной опухоли возник рецидив в послеоперационном рубце диаметром 10 мм, который был удален хирургическим путем. В дальнейшем, в связи с рецидивом заболевания, была установлена повышенная частота мониторирования с использованием УЗИ с датчиком 8 МГц для оценки регионарных рецидивов в коже и подкожной клетчатке. Всего через 3 мес после удаления рецидивов меланомы при эхографии обнаружено 7 гипоэхогенных очагов диаметром 3–4 мм, расположенных в подкожной клетчатке правой голени по ходу подкожной вены. Все они были удалены хирургическим путем, и их неопластическое происхождение было подтверждено гистологическими исследованиями. Было начато лечение дакарбазином, которое было прекращено через 6 мес в связи с плохой переносимостью данного препарата пациенткой. Во время восьми последовательных контрольных осмотров в течение 2 лет при УЗИ правой нижней конечности выявлены единичные транзитные метастазы, которые были удалены хирургическим путем. Через 5 лет после удаления первичной опухоли произошло массивное распространение неопластического процесса в виде 16 транзитных метастазов в подкожную клетчатку. Опухоли были видны только при УЗИ; клинически они не пальпировались. В связи с большим количеством метастатических поражений вместо хирургических резекций применяли электрохимиотерапию правой нижней конечности с использованием цисплатина. Еще через 6 месяцев при физикальном обследовании голени правой ноги были обнаружены два обширных метастаза в кожу. В связи со сложными операционными условиями, препятствующими оперативному вмешательству, была проведена криотерапия опухоли. В течение следующих 2 лет при эхографии кожи и подкожной клетчатки были обнаружены транзиторные метастазы в количестве от одного до тринадцати очагов диаметром от 3 до 9 мм, которые не обнаруживались при физикальном обследовании. Все они были удалены хирургическим путем. За весь период наблюдения по диагностическим снимкам – рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) отдаленных метастазов выявлено не было. Пациентка находится под наблюдением с 2008 года, в целом состояние удовлетворительное.
В марте 2014 г. 69-летняя женщина была прооперирована по поводу меланомы с тремя сателлитными метастазами в кожу, расположенными в нижней части левой голени. Первичная опухоль имела диаметр 5 см. Гистопатологические тесты показали следующее: Clark V, Breslow 15 мм, PT-4a, признаки ангиоинвазии и периневральной инфильтрации. Иммуногистохимические тесты были следующими: Виментин (+), МеланА (+), ГМБ (+). Мутации BRAF были отрицательными. Опухолевых изменений в биоптатах сторожевых лимфатических узлов и отдаленных метастазов во внутренние органы не выявлено. Новообразование было иссечено с широким краем и на место удаленной кожи был наложен полнослойный лоскут. Так же, как и в первом случае, после операции каждые 3 мес проводились контрольные осмотры, в ходе которых пальпаторно и на УЗИ с датчиком 8 МГц исследовали послеоперационный рубец и регионарные лимфатические узлы. Далее проводилось ультразвуковое исследование кожи и подкожной клетчатки в области новообразований с частотой 8 МГц. Раз в год делали рентген грудной клетки и УЗИ брюшной полости. Через 9 мес после операции первичной опухоли в области послеоперационного рубца на УЗИ с датчиком 8 МГц выявлены три узла диаметром 4, 5 и 8 мм, расположенные в подкожной клетчатке; они не были обнаружены с помощью физикального осмотра. Узелки были удалены хирургическим путем, и гистопатологические тесты подтвердили, что они являются метастазами меланомы. В связи с преклонным возрастом пациентка не была направлена на системное лечение. Еще через 9 месяцев УЗИ выявило шесть узлов диаметром 3–9 мм, расположенных подкожно в пределах голени слева. Кроме того, ПЭТ-исследование показало повышенное поглощение ФДГ из-за высокого уровня метаболизма в коже нижней части левой ноги, а также в поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке. Гистопатологические тесты подтвердили, что это метастазы меланомы в двенадцатиперстной кишке. Рассмотрено хирургическое лечение метастазов в брюшную полость; однако в связи с общим плохим самочувствием пациентки, перенесшей инфаркт и стентирование коронарной артерии за 2 недели до обнаружения метастазов, от операции отказались. Было продолжено паллиативное оперативное лечение метастазов в подкожную клетчатку. Хирургическим путем удалено 6 метастазов меланомы, расположенных в подкожной клетчатке голени слева.
Злокачественная меланома представляет собой опухоль кожи, происходящую из меланоцитов; его успешное лечение зависит от ранней диагностики и хирургической резекции. Опухоль плохо реагирует на химиотерапию или лучевую терапию. В случаях, когда имеет место диссеминация неопластического процесса, начинают паллиативную терапию, предполагающую иссечение метастазов и применение системного лечения. Применяют дакарбазин, моноклональные антитела к CTLA4, ингибирующие системные механизмы иммуносупрессии с целью индукции противоопухолевого ответа (активации Т-клеток), и молекулярно-таргетную терапию ингибиторами серин-треониновых киназ. Разработаны стратегии лечения для раннего выявления сателлитных метастазов в кожу, транзитных метастазов (метастазы, расположенные в коже и подкожной клетчатке в пределах местного лимфатического оттока), а также метастазов в лимфатические узлы и внутренние органы. Руководящие принципы в отношении частоты контроля в последующие годы после операции и типов тестов, проводимых во время последующего наблюдения, немного различаются между странами. Больным рекомендовано самообследование и диспансеризация от 1 до 6 раз в год, в том числе: УЗИ лимфатических узлов и органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), анализы крови, включая общий анализ крови, уровень креатинина, тест функции печени, уровни лактатдегидрогеназы и β-S100. В онкологических центрах Польши осмотры проводятся каждые 3-4 месяца в течение первых 2 лет после первичной операции по удалению меланомы, затем каждые 6 месяцев в течение следующих 3 лет и затем один раз в год. Особое внимание уделяется оценке регионарного лимфатического оттока и возникновению транзитных метастазов. Во многих странах УЗИ регионарных лимфатических узлов рекомендуется в рекомендациях по последующему наблюдению при ЗМ, поскольку это повышает показатели выживаемости. Тем не менее, отсутствуют рекомендации по УЗИ кожи и подкожной клетчатки. Отдельные сообщения в медицинской литературе подчеркивают полезность такого обследования во время первоначальной диагностики, а также в последующих тестах при обнаружении транзитных метастазов. Даже небольшие метастазы в подкожную клетчатку диаметром менее 10 мм, не дающие физикальных симптомов, при УЗИ могут наблюдаться как гипоэхогенные очаги. Таким образом, метод способствует раннему выявлению и хирургическому удаление новых неопластических метастатических образований. Кроме того, использование УЗИ, которое позволяет точно определить размер и глубину опухоли, повышает точность хирургического вмешательства и, таким образом, уменьшает объем необходимых резекций, что влияет на качество жизни пациентов. После раннего выявления метастазов в подкожную клетчатку в амбулаторных условиях проводится малая операция под местной анестезией с целью удаления метастазов. Кроме того, использование УЗИ и раннее выявление диссеминации меланомы может ускорить внедрение системного лечения. В обоих случаях, представленных в статье, ультразвуковое исследование кожи и подкожной клетчатки с частотой 8 МГц проводилось хирургом-онкологом во время первого визита и во время каждого последующего визита. Ультразвуковое исследование наших пациентов позволило выявить раннее метастазирование ЗМ в подкожную клетчатку, которые не были выявлены при клиническом обследовании. В результате метастазы удаляли хирургическим путем или проводили раннюю электрохимиотерапию, когда очаги были небольшими в диаметре. УЗИ позволяло выявлять узелки от 3 мм в диаметре. Вырезать такие маленькие образования было просто и также это доставляло пациенту небольшой дискомфорт, а время заживления после операции было коротким. Раннее выявление метастатической диссеминации ускорило проведение системной терапии у 1 пациентки.
В настоящее время УЗИ кожи и подкожной клетчатки у больных ЗМ не является стандартным обследованием. Из-за небольшого количества зарегистрированных случаев, с использованием УЗИ для диагностики транзитных метастазов ЗМ, кажется, что этот метод еще не нашел широкого применения. Это многообещающая методика, неинвазивная и недорогая, позволяющая точно определить стадию опухоли при первоначальной диагностике. Кроме того, применяемая в дополнение к стандартным скрининговым тестам, она позволяет проводить раннюю диагностику местных рецидивов. Помимо радиологов, обучение таких специалистов, как хирурги, онкологи и дерматологи, которые сотрудничают с онкологическими центрами, в области УЗИ кожи и подкожной клетчатки расширит доступ к ценному диагностическому методу для пациентов с меланомой. Мы считаем, что важность УЗИ кожи и подкожной клетчатки у пациентов с меланомой будет возрастать по мере накопления клиницистами опыта ее использования.
*Также в публикации присутствуют эхограммы.
*комментарии редактора