Рекомендации по проведению лимитированных УЗИ в акушерстве
Метки: КТР, Последние публикации, акушерство, дайджест, новости, руководство
В журнале Ультразвука в медицине(Journal of Ultrasound in Medicine) за июль 2018 - AIUM Practice Parameter for the Performance of Limited Obstetric Ultrasound Examinations by Advanced Clinical Providers / Практический параметр AIUM для выполнения ограниченных акушерских ультразвуковых исследований продвинутыми клиническими провайдерами - внешняя ссылка
Опубликованы рекомендации Американского Института Ультразвука в Медицине(AIUM - American Institute of Ultrasound in Medicine) по лимитированному УЗИ в акушерстве.
Лимитированное УЗИ - это когда УЗИ проводится с определенной целью, на предмет какого-то конкретного состояния, обычно в экстренных ситуациях угрожающих жизни и т.п. Например на определение сердечной активности или положения плода в процессе родов. Также лимитированное УЗИ может проводится в тех случаях, когда УЗИ проводится чаще обычного расписания и каждый раз полноценно оценивать анатомию плода не имеет смысла, в том числе и по причине избегания лишнего воздействия ультразвука (*радиологический принцип ALARA - As Low as Reasonably Achievable, т.е. настолько малое воздействие вредных факторов, насколько это возможно для получения нужной информации. На самом деле это очень важный момент который отражен в отечественном 132 приказе по лучевой диагностике, где говорится о том, что именно врач УЗИ определяет необходимый объем и методику исследования. К сожалению, это не находит понимания в некоторых наших страховых компаниях и руководящих структурах здравоохранения, которые пытаются наказывать/штрафовать врачей за то, что они посмотрели больше или наоборот меньше, чем хотелось бы "начальству". Т.е. пытаются заставить врача нарушить вышеприведенный врачебный принцип ALARA(не навреди, если проще), указывая что ему делать, в нарушение 132 приказа по лучевой диагностике, который гласит, что решение врач должен принимать сам! - Я уже обсуждал этот момент в теме на форуме - Толкователь УЗИ ДЗМ :: Комната отды... ). В любом случае решение о проведении такого лимитированного УЗИ принимается клиницистом(т.е. необходимо обоснованное клиникой показание) и его цель и объем должны быть разъяснены пациентке.
Классификация лимитированных УЗИ в акушерстве:
А. Лимитированное УЗИ в первом триместре (до 13 недель) - включает в себя определение наличия, размера, локализации(подтверждение наличия маточной беременности) и числа плодных яиц. Оценка плодного яйца включает: наличие желточного мешка и эмбриона/плода, при визуализации плода измеряется КТР(копчико-теменной размер для определения срока беременности), а также записывается сердечная деятельность либо снимком в М-режиме либо видеоклипом в В-режиме. Спектральный допплер не должен использоваться в первом триместре для определения/записи сердечной деятельности плода! Также оценивается матка, включая шейку, яичники и Дугласово пространство на наличие жидкости.
Показания для этого УЗИ включают:
- подтверждение наличия маточной беременности(*всегда нужно помнить о том, что наличие маточной беременности не исключает параллельное наличие и внематочной! О чем авторы этих рекомендаций и пишут, в том числе и о псевдоплодном/ложном яйце. Одним словом все это не так просто и здесь одного только УЗИ недостаточно. Также они пишут о том, что для определения срока беременности одного только среднего диаметра плодного яйца недостаточно! КТР более точный критерий.),
- подтверждение сердечной деятельности,
- определение срока беременности,
- проведение под контролем УЗИ: биопсии хориона, подсадки эмбриона(ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение), определения положения и удаления внутриматочного контрацептива(*и такое бывает при беременности).
УЗИ может проводится как трансабдоминально(ТАУЗИ), так и трансвагинально(ТВУЗИ). По принципу, если ТАУЗИ малоинформативно, то можно провести ТВУЗИ и наоборот.
Также необходимо указывать показатели ультразвукового воздействия(TIS при сроке менее 10 недель беременности - НБ, TIB начиная с 10 НБ, что такое TIS и TIB вы можете почитать в словаре этого сайта - Безопасность УЗИ :: Словарь - Для в... ) по принципу ALARA.
Также авторы говорят о том, как правильно измерять КТР - эмбрион должен занимать большую часть изображения(т.е. надо использовать увеличение - это обычно снижает погрешность измерения.), эмбрион должен располагаться перпендикулярно по отношению к ходу ультразвукового луча и калиперы, или крестики между которыми происходит измерение, должны находится по наружной поверхности эмбриона!
Далее говорится о том, что сердечная деятельность плода при ТВУЗИ может быть зарегистрирована начиная с КТР 2 мм и более и что если у плода с КТР менее 7 мм не регистрируется сердечной деятельности, повторное УЗИ через 1 неделю должно быть проведено.
При многоплодной беременности нужно записать скан(сделать снимок) с мембраной разделяющей эти беременности.
Б. Лимитированное УЗИ во втором-третьем триместре - может проводиться с определенной целью, например, определения положения плода или сердечной деятельности, а также количества плодов, положения плаценты по отношению к внутреннему зеву матки, количества околоплодных вод и пр. Также лимитированное УЗИ может включать фетальную биометрию, в зависимости от поставленных целей. Т.е. может не включать всю биометрию, т.к. предполагается, что плановые УЗИ по биометрии либо уже были выполнены, либо будут. Т.е. лимитированное УЗИ не заменяет плановое.
Показания для этого УЗИ включают:
- подтверждение сердечной деятельности,
- определение срока беременности(подозрение на ЗВУР - задержку внутриутробного развития, несоответствие размеров плода сроку беременности),
- определение положения плода,
- определение количества околоплодных вод,
- определение самочувствия плода,
- определение положения плаценты, включая ее взаимоотношение с внутренним зевом(на предмет предлежания),
- проведения под контролем УЗИ: амниоцентеза, наружного акушерского поворота плода на головку и др.
- определение длины шейки матки.
Обязательно документируется количество и положение плодов, сердечная деятельность, а при наличии отклонения от нормы этих показателей требуется срочная консультация врача.
Также обязательно документируется количество околоплодных вод(либо измеряется самый глубокий "пакет" жидкости или индекс амниотической жидкости, сокр. ИАЖ - ИАЖ :: Словарь - Для врачей УЗИ :: ... ) и авторы указывают как надо это измерять - при измерении самого глубокого "пакета"(СГП) или другими словами области наибольшего скопления жидкости, нельзя чтобы в измеряемый "пакет" попадали части тела плода или пуповина(*измерение будет завышенным) и этот "пакет" должен быть хотя бы 1 см в ширину!
Маловодием считается СГП менее 2 см и ИАЖ 5 см или менее. При этом авторы данных рекомендаций считают более достоверным именно СГП!
В. Специальное лимитированное акушерское УЗИ - для определения биофизического профиля плода или другими словами самочувствия. Мониторируются движения плода, тонус плода, дыхательные движения, объем околоплодных вод, и может проводиться параллельно с мониторированием ЧСС(частоты сердечных сокращений) плода. Также в него может входить ТВУЗИ(трансвагинальное УЗИ) для определения длины шейки матки для определения риска преждевременных родов и др.
Далее в рекомендации говорится о том, что средний медперсонал осуществляющий УЗИ должен быть соответствующе подготовлен(*В России многие не врачи не знают о том, что на западе непосредственное УЗИ уже давно проводит специально обученный средний медперсонал, аналог российского рентгенолаборанта, записывающий в цифровом виде данные УЗИ в общегоспитальную сеть для дальнейшей оценки этих данных врачами. Все это возможно благодаря ставшему популярным теперь и у нас слову, к сожалению большей часть да и только, "цифровизации" и конечно четко разработанным протоколам того, как и сколько делать снимков или видеопетель УЗИ для определенного УЗИ, благодаря этому мы можем читать большое количество ретроспективных аналитических западных работ, аналоги которых в России просто не возможны, т.к. уж так сложилось, что данные УЗИ у нас не хранятся в цифровом виде в большинстве учреждений. Вот вам и наша цифровизация на словах. На западе понимают, что тяжелая интеллектуальная и физическая деятельность должны быть разделены, поэтому одни делают снимки, другие спокойно их описывают. А у нас, как и всегда, все дешево и сердито. Тут мне вспоминается история про Сталина, наших самолетостроителей и захваченный американский стратегический бомбардировщик дальнего действия. Когда наши ученые посмотрели на американский самолет, они доложили Сталину, что могут сделать даже лучше, на что Сталин им ответил - "Мне не надо лучше! Сделайте мне такой же и без разговоров!". Это я к тому, что не надо выдумывать велосипед, если он уже есть! Наши врачи УЗИ конечно могут сделать "лучше", и за отводимые им сейчас смешные 10-15 минут на УЗИ, и без среднего медперсонала, как на западе, и без цифровизации, но, господа, потом не удивляйтесь, что получается что-то не то! Есть определенные природой законы, которые обмануть не получится, но можно обманывать себя!).
Также в рекомендациях говорится о том, что для проведения лимитированного УЗИ должно быть письменное назначение с клиническим обоснованием и определением необходимого объема УЗИ.
И еще много чего интересного есть в этих рекомендациях, возможно к этому вопросу я еще вернусь, как говорится - продолжение следует...
*Комментарии редактора.