Birads в педиатрии?

    По данным публикации в Американском журнале Рентгенологии(American Journal of Roentgenology) за февраль 2019 - Management of Palpable Pediatric Breast Masses With Ultrasound Characteristics of Fibroadenoma: A More Conservative Approach / Ведение пальпируемых грудных образований у детей с ультразвуковыми характеристиками фиброаденомы: более консервативный подход - внешняя ссылка

    Ведение образований молочной железы, напоминающих фиброаденомы по данным УЗИ, у детей может базироваться на размере образования и скорости его роста. Рутинное выполнение хирургического иссечения или биопсии для таких образований не рекомендуется.

    Пальпируемые образования груди в педиатрии могут вызывать серьезную тревогу или беспокойство, что приводит к тому, что пациенты и их семьи обращаются за медицинской помощью. Несмотря на то, что клинические рекомендации/ руководства по ведению образований молочных желез у взрослых хорошо известны, подобных руководств для педиатрии не существует. Несмотря на то, что большинство образований молочной железы у детей являются доброкачественными, тактики их ведения остаются дискутабельными как внутри, так и между учреждениями. Так в клинике авторов статьи хирургическое вмешательство могло проводиться на основе предпочтений пациента или хирурга, несмотря на очень низкую вероятность злокачественности. Риск постоянной деформации развивающейся молочной железы, приводящий к гипоплазии, асимметрии и образованию рубцов после биопсии или операции, еще больше усложняет ведение детей с такими образованиями.

    Фиброаденома, доброкачественное фиброэпителиальное новообразование, является наиболее распространенным в педиатрической практике образованием молочной железы, и составлят 95% хирургически удаленных педиатрических опухолей молочной железы. Однако в педиатрической популяции встречаются различные подтипы фиброаденом. Некоторые более локально агрессивны, чем другие. Ювенильные фиброаденомы могут вызывать деформацию развивающейся молочной железы, вызывая фиброзную реакцию. Кроме того, гигантские фиброаденомы, которые могут достигать размеров более 10 см, могут привести к дискомфорту пациента с косметически неблагоприятными результатами.

    Основным новообразованием, которое может имитировать фиброаденому в педиатрической популяции, является филлоидная опухоль. Филлоидные опухоли чаще всего доброкачественные, но могут быть и злокачественными. Предоперационная дифференциация между филлодными опухолями и фиброаденомами затруднена из-за существенного совпадения их клинических и инструментальных, в том числе гистологических, характеристик. На УЗИ оба типа опухолей визуализируются как гипоэхогенные овальные солидные образования с дорсальным усилением. Ультразвуковые критерии, ранее считавшиеся благоприятными для филлоидных опухолей, такие как макролобуляция и микрокистозный компонент, больше не считаются надежными дифференцирующими признаками у взрослого населения. Несмотря на то, что образования молочной железы в педиатрии редко бывают злокачественными, обнаружение пальпируемого образования молочной железы по понятным причинам вызывает беспокойство у пациентов, родителей и врачей из-за осведомленности о частоте возникновения рака молочной железы у взрослых.

    Ставрос и соавт. (Stavros et al. 1995г.) показали, что у взрослых солидные образования могут быть классифицированы с помощью УЗИ как злокачественные или доброкачественные с высокой степенью достоверности(*Весьма сомнительное утверждение. Начиная с того, что УЗИ вообще видит не все образования молочной железы, включая рак - К вопросу о роли УЗИ в диагностике... Продолжая тем, что воспаление от рака УЗИ тоже порой не способно отличить - К вопросу о роли УЗИ молочных желез... Я уже не говорю о вероятности ложноотрицательных результатов биопсии, что уже обсуждалось в - УЗ-микроскопия при биопсии под УЗ-к... и Диагностика рака молочной железы, г... ), при этом последующее наблюдение рекомендовано для образований с признаками доброкачественности. Следовательно, образования с ультразвуковыми характеристиками фиброаденомы обычно обозначаются как BI-RADS категории 3 (вероятно, доброкачественные с вероятностью малигнизации < 2%) должны контролироваться в течение 2 лет с заданными интервалами. Скорость роста более 20% за 6 месяцев или изменение морфологических особенностей образования обычно приводит к толстоигольной пункционной биопсии(ТПБ), т.к. результаты ТАПБ(тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия) часто бывают неудовлетворительными. Рекомендации BI-RADS категории 3 основаны на данных, показывающих, что филлоидные опухоли взрослых чаще, чем фиброаденомы, демонстрируют быстрый рост и большие размеры на контрольных исследованиях. Однако эти характеристики не являются ни чувствительными, ни специфичными для филлоидных опухолей у взрослых, и существует значительное совпадение между начальным размером и скоростью роста фиброаденом и филлоидных опухолей.

    В педиатрической популяции первичное злокачественное новообразование молочной железы встречается редко. Сообщается, что заболеваемость раком молочной железы у пациентов моложе 20 лет составляет 0,03 случая на 100 000 человек; 0,1% первичных случаев рака молочной железы встречаются у детей и подростков и составляет менее 1% злокачественных новообразований у детей. Учитывая редкость филлодных опухолей и еще более низкую частоту первичного злокачественного новообразования молочной железы в педиатрической популяции, рекомендации по ведению взрослых BI-RADS не могут быть универсально применимыми для подростков. Однако, как указывалось ранее, поскольку доброкачественные образования молочной железы в педиатрии могут быть большими и локально агрессивными, что часто приводит к неблагоприятным косметическим результатам, злокачественность не является единственным определяющим фактором при рассмотрении вариантов ведения. Различные авторы предлагают различные рекомендации по визуализации образований молочной железы у детей, ссылаясь на свой личный опыт, в качестве основания для хирургического удаления при определенных пороговых значениях размера - критерий, который не используется в BI-RADS.

    В частности, Gao et al. 2015г. предлагают образования с эхокартиной фиброаденомы > 4 см пунктировать или удалять, а < 4 см наблюдать без указания временного интервала на предмет появления атипичной эхокартины или быстрого роста; Valeur et al. 2015г. предлагают такие образования > 5 см удалять, а < 5 см наблюдать с интервалами 6, 12 и 24 месяца, а при выявлении роста или болезненности направлять на ТПБ и к хирургу; Luhar et al. 2017г. предлагают такие образования > 4 см удалять, а < 4 см наблюдать с интервалами 3, 6, 12 и 24 месяца, с теми же рекомендациями, что и предыдущая группа авторов.

    Это исследование представляет собой ретроспективный анализ деидентифицированных педиатрических пациентов, проходивших ультразвуковое исследование молочной железы в специализированном педиатрическом учреждении в течение 4-летнего периода. Изображения были получены в ортогональных плоскостях детским сонографом с использованием ультразвуковой системы Philips iU22 с линейным датчиком 5-12 МГц. Контрольные УЗИ проводилось сертифицированным детским радиологом по усмотрению лечащего врача. Все обследования были таргетными, т.е. конкретных областей, вызваших клиническую озабоченность. Скрининг клинически бессимптомных детей не проводился. Независимый радиолог оценивал данные исследований с солидными образованиями. Образования с эхопризнаками фиброаденомы, определялись на основании радиологических заключений и изображений. Чтобы учесть неправильную форму некоторых образований и обеспечить наибольшую вероятность воспроизводимости, измерения максимального размера были записаны и затем сгруппированы с использованием срезов размером 4 и 5 см, как предлагалось в ранее опубликованных исследованиях. Когда точные размеры не могли быть получены с помощью УЗИ (например, размер образования выходил за пределы поля зрения датчика), использовались патоморфологические измерения макропрепарата после хирургического иссечения. Результаты визуального исследования, которые не подтверждали диагноз фиброаденомы (например, данные, подтверждающие нормальную ткань, асимметричные молочные железы или абсцесс), были исключены.

    Сертифицированный детский патологоанатом изучил все случаи материлов полученных при пункционной биопсии и макропрепаратов удаленных опухолей. Материалы из электронных медицинских карт были проанализированы, включая контрольные исследования, гистопатологические данные пациентов подвергшихся биопсии, демографические данные, включая возраст и пол. Затем ретроспективно полученные данные были сравнены с данными предыдущих опубликованных исследований, указанных ранее.

    Итого в исследование вошло 1214 УЗИ молочных желез у 891 пациента. Из них 277 образований выявленных при 225 УЗИ у 169 пациентов женского пола в возрасте 8–20 лет (средний возраст [± SD], 14,6 ± 1,9 года) были с признаками типичными для фиброаденом. 115 из 277 (42%) образований имели гистологическую верификацию, из которых 107 (93%) были простыми фиброаденомами. На начальном этапе простые фиброаденомы, по данным биопсии, имели размер от 0,9 до 9,1 см (в среднем 3,3 ± 1,8 см), а 4 ювенильные фиброаденомы - от 5,0 до 12,5 см (в среднем 8,3 ± 3,8 см), три подтвержденные биопсией филлоидные опухоли имели размеры 1,7, 5,8 и 6,6 см соответственно. Также по данным гистологии одно из образований было зернисто-клеточной опухолью. 68 пациентов были подвергнуты биопсии и/или хирургическому удалению опухоли сразу после первоначального УЗИ, 58 прошли контрольное УЗИ, по данным которого 47 пациентам также была проведена биопсия и/или удаление образования. Существовала статистически значимая разница в размерах между простыми фиброаденомами, ювенильными фиброаденомами и филлодными опухолями.

    По данным авторов статьи рекомендуемые в опубликованных ранее исследованиях пороговые значения размера образования молочной железы 4 и 5 см приводят к тому же уровню чувствительности 67% для обнаружения филлоидных опухолей. Все ювенильные фиброаденомы в данном исследовании были хирургически удалены вне зависимости от пороговых значений. Сорок две (39%) простые фиброаденомы были бы направлены на операцию с использованием порога в 4 см против 22 (21%) с использованием порога 5 см.

    Все 47 образований, которые по результатам контрольного УЗИ были подвергнуты биопсии были патоморфологически подтвержденными простыми фиброаденомами. Из них 13 (28%) показали рост более 20% с интервалом визуализации от 1,5 месяцев до 2 лет. Восемь (17%) образований показали более 20% роста через 6 месяцев, что считается быстрым ростом по критериям взрослых. У пяти (11%) наблюдался рост на 50% или более в диапазоне от 2 до 12 месяцев с размером 2,2–4,7 см. Скорость роста опухоли, специфичная для филлодных опухолей, не может быть определена, поскольку все три патологически подтвержденные опухоли были удалены сразу, без контрольных УЗИ.

    Итого, по результатам данного исследования большинство солидных образований молочной железы, наблюдаемых при сонографии в педиатрической популяции с типичными визуальными признаками фиброаденом были простыми фиброаденомами; злокачественных новообразований не было выявлено.

    Результаты данного исследования подтверждают основанный на размере критерий для ведения образований молочной железы в педиатрической популяции. Авторы данной статьи рекомендуют наблюдать за солидными образованиями молочных желез у детей с типичной для фиброаденомы эхокартиной, размером менее 5 см при первоначальном представлении, с использованием модифицированного алгоритма BI-RADS категории 3: последующее ультразвуковое наблюдение в 12 и 24 месяца, с рекомендацией ТПБ для образований показывающих рост на 50% или более в течение 12-месячного периода, или для тех, которые имели размер более 5 см в начале.

    Наряду с этими рекомендациями следует информировать пациентов и их семьи о редкости злокачественных новообразований молочной железы в педиатрической практике. По данным авторов статьи, некоторые решения о проведении биопсии или хирургической операции были основаны на предпочтениях хирургов, пациентов или их семей, что могло быть связано с беспокойством косметического характера, низкой терпимостью к диагностической неопределенности или высоким уровнем тревоги пациента. При представлении пациентам вариантов их дальнейшего ведения следует подчеркнуть риск повреждения тканей развивающейся молочной железы. Следует отметить, что эти руководящие принципы не предназначены для применения к пациентам с высоким риском, в том числе к пациентам, у которых в анамнезе были злокачественные новообразования или семейный анамнез рака молочной железы. Тем не менее, для пациентов, желающих хирургически удалить образование по причинам отличным от клинической озабоченности по поводу злокачественности (то есть тревоги, боли или других симптомов, большого размера или косметических проблем), хирургическое операция остается действующим пациенто-ориентированным подходом. Перед хирургическим удалением образования не рекомендуеся проводить какую-либо биопсию.

    Как это часто бывает при исследованиях в педиатрической популяции, это исследование было ограничено отсутствием возможности проведения контрольных исследований у многих пациентов(*часть пациентов не явилась на контроль). Хотя некоторые из этих пациентов могли проходить последующую визуализацию или биопсию в стороннем учреждении, пациенты, не подвергавшиеся биопсии, также могли наблюдаться клинически из-за низкого уровня подозрения на злокачественность.

    Требуются дальнейшие исследования по этой теме, на мультицентровой и долгосрочной основе с учетом низкой частоты патологически подтвержденных фиброэпителиальных поражений молочной железы и злокачественных образований молочной железы в педиатрической популяции.

    *Что тут хочется сказать? Во-первых, я полностью согласен с последним, данных не много для того, чтобы делать окончательные выводы. Во-вторых, в очередной раз хочу напомнить, что УЗИ не морфология! И какой бы редкостью не считался рак молочной железы у детей, это все равно рак, и если вы его пропустите, мало никому не покажется.

    *Также в публикации присутствует много эхограмм.

    *комментарии редактора