Трудности мультимодальной диагностики аденомиоза
Метки: Последние публикации, гинекология, дайджест, новости, справочник
Содержание:
- Общие визуализационные симптомы:
- Шаровидная форма матки
- Асимметрия миометрия
- Диффузный аденомиоз
- Кисты миометрия
- Нечеткая переходная зона (*нарушение эндометриально-миометриальной дифференцировки - ЭМД)
- Субэндометриальные линейные бороздки(*тени, чем-то напоминают B-линии при УЗИ легких)
- Редкие визуализационные симптомы:
- Очаговый аденомиоз
- Полиповидная аденомиома
- Атипичная полиповидная аденомиома
- Аденомиотическая киста
По данным публикации в журнале Ультразвука в медицине(Journal of Ultrasound in Medicine) за май 2006 - Adenomyosis:Common and Uncommon Manifestations on Sonography and Magnetic Resonance Imaging / Аденомиоз: распространенные и необычные проявления при сонографии и магнитно-резонансной томографии - внешняя ссылка
Целью данной презентации было показать варианты визуализации простых и необычных форм аденомиоза, которые видно на УЗИ и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Был проведен обзор базы данных за 3 года с выявлением женщин, которые прошли сонографию и МРТ малого таза в течение 6-месячного интервала. Изображения этих случаев были ретроспективно рассмотрены. В итоге были отобраны восемьдесят женщин.
Аденомиоз - это часто недиагностируемое распространенное неопластическое гинекологическое заболевание, характеризующееся миграцией эндометриальных желез из базального слоя эндометрия в миометрий, связанное с гиперплазией гладкой мускулатуры. Эктопические железы находятся по крайней мере на 2-3 мм за границей эндометрия с миометрием(*переходной зоны); связанная с этим гиперплазия гладкой мускулатуры может вызывать асимметричное утолщение матки.
Аденомиоз обычно проявляется как диффузный процесс, однако он также может проявляться в виде очагового поражения миометрия. Очаговый аденомиоз обычно ошибочно принимают за лейомиому(*миому). Шаровидное увеличение матки, характерное для диффузной формы, также часто путают с “диффузной миомой матки".
В прошлом, аденомиоз обычно диагностировался на патоморфологическом исследовании образцов гистерэктомии. С появлением трансвагинального УЗИ (ТВУЗИ) и МРТ были выявлены специфичные критерии(*симптомы) визуализации аденомиоза. Было высказано предположение, что ТВУЗИ позволяет диагностировать аденомиоз с высокой степенью точности, однако клинический опыт показал, что спектр проявлений данного заболевания выявляемый на УЗИ не настолько специфичен, как на МРТ.
Аденомиоз поражает в основном женщин в пременопаузе, особенно повторнородящих. Симптомы включают тазовую боль, дисменорею, меноррагию и аномальное маточное кровотечение. Однако эти симптомы неспецифичны и могут наблюдаться при других распространенных гинекологических заболеваниях, таких как лейомиома и эндометриоз. Клинический диагноз аденомиоза чреват ошибками, и до появления ТВУЗИ диагноз редко устанавливался до хирургического исследования.
Этиология аденомиоза изучена недостаточно. Предложенные механизмы включают отсутствие базальной мембраны или наличие дефекта мембраны на границе эндометрий-миометрий(*переходной зоны), что позволяет ткани эндометрия врастать в миометрий. Факторы риска остаются неясными, включая наследственные факторы, травму матки при родах или аборте, хронический эндометрит и гиперэстрогенемию.
В отличие от эктопического эндометрия эндометриоза, аденомиозные железы обычно не кровоточат циклически, поскольку железистый компонент аденомиоза в основном базальный и не реагирует на циклические изменения. При патоморфологическом исследовании аденомиоз классифицируется как поверхностный или глубокий. Железы и строма в пределах внутренней трети миометрия характеризуют поверхностный аденомиоз; имплантаты в наружных двух третях миометрия определяют глубокий аденомиоз. Поверхностный аденомиоз может быть более подвержен абляции эндометрия, чем глубокий аденомиоз.
Чувствительность случайных игольных биопсий при диагностике аденомиоза низкая и зависит от количества биопсий, глубины и степени инфильтрации слизистой оболочки. Popp et al. 1993г. показали, что единичная биопсия миометрия выявляет только от 8% до 19% женщин с аденомиозом. Поэтому чувствительность случайной игольной биопсии слишком низка для клинической практики.
Аденомиоз был диагностирован на МРТ, которая использовалась в качестве эталона, у 45 из этих женщин. Правильный диагноз был поставлен на УЗИ в 73% случаев. Первичная интерпретация сонограмм выявила аденомиоз только в 18 (40%) из 45 случаев(*сразу после УЗИ, как это принято в России, т.к. в России данные УЗИ не записываются и не хранятся, т.к. у нас нет принятого на западе деления УЗИ на два этапа - 1)получение снимков - средний мед. персонал, 2) анализ снимков - врач. У нас еще много чего нет, но вот что показывает западный опыт - спешка хороша при ловле блох - т.е. сразу и УЗИ и заключение - быстро, сердито, дешево, но не точно! Это к разговору про эффект от диспансеризаций ...). Все женщины с аденомиозом имели в анамнезе тазовые боли, аномальные кровотечения или и то и другое.
Эктопические эндометриальные железы при аденомиозе окружены извитыми, плотно упакованными гладкомышечными клетками. Эта стромальная реакция лежит в основе характерной визуализации аденомиоза. Чувствительность и специфичность ТВУЗИ при диагностике аденомиоза по разным данным варьирует от 53% до 89% и от 67% до 98% соответственно. Магнитно-резонансная томография показала чувствительность в диапазоне от 78% до 88% и специфичность в диапазоне от 67% до 93%.
Общие визуализационные симптомы:
Аденомиоз часто приводит к увеличению матки, шаровидная матка - это округлое увеличение матки без дискретного(*четко определяемого) образования. Шаровидная форма, не объяснимая наличием лейомиомы, часто предполагает диагноз аденомиоза.
Матки при аденомиозе, как правило, имеют более асимметричную форму, чем обычные матки. Асимметричное утолщение передней или задней стенок матки используется в качестве критерия для повышения специфичности УЗИ при диагностике аденомиоза.
Аденомиоз обычно проявляется в виде диффузной патологии матки. Он проявляется диффузным утолщением переходной зоны размером более 12 мм, с низкой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенных МР-изображениях. Утолщение переходной зоны соответствует гиперплазии гладкой мускулатуры, сопровождающей гетеротопическую эндометриальную ткань.
На ТВУЗИ диффузный аденомиоз выглядит как увеличенная матка с диффузно-неоднородной эхоструктурой, снижение эхогенности или гетерогенности миометрия наблюдается примерно у 75% больных, неоднородный внешний вид отражает инфильтративный процесс "островков" эндометрия, которые разбросаны по всему миометрию и слабо от него отграничены.
Выглядят как крошечные круглые анэхогенные области, которые коррелируют с жидкостью в расширенных эктопических железах эндометрия в миометрий. Размеры кист миометрия варьируют от 1,0 до 5,0 мм. Цветная допплерография(*ЦДК) помогает отличить кисты миометрия от кровеносных сосудов. Миометриальные кисты рассматриваются как очаги высокой интенсивности сигнала на Т2-взвешенных МР-изображениях. Bazot et al. 2001г. сообщили о высокой чувствительности и специфичности кист миометрия, как критерия аденомиоза.
Нечеткая переходная зона (*нарушение эндометриально-миометриальной дифференцировки - ЭМД)
Нарушение ЭМД является одним из эхографических диагностических критериев, используемых при диагностике аденомиоза, однако этот довольно субъективный критерий не специфичен в отношении тяжести аденомиоза. Плохо выраженный эндометриально-миометриальный переход может привести к ошибочному впечатлению утолщенного эндометрия (псевдо-эндометриальное утолщение), что иногда наблюдается при ТВУЗИ.
Субэндометриальные линейные бороздки(*тени, чем-то напоминают B-линии при УЗИ легких)
Боковые тени часто наблюдаются в случаях гипертрофии мышц, предположительно из-за завитков мышечных пучков. Отсутствие четкого края и отсутствие масс-эффекта, непропорционального размеру аномальной области, помогает дифференцировать аденомиоз от миомы матки. Было сообщено, что обнаружение линейных борозд на сонографии увеличивает специфичность сонографии в диагностике аденомиоза.
Редкие визуализационные симптомы:
Очаговый аденомиоз определяется как опухоль в миометрии с плохо определенными границами, которые сливаются с окружающим миометрием.
Выделяют два типа очагового аденомиоза:
1) аденомиома, округлая форма аденомиоза;
2) аденомиоз, ограниченный 1 стенкой матки.
Очаговый аденомиоз часто ошибочно диагностируется как лейомиома. Дифференциация между аденомиомой и лейомиомой имеет важное значение, потому что лечение этих заболеваний отличается; лейомиома(*обычная миома) хорошо отграничена от окружающего миометрия и легко удаляется при миомэктомии, тогда как аденомиома - нет.
Аденомиома обычно имеет плохо выраженную границу, и на цветной допплерографии внутри образования видна васкуляризации. Напротив, миомы проявляются в виде гипоэхогенных масс с четко очерченными границами, с преимущественно периферической васкуляризацией. Аденомиома может быть солитарной или множественной и обычно возникает глубоко в миометрии. Магнитно-резонансная томография считается высокоточной и более чувствительной, чем ТВУЗИ, при дифференцировке аденомиом от миом.
Аденомиома иногда находится в подслизистом или подсерозном положении. Подслизистая аденомиома, визуализируемая в виде полиповидного образования, выступающего в полость эндометрия, получила название "полиповидной аденомиомы". Такие образования обычно возникают в теле матки, иногда в нижнем сегменте матки и шейке матки, и часто выглядят как образование на ножке или как "сидящие" полипы (*полипы на широком основании, без ножки).
Использование термина полиповидная аденомиома считается спорным. Хотя некоторые авторы считают, что это поражение представляет отдельную сущностью, другие придерживаются мнения, что данный термин относится к 1 типу очагового аденомиоза.
Атипичная полиповидная аденомиома
Это редкий вариант полиповидной аденомиомы, характеризующийся атипичными эндометриальными железами и часто плоскоклеточной метаплазией и клеточной гладкомышечной стромой. До настоящего времени это поражение часто считалось злокачественным. Различие между типичной и атипичной аденомиомой зависит от гистологического исследования, поскольку радиологические данные похожи.
Аденомиотическая киста является чрезвычайно редким вариантом аденомиоза, вызванного обширным кровотечением в эктопический эндометрий. Поражение может быть полностью в миометрии, подслизистой или субсерозно. При МРТ жидкость в данных образованиях имеет высокую интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях, указывая на кровоизлияние, окруженное полностью или частично гипоинтенсивной солидной стенкой на Т2-взвешенных изображениях.
При наличии множественных миом, особенно центральных, чувствительность сонографии для диагностики аденомиоза ниже. В таких случаях МРТ может оказаться полезной, особенно перед хирургическим вмешательством. На практике, диффузный аденомиоз бывает трудно обнаружить при сочетании с множественными миомами.
Аденомиоз часто пропускается на ТВУЗИ в рутинной клинической практике. Однако при более внимательной рассмотрении с поиском конкретных критериев информативность ТВУЗИ улучшается, а выявление аденомиоза увеличивается. Наиболее распространенной формой аденомиоза является диффузная. Очаговая/фокальная форма встречается реже и представляет собой диагностическую проблему как для ТВУЗИ, так и для МРТ.
Осведомленность о спектре визуализационных проявлений аденомиоза важна для эффективного использования сонографии при диагностике этого состояния и для снижения ошибок диагностики.
*Также в публикации присутствует много эхограмм с примерами.
*комментарии редактора