24.04.2020

К вопросу о тромбоэмболических осложнениях COVID-19

Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru

Метки: Последние публикации, дайджест, инфектология, новости

Содержание:

По данным публикации в журнале Радиология (Radiology) за апрель 2020 - Diagnosis, Prevention, and Treatment of Thromboembolic Complications in COVID-19: Report of the National Institute for Public Health of the Netherlands / Диагностика, профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений COVID-19: доклад Национального института общественного здравоохранения Нидерландов - внешняя ссылка

Коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19) быстро распространяется по всему миру с момента ее первой вспышки в Ухане, Китай. COVID-19 вызывается тяжелым острым респираторным синдромом коронавируса 2 (SARS-CoV-2), который передается от человека человеку главным образом через аэрозоли от кашля или чихания, а также через загрязненные поверхности. SARS-CoV-2 проникает в клетки путем эндоцитоза после связывания с белком трансмембранного ангиотензинпревращающего фермента-2 (ACE2) клеток легких, сердца, кровеносных сосудов, почек и желудочно-кишечного тракта. Диагноз COVID-19 подтверждается положительной обратной транскриптазной полимеразной цепной реакцией (ОТ-ПЦР) из носа, горла, мокроты или бронхоальвеолярного лаважа. Чувствительность этого теста является неоптимальной (50-80%), вероятно, из-за ошибки выборки, низких вирусных нагрузок, а также из-за времени выборки в течение заболевания. У большинства пациентов с COVID-19 неконтрастное КТ-сканирование грудной клетки показывает двусторонние помутнения по типу "матового стекла" с периферическим и базальным распределением. Чувствительность компьютерной томографии, а не специфичность, может быть выше, чем стандартный мазок из носоглотки ОТ-ПЦР.

Клиницисты во всем мире сталкиваются с этим новым тяжелым инфекционным заболеванием легких без проверенных методов лечения. Основываясь на недавних сообщениях, которые продемонстрировали сильную связь между повышенными уровнями D-димера и плохим прогнозом, возросли опасения по поводу тромботических осложнений у пациентов с COVID-19.

Национальный институт общественного здравоохранения Нидерландов обратился к группе экспертов по радиологии и сосудистой медицине с просьбой предоставить руководство для визуализации и лечения этих важных осложнений. Мы использовали формат ответа на вопрос, чтобы предоставить экспертное заключение по поводу визуализации, профилактики и лечения возможных тромбоэмболических осложнений у пациентов с COVID-19:

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ)

Нет публикаций о распространенности или частоте ВТЭ (тромбоза глубоких вен (ТГВ) и / или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)) у пациентов с COVID-19. Тем не менее, есть сообщения о случаях тромбоэмболических заболеваний, инсульта и миокардита у пациентов с COVID-19.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)

Было опубликовано одно китайское одноцентровое ретроспективное когортное исследование (больница Тунцзи) из 183 пациентов с подтвержденным COVID-19 и ДВС-синдромом. Согласно определению Международного общества по тромбозам и гемостазу, 15 из 21 не выживших (71%) были классифицированы как имевщие ДВС, у выживших ДВС был только у 1 из 162 (0,6%). Среднее время от поступления до появления ДВС составляло 4 дня (диапазон 2-12 дней).

Тромбоз

Недавние наблюдения позволяют предположить, что дыхательная недостаточность при COVID-19 обусловлена не только развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS), но также и (микрососудистыми) тромботическими процессами. Это может иметь важные последствия для диагностического и терапевтического лечения этих пациентов. Существует тесная связь между уровнями D-димера, прогрессированием заболевания и особенностями КТ грудной клетки, что свидетельствует о венозном тромбозе.

D-димер

D-димер является продуктом распада фибрина и отражает образование тромба и его последующий фибринолиз. Тестирование использует иммуноферментный анализ (ИФА/ELISA) или анализ микролатексной агглютинации. D-димер обладает очень высокой чувствительностью к тромботическим заболеваниям, но низкую специфичность. Различные исследования COVID-19 показали очень сильную связь между повышенными уровнями D-димера и тяжестью заболевания / плохим прогнозом.

Патоморфология

Диффузное альвеолярное повреждение (DAD) является частым обнаружением при аутопсии у пациентов с COVID-19. Одна серия исследований описывает легочную гистопатологию у пациентов с SARS1 (N = 44) и SARS2 (COVID-19) (N = 4) с обеими инфекциями, с наличием DAD, микрососудистого тромбоза легких и некрозом в лимфатических узлах средостения и селезенке. Однако только у пациентов с COVID-19 отмечался тромбоз мелких сосудов во многих органах.

В одной из последних публикаций предполагается, что SARS2 (COVID-19) вызывает эндотелиит, что может объяснить системное нарушение микроциркуляторной функции в различных сосудистых руслах.

Коагуляция и COVID-19

Система коагуляции может быть активирована различными вирусами, включая ВИЧ, вирус Денге и вирус Эбола. Во время относительно недавней вспышки SARS-CoV в 2003 году, которая была связана с еще более высокой заболеваемостью и смертностью, чем COVID-19, было отмечено повреждение эндотелия как мелких, так и среднего диаметра сосудов легких вместе с ДВС, ТГВ и ТЭЛА, инфарктом легкого. В одном из опубликованных случаев описывались результаты вскрытия пациента с доказанной инфекцией SARS-CoV с тромбозом многих органов. Учитывая сходство между SARS-CoV и SARS-CoV-2, аналогичные тромботические осложнения, вероятно, будут присутствовать у пациентов с COVID-19. Является ли данынй каскад коагуляции результатом непосредственного воздействия вируса или локального/системного воспаления, в настоящее время не совсем понятно.

Высокие уровни провоспалительных цитокинов в плазме (интерлейкин-2, интерлейкин-7, колониестимулирующий фактор гранулоцитов, IP10, MCP1, MIP1A и фактор некроза опухоли-альфа) наблюдались у пациентов с COVID-19, поступивших в отделения интенсивной терапии. Это согласуется с «цитокиновой бурей», с вторичным развитием гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза. В то время как многие провоспалительные цитокины запускают систему коагуляции, Zhou и соавт. (2020г.) сообщили, что увеличение IL-6 было несоответствующим повышению уровня D-димера; Уровни IL-6, по-видимому, повышались только через 13 дней после начала заболевания, тогда как уровни D-димера к этому времени уже были в 10 раз выше. Это наблюдение предполагает, что очень высокие уровни D-димера, наблюдаемые у пациентов с COVID-19, являются не только вторичными по отношению к системному воспалению, но также отражают истинное тромботическое заболевание, возможно, вызванное клеточной активацией, которая запускается вирусом.

Роль антитромботической терапии

Примечательно, что одноцентровое ретроспективное когортное исследование в Китае (больница Тонги) с участием 449 пациентов, классифицированных как имеющие тяжелый COVID-19, показывает, что профилактические дозы гепаринов могут быть связаны с улучшением выживаемости (20%) у пациентов с признаками сепсис-индуцированной коагулопатии (SIC/ДВС). Тяжелый COVID-19 определялся либо как частота дыхания >= 30 в мин, насыщение артериальной крови кислородом <= 93% в покое, либо PaO2/FiO2 <= 300 мм рт.ст. Критерии исключения включали геморрагический диатез, пребывание в стационаре < 7 дней и отсутствие информации о коагуляции и лекарствах. Из 449 пациентов 99 (22%) получали гепарин в течение 7 дней или дольше (НМГ(низкомолекулярный гепарин) у 94 пациентов, обычно эноксапарин 40-60 мг / день и НФГ(нефракционированный гепарин) у 5). Гепарин был связан с более низкой 28-дневной смертностью среди 97 пациентов с показателем SIC >= 4 (40% против 64%; ОШ 0,37 [95% ДИ 0,15–0,90]; P = 0,029), но не среди 352 пациенты с показателем SIC < 4 (29% против 23%; P = 0,42).

КТ грудной клетки

Было сделано несколько предложений по стандартизации отчетности, таких как CO-RADS Голландского радиологического общества и консенсусное заявление из США. Типичные характеристики и время изменения легких на КТ грудной клетки были описаны в недавних публикациях. Показатель определения тяжести заболевания по КТ основан на количестве пораженной ткани легкого (% паренхимы легкого). Помутнение по типу "матового стекла" обнаруживается при КТ легких у всех пациентов (100%), что подтверждается исследованием 158 пациентов из Италии.

Типичная КТ-картина пневмонии COVID-19 в Риме, Италия, характеризовалась постоянным наличием периферического помутнения по типу "матового стекла"(ПТМС), связанным с двусторонним многодолевым поражением, включая задние отделы, с расширением субсегментарных сосудов. Расширение сосудов было описано вблизи областей с ПТМС, что объясняется тромбо-воспалительным процессом. Субсегментарное расширение сосудов (диаметр более 3 мм) в областях ПТМС наблюдалось у 89% пациентов с подтвержденной пневмонией COVID-19. Все КТ были сделаны без контраста. Хотя тромбоз in situ, безусловно, возможен, эти результаты могут быть связаны с гиперемией и усилением кровотока.

Недавнее ретроспективное исследование на 1008 пациентах, в котором 25 пациентов прошли КТ-А легких, продемонстрировало острую ТЭЛА у 10 пациентов (40%), в основном в субсегментарных сосудах. Все пациенты получали антикоагулянтную терапию, и трое продемонстрировали частичное или полное разрешение КТ-картины при последующей КТ-ангиографии легких, в то время как два пациента умерли.

Тромбо-воспалительные процессы в легочной артерии, системный тромбоз и ТЭЛА в настоящее время плохо выявляются при КТ грудной клетки без контраста.

Сводные рекомендации

Профилактическую дозу низкомолекулярного гепарина следует начинать у всех пациентов с (подозреваемым) COVID-19, поступивших в больницу, независимо от баллов риска (например, по шкале Padua).

Базовую (неконтрастную) КТ грудной клетки следует проводить всем пациентам с подозрением на COVID-19, у которых есть показания для госпитализации.

У пациентов с подозрением на COVID-19, а также с высоким клиническим подозрением на ТЭЛА (например, на основании кровохарканья, необъяснимой тахикардии или признаков / симптомов ТГВ(тромбоз глубоких вен), острого ухудшения при движении пациента) следует проводить КТ-ангиографию легких, если уровень D-димера повышен. Используемый порог D-димера должен соответствовать локально используемым алгоритмам, например, >= 500 мг/л, скорректированный по возрасту порог, или >= 1000 мг/л, если отсутствуют критерии YEARS(*алгоритм по ТЭЛА). Если ТЭЛА подтверждена, показана терапевтическая антикоагуляция.

У пациентов с COVID-19, поступивших в больницу, следует проводить плановое тестирование D-димера при поступлении и серийные(*контрольные) во время пребывания в больнице для прогностической стратификации с дополнительной визуализацией, доступной на местном уровне.

А. У пациентов с D-димером < 1000 мкг/л при поступлении и без значительного увеличения во время наблюдения следует продолжить профилактическую антикоагуляцию.

Б. У пациентов с D-димером < 1000 мкг/л при поступлении, но значительным увеличением во время пребывания в стационаре до уровней выше 2000-4000 мкг/л, следует проводить лучевую диагностику на предмет ТГВ или ТЭЛА, особенно если признаки указывающие на клинически значимую гиперкоагуляцию, такие как венозные застойные явления / тромбоз, присутствуют на КТ грудной клетки или когда у пациентов наблюдается клиническое ухудшение состояния (например, рефрактерная гипоксемия или необъяснимая тахикардия или гипотензия). Когда визуализация невозможна, можно рассматривать низкомолекулярный гепарин в терапевтических дозах без визуализации, когда риск кровотечения приемлем.

В. Для пациентов со значениями D-димера между 1000 и 2000 мкг/л не существует четких рекомендаций, кроме проведения профилактической антикоагуляции. Эти пациенты могут страдать от венозной тромбоэмболии, и, по возможности, это следует исключать. Тщательный мониторинг D-димера в сочетании с клиническими данными должен привести к дальнейшему принятию решения на основании низкого или сильно повышенного уровня D-димера.

Г. У пациентов с сильно повышенным D-димером при поступлении (например, 2000-4000 мкг/л) необходима осторожность. Тестирование D-димера следует повторить в течение 24-48 часов, чтобы обнаружить дальнейшие увеличения, и в этом случае требуется визуализация на предмет ТГВ или ТЭЛА, как описано выше.

*Также в публикации представлены снимки КТ.

*комментарии редактора