Глава 1.04. Шея
Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, УЗИ мягких тканей, УЗИ щитовидной железы, дайджест, рекомендации, руководство, хирургия, эндокринология
Содержание:
- Показания
- Техника обследования
- Оборудование, датчики
- Подготовка
- Положение пациента
- Техника сканирования
- Норма
- Щитовидная железа
- Паращитовидные железы
- Пищевод
- Сосуды
- Лимфатические узлы
- Мышцы
- Патология
- Щитовидная железа
- Врожденные аномалии
- Эндемический зоб (йоддефицитный зоб)
- Аутоиммунные заболевания щитовидной железы
- Болезнь Базедова-Грейвса
- Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото)
- Токсическая аденома, токсический зоб
- Гипотиреоз
- Тиреоидит
- Очаговые изменения
- Кисты и кистозные включения
- Солидные узелки
- Доброкачественные образования
- Злокачественные опухоли
- Щитовидная железа после лечения
- Паращитовидные железы
- Брахиальные кисты шеи
- Первичные опухоли шеи
- Воспаление мягких тканей
- Заболевания лимфатических узлов
- Дифференциальный диагноз
- Зоб
- Маленькая щитовидная железа
- Гипоэхогенный узел
- Дифференциальная диагностика гипоэхогенных образований щитовидной железы
- Другие образования шеи
- Тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ
По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения: внешняя ссылка
Показаниями к УЗИ шеи являются:
- заболевания щитовидной железы
- подозрение на аденому паращитовидной железы
- злокачественная лимфома, стадирование и последующее наблюдение
- пальпируемые образования (лимфатические узлы, опухоли, кисты шеи)
- абсцессы.
Используются линейные или конвексные датчики(*конвексные датчики иногда требуются когда, например, щитовидная железа увеличена и её нельзя измерить при сканировании линейным датчиком, т.к. она выходит за границы его поля обзора) с частотами не менее 5 МГц, а лучше 7,5–10 МГц.
Если доступен абдоминальный датчик только на 3 МГц, насадка с водой размещается между датчиком и кожей и позволяет провести грубый осмотр шеи(*это делается для того, чтобы отодвинуть объекты интереса из ближней зоны конвексного датчика, в которой, как правило, ничего не видно).
Метод доплера полезен, особенно для исследования щитовидной железы (дифференциация токсических аденом, диагностика аутоиммунных заболеваний и некоторых карцином щитовидной железы) и для дифференциации увеличенных лимфатических узлов.
Никакой специальной подготовки не требуется.
Предпочтительное положение для осмотра больного — на спине, с запрокинутой назад головой (можно использовать валик под шею). Также возможно обследование в сидячем положении(*сидячее положение не подходит для детей младшего возраста).
Начальное сканирование (В-сканирование) должно быть поперечным, с визуализацией гиперэхогенных сигналов воздуха в трахее (отмечающими среднюю линию) и крупными сосудами с обеих сторон, используемыми в качестве «ориентиров».
Эти сканирования должны сопровождаться продольными сканированиями. Впоследствии, по показаниям, может потребоваться обследование с цветным допплеровским сканированием всей щитовидной железы (болезнь Базедова-Грейвса) или узлов, увеличенных лимфатических узлов и опухолей.
Щитовидная железа имеет форму буквы «Н»(*скорее перевернутой V) с овальными долями на каждой стороне трахеи, соединенными перешейком. Пирамидальный отросток(*доля), берущий начало от перешейка и идущий по средней линии вверх, является редким врожденным вариантом.
Аномалии, такие как подъязычная щитовидная железа или односторонняя железа(*лобарный агенез), также очень редки.
Две нижние артерии (нижняя щитовидная артерия) входят в капсулу щитовидной железы на дорсальной стороне нижних полюсов. Две верхние артерии (верхняя щитовидная артерия), отходящие от наружной сонной артерии, входят в верхние полюса.
Щитовидная железа состоит из небольших долек, каждая из которых содержит около 25 фолликулов.
Содержимое фолликулов зависит от их функции, что определяет характер эха.
Эхо-картина щитовидной железы однородна и насыщена эхом (нормофолликулярная стадия), что сильно контрастирует с эхо-картиной окружающих мышц и может служить ориентиром. Очертания правильные и ровные. Яркие эхо за перешейком вызваны наличием воздуха внутри трахеи. Сечение долей округлое или треугольное при поперечном сканировании и овальное при продольном сканировании.
Размер каждой доли составляет 5–6 см (длина (а)) х 2–4 см (ширина (b)) х 1–2,5 см (толщина (c)). Объем всей железы составляет до 20 мл у женщин и до 25 мл у мужчин и определяется путем сложения объемов (V) обеих долей, рассчитываемых по формуле:
V = 0,5 х а х b х с;
Интенсивное кровообращение можно увидеть с помощью цветовой и энергетической допплерографии(*в норме оно как правило не интенсивное!). Пиковая скорость кровотока в артериях щитовидной железы составляет менее 25 см/с.
Обычно нормальные паращитовидные железы не могут быть обнаружены с помощью УЗИ. Однако визуализировать их можно, если использовать аппарат хорошего качества с высокой частотой (> 7 МГц) и при нормальном расположении желез – вблизи верхней или нижней щитовидной артерии(*весьма спорное утверждение, т.к. в норме они изоэхогенны щитовидной железе и поэтому визуально не отличимы от щитовидной железы, даже при сканировании на 10 МГц).
Шейный отдел пищевода можно увидеть на продольном сканировании позади щитовидной железы в виде трубчатой или мишеневидной структуры, если эту область сканировать с датчиком, перемещенным влево, чтобы избежать тени воздуха внутри трахеи.
Крупные сосуды (сонная артерия и яремная вена) проходят позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы и латеральнее щитовидной железы. Яремная вена имеет овальную форму и может спадаться в определенные фазы дыхания или от давления датчика. Сонная артерия имеет круглую форму и дает более сильные эхо-сигналы от стенок, чем вена.
Количество лимфатических узлов особенно велико на шее. Высокочастотное ультразвуковое исследование часто демонстрирует нормальные лимфатические узлы, обычно овальной формы, с максимальным диаметром 8 мм. Паттерн гипоэхогенный с эхогенными воротами. У пожилых людей картина становится все более эхогенной из-за жировой дегенерации, в основном начиная с ворот. Лимфатические узлы пожилых людей обнаружить труднее из-за их малой контрастности с окружающими мягкими тканями. Нормальные сосуды, которые симметрично отходят от ворот («корневая васкуляризация»), можно оценить с помощью энергетической допплерографии высокого разрешения.
Мышцы гипоэхогенны, имеют поперечно-полосатую структуру. Они важны как анатомические ориентиры и служат ориентиром для оценки эхо-картины щитовидной железы.
Неспособность щитовидной железы опуститься во время эмбриогенеза приводит к эктопии щитовидной железы или к аномальной доле по средней линии (пирамидальная доля). Размеры перешейка вариабельны.
Отсутствие одной доли встречается очень редко. Аномалии сосудов встречаются чаще, т.е. пятая артерия (щитовидная артерия).
Эндемический зоб (йоддефицитный зоб)
Эндемический зоб очень распространен в районах с дефицитом йода. Увеличение щитовидной железы — это пожизненное заболевание, при котором щитовидная железа увеличена с гомогенным эхогенным рисунком на ранней стадии заболевания.
Картина становится неоднородной (узловой зоб), в основном у больных среднего возраста, из-за неоднородного роста клеток и развития макрофолликулярных эхогенных узлов. Также могут возникать дегенеративные изменения, такие как кистозная дегенерация узлов и кальцификация. Жидкие части узелков анэхогенны и могут имитировать кисты. Обызвествления вызывают сильные эхо, иногда с акустическими тенями.
Аутоиммунные заболевания щитовидной железы
Обычным ультразвуковым признаком аутоиммунных заболеваний щитовидной железы является гипоэхогенная картина.
При этом заболевании аутоантитела против рецептора тиреотропного гормона стимулируют щитовидную железу так же, как и гормон. Заболевание чаще встречается у молодых (женщин) взрослых, но может наблюдаться в любом возрасте. Чем моложе больной, тем более характерны симптомы гипертиреоза.
С помощью УЗИ можно визуализировать умеренно увеличенную щитовидную железу с характерным эхогенным, гомогенным или слегка негомогенным рисунком, гистологически соответствующим гиперплазированным, но пустым фолликулам.
Цветное и энергетическое допплеровское картирование демонстрируют поразительную гиперваскуляризацию. Поток в питающих артериях быстрый, более 100 см/с; снижение до менее 40 см/с при лечении интерпретируется как признак хорошего прогноза.
Очаговые поражения (узлы) в пределах гипоэхогенной щитовидной железы не зависят от основного заболевания и должны рассматриваться отдельно.
Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото)
При этом заболевании лимфоплазмацеллюлярная инфильтрация медленно разрушает железу. Эта инфильтрация вызывает эхогенную картину щитовидной железы, которая развивается в течение длительного времени. В начальной стадии железа может быть несколько увеличена; однако на более поздней (атрофической) стадии щитовидная железа становится маленькой, ее объем составляет менее 10 мл.
Ультразвуковая цветовая допплерография демонстрирует гиперваскуляризацию, которая не так выражена, как при болезни Базедова-Грейвса. Поток в питающих артериях менее быстрый.
На ранней стадии может возникнуть гиперфункция, и дифференциация от болезни Базедова-Грейвса становится затруднительной. Типичным клиническим признаком поздней стадии является гипотиреоз.
Токсическая аденома, токсический зоб
Пролиферация автономных клеток, стимулируемая дефицитом йода, приводит к автономным, токсическим узелкам или диффузной функциональной автономии, вызывающей выработку гормонов независимо от стимуляции тиреотропным гормоном. Когда объем автономной ткани превышает 5–10 мл (в зависимости от обеспеченности йодом), возникает гипертиреоз. Таким образом, заболеваемость этим типом гипертиреоза выше, чем заболеваемость болезнью Базедова-Грейвса в районах с дефицитом йода. Расстройство развивается при длительно существующем простом зобе и наблюдается в основном у пожилых людей.
Типичная автономная аденома гипоэхогенна. Метод доплера демонстрирует гиперваскуляризацию (по сравнению с окружающей тканью) внутри узла и ореол, состоящий из сосудов. "Горячие" или токсические узлы могут иметь более эхогенную картину у 30% людей, а гиперваскуляризация может отсутствовать в регрессивных узлах. В настоящее время нет надежных ультразвуковых признаков, указывающих на "горячую" или токсическую природу узла.
Следовательно, не существует определенного эхо-паттерна для диффузной автономии. Диагноз токсического узла можно предположить только в том случае, если исключены другие (например, болезнь Базедова-Грейвса, токсическая аденома).
Внимание! Высокодифференцированные карциномы щитовидной железы также гиперваскулярны, но без ореола.
У взрослых гипотиреоз является следствием потери ткани щитовидной железы, вызванной тиреоидитом, лучевой терапией шеи, радиойодной абляцией или хирургической резекцией щитовидной железы. В большинстве случаев УЗИ показывает маленькую щитовидную железу (< 10 мл). На поздней, атрофической стадии тиреоидита Хашимото обнаруживается характерная эхогенная картина. Эхо-картина в других случаях относительно нормальная или менее однородная.
Пиогенный тиреоидит встречается очень редко. Такие симптомы, как болезненность, отек и покраснение, чаще обусловлены гнойным воспалением мягких тканей вокруг щитовидной железы.
УЗИ демонстрирует дислокацию щитовидной железы и воспаление мягких тканей (см. ниже).
Подострый тиреоидит (гигантоклеточный тиреоидит, тиреоидит де Кервена) считается вирусным по происхождению, поскольку это заболевание часто следует за инфекциями дыхательных путей. Боль, иррадиирующая в нижнюю челюсть и ухо, является типичным симптомом.
Ультразвуковое B-сканирование показывает гипоэхогенную область с размытым краем. Железа может быть несколько увеличена. Очаги более или менее гиповаскулярны, чем окружающая ткань щитовидной железы.
Хронический фиброзирующий тиреоидит (тиреоидит Риделя) встречается крайне редко. В нескольких случаях сообщается о неоднородной эхо-картине, вызванной размытыми эхогенными узелковыми включениями.
Истинные кисты щитовидной железы встречаются очень редко, и большинство кистозно-эхогенных поражений представляют собой кистозно-дегенеративные узелки. Эхокартина с солидным компонентом определяет клиническую классификацию. Типичным событием является внезапное появление боли в сочетании с ощутимой припухлостью, вызванной кровотечением в кисту (например, при занятиях спортом). В этих случаях УЗИ демонстрирует облако эхо-сигналов, плавающее в жидкости. При пункции выявляется коричневатая жидкость («шоколадная киста»).
Узлы в щитовидной железе обнаруживаются у 50% бессимптомных пациентов. Злокачественные опухоли щитовидной железы встречаются редко. Тем не менее, дифференциация доброкачественных и злокачественных узлов является сложной задачей при ультразвуковой диагностике щитовидной железы.
Истинные аденомы инкапсулированы, растут медленно и преимущественно микрофолликулярны.
Аденомы различаются по своей функции. "Горячие" или токсические аденомы высокодифференцированы и могут накапливать йод независимо от регуляции тиреотропного гормона (см. выше).
В зависимости от фолликулярной структуры аденомы чаще всего гипоэхогенные (микрофолликулярные) или более эхогенные и довольно гомогенные. Их контур ровный. Анэхогенный ореол (В-скан) с сосудами вокруг узла характерен для доброкачественной аденомы и поэтому лучше всего демонстрируется с помощью цветной допплерографии. "Горячие" аденомы часто проявляют гиперваскуляризацию.
Гиперпластические узлы развиваются в течение нескольких лет при эндемическом зобе, вызванном дифференцированной способностью клеток щитовидной железы к росту. Эти поражения не являются истинными новообразованиями. Из-за их нормофолликулярной или макрофолликулярной структуры они часто эхогенно насыщены эхогенным ореолом. Дегенеративные изменения, такие как кистозный компонент или кальцификация, являются общими, вызывая сложную эхографическую картину с анэхогенными и гиперэхогенными участками.
Папиллярная и фолликулярная карциномы являются наиболее распространенными карциномами щитовидной железы (около 70% и 15% соответственно). Они высоко дифференцированы и растут медленно. Анапластическая карцинома встречается реже, особенно в районах без дефицита йода (около 5–10%), и является карциномой пожилых пациентов (> 65 лет). Медуллярная карцинома возникает из С-клеток. Встречается спорадически или как часть множественной эндокринной неоплазии (IIa или IIb). Метастазы, главным образом, рака легких и злокачественных лимфом, могут поражать щитовидную железу.
Злокачественные опухоли плохо эхогенны и слегка неоднородны, хотя неоднородный рисунок трудно распознать в небольших очагах. Чрезвычайная гипоэхогенность обнаруживается при злокачественных лимфомах и анапластических карциномах. Характерно отсутствие ореола. Контур неправильный, могут быть ложноножки или спикулы. Визуализируется разрыв капсулы щитовидной железы и инфильтрация (*инвазия) окружающих тканей. Когда сагиттальный диаметр больше поперечного, это обычно вызывает подозрение(*еще этот критерий называют "выше-чем-шире" или вертикальной ориентацией образования на изображении).
Для папиллярной карциномы характерны рассеянные гиперэхогенные сигналы, возникающие из-за микрокальцинатов. Точечная кальцификация также встречаются при медуллярных и анапластических карциномах.
Иногда в папиллярных карциномах видны небольшие гипреэхогенные или кистозные компоненты. Метод доплера показывает гиперваскуляризацию в высокодифференцированных карциномах, но без сосудистого ореола. Анапластические карциномы, большинство метастазов и лимфом являются гиповаскулярными по сравнению со щитовидной железой(*Это важно, т.к. большинство считает, что отсутствие кровотока в образовании на ЦДК - это признак доброкачественности).
Щитовидная железа после лечения
Предоставление пациенту информации о лечении (заболевании и методе) является обязательным условием для послелечебных осмотров. Это особенно важно после операции.
После резекции эндемического зоба могут наблюдаться относительно крупные узловые рецидивы с неоднородной эхогенной картиной с обеих сторон трахеи. Отсутствие
перешейка типично для послеоперационной ситуации. После субтотальной резекции иногда бывает трудно идентифицировать небольшие остатки щитовидной железы, особенно если они не имеют эхогенного содержания.
Исследование лимфатических узлов является основной целью контрольных обследований после хирургического лечения карцином (рака). Подозреваются увеличенные округлые лимфатические узлы (см. ниже). Интересно, что метастазы высокодифференцированных карцином в лимфатические узлы демонстрируют гиперваскуляризацию, сходную с первичными опухолями.
При болезни Базедова-Грейвса типичная картина с плохой эхогенностью исчезает с функциональной ремиссией после лечения. Снижение повышенной скорости кровотока в питающих артериях является ранним признаком успешного лечения. Напротив, гипоэхогенная картина тиреоидита Хашимото наблюдается во всех фазах, независимо от функции.
Радиойодная абляция щитовидной железы или облучение шеи (лимфомы) вызывают уменьшение ткани щитовидной железы и в конечном итоге приводят к уменьшению щитовидной железы.
"Горячие" или токсические аденомы, успешно леченные инстилляциями этанола (см. ниже), не только становятся меньше и более эхогенными, но и исчезает их гиперваскуляризация.
УЗИ является методом первой линии для предоперационной локализации ортотопических аденом паращитовидных желез при первичном гипертиреозе и для диагностики гиперплазии паращитовидных желез у больных с почечной недостаточностью.
Ортотопические аденомы представляют собой более или менее эхогенные гладкие узелки на дорсальном крае щитовидной железы. Форма их изменчива, чаще всего овальная, но иногда умеренно длинная, треугольная или лобарная. Картина менее эхогенная, чем у нормальной щитовидной железы, но может стать сложной, с более эхогенными и анэхогенными областями из-за регрессивных изменений.
Цветной допплер позволяет идентифицировать питающие сосуды.
Срединные щитовидно-язычные кисты располагаются по средней линии ниже подъязычной кости, выше щитовидной железы. Обычно их диагностируют в детстве.
Боковые кисты шеи локализуются у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Они растут медленно и иногда становятся видимыми или симптоматическими у молодых людей. На УЗИ определяется очаг с типичными признаками кисты (круглая или овальная форма, ровный контур, анэхогенное). В некоторых симптоматических случаях киста шеи имеет более или менее эхогенную гомогенную картину, вызванную вторичной инфекцией. Может развиться кожный свищ.
Первичные опухоли шеи у взрослых встречаются редко.
Липомы и липофибромы кожного происхождения располагаются в области затылка.
Их рисунок насыщен эхом, а края гладкие.
Гломангиома, возникающая из каротидного гломуса, проявляется в бифуркации сонной артерии как гомогенная гиперваскулярная опухоль с плохой эхогенностью.
Злокачественные опухоли более глубоких слоев возникают в пищеводе, гортани или гортаноглотке. Они визуализируются как анэхогенные, неоднородные опухоли с неправильными очертаниями, часто инфильтрирующие окружающие структуры (например, щитовидную железу).
Воспаление мягких тканей шеи обычно возникает из соседних структур, таких как миндалины, лимфогенным или ятрогенным путем. Эхо-картина может быть очень ан-/гипоэхогенной (абсцесс) или сложной и с гиперэхогенными сигналами (газ).
Распространение зависит от фасций и анатомических структур. Отекают такие структуры, как мышцы или щитовидная железа. В яремной вене тромбоз может возникать как осложнение или, в некоторых случаях, как первичный очаг. В этих случаях вена не компрессируется датчиком, а ее стенка утолщена. Сам тромб гипоэхогенен.
Цветная допплерография демонстрирует гиперемию воспаленной ткани или аваскулярные абсцессы.
Типичные перитонзиллярные абсцессы могут визуализироваться как анэхогенные включения медиальнее крупных сосудов с использованием воздушных эхосигналов внутри гортани и движущихся эхосигналов языка в качестве анатомических ориентиров.
Заболевания лимфатических узлов
Часто на шее обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы. Реактивная гиперплазия может быть наиболее частой причиной лимфаденопатии, но также распространены злокачественные лимфомы и метастазы опухолей головы, шеи или легких и даже отдаленные метастазы (например, рак желудка). Диагноз обычно ставится при пальпации, часто самими больными. Однако несколько исследований показали, что УЗИ полезно для выявления непальпируемых «скрытых» метастазов, а также для определения стадии и наблюдения за лимфомами.(*от себя могу добавить, что отличить метастаз от просто лимфатического узла на УЗИ не всегда возможно)
Лимфатические узлы, вовлеченные в воспалительные заболевания, обычно увеличены, но их архитектура не нарушена. Таким образом, УЗИ визуализирует увеличенные овальные лимфатические узлы с ровными контурами. Длинный (продольный) диаметр более 5–10 мм. Отношение длинной оси к короткой остается больше 1,5. Паттерн более или менее гипоэхогенен с гиперэхогенными воротами.
Цветная допплерография показывает гиперемию, но нормальную сосудистую архитектуру, с сосудами, отходящими от ворот ("воротная васкуляризация"). Индекс резистентности воспаленных лимфатических узлов менее 0,65.
При образовании абсцесса могут возникать анэхогенные участки, которые могут прорываться через капсулу в окружающие ткани.
Гранулематозное воспаление (болезнь Бека), туберкулез или микобактериоз (Mycobacterium avium-intracellulare complex) часто приводят к атипичной ультразвуковой картине пораженных лимфатических узлов, сходной с таковой при злокачественных поражениях лимфатических узлов.
Увеличенные лимфатические узлы имеют более округлую форму, а картина становится неоднородной с гипоэхогенными гранулемами или анэхогенным казеозом. Атипичная архитектура сосудов, смещение сосудов за счет казеоза и более высокий индекс резистентности (до 0,72) описаны при туберкулезе.
Метастатические лимфатические узлы умеренно или значительно увеличены, имеют более округлую форму. Паттерн менее эхогенный и неоднородный, а признак ворот часто отсутствует. Контур неровный, с короткими псевдоножками, указывающими на инфильтрацию через капсулу. Сосудистый рисунок нерегулярный, сосуды проникают в капсулу («периферическая васкуляризация»), индекс резистентности высокий (> 0,8–0,9).
Лимфатические узлы, вовлеченные в злокачественные лимфомы, крайне гипоэхогенны.
Они овальные, круглые или многоугольные, если расположены в виде конгломерата. Край гладкий. Сосудистый рисунок изменчив и часто четкий, как при воспалительной гиперплазии, а индекс резистентности менее повышен (около 0,65–0,75).
Как правило, дифференцировать увеличенную щитовидную железу несложно.
Эндемический зоб показывает эхогенную, гомогенную или в основном неоднородную эхо-картину с эхогенными макрофолликулярными узлами и регрессивными изменениями. Гипоэхогенные области при эндемическом зобе, особенно если они связаны с быстрым ростом, вызывают подозрение и могут указывать на злокачественное новообразование.
Крупные злокачественные опухоли вызывают асимметричное увеличение щитовидной железы и демонстрируют гипоэхогенную гетерогенную картину. Рассеянные более гиперэхогенные сигналы (*точечные включения) в опухоли обусловлены кальцинатами (микрокальцинация). Их не следует ошибочно интерпретировать как гиперэхогенный эхо-паттерн.
При болезни Базедова-Грейвса щитовидная железа симметрично увеличена и гипоэхогенна, с ровными краями и правильной формой. Гиперваскуляризация выражена и почти патогномонична. Аналогичный тиреоидит Хашимото с небольшим эхогенным увеличением можно дифференцировать по менее быстрому кровотоку в питающих артериях или легче по клиническим аспектам (отсутствие офтальмопатии) и анализу антител.
Маленькие размеры щитовидной железы (< 10 мл) у взрослых являются следствием воспалительного заболевания или терапии.
Любое предшествующее хирургическое вмешательство или лечение радиоактивным йодом должно быть установлено из анамнеза. Маленькая щитовидная железа с однородной эхо-картиной, связанная с гипотиреозом, также может быть связана с предшествующей лучевой терапией (например, по поводу злокачественной лимфомы). Эхогенная картина типична для атрофической стадии тиреоидита Хашимото.
Дифференциация очаговых поражений щитовидной железы является наиболее сложным аспектом ультразвуковой диагностики щитовидной железы. Узлы очень распространены и в основном бессимптомны. Злокачественные опухоли встречаются редко и на ранней стадии также протекают бессимптомно.
Эхогенные поражения представляют собой гиперпластические узлы или доброкачественные аденомы. Гипоэхогенные узлы представляют собой проблему, так как многие аденомы и злокачественные опухоли имеют эту ультразвуковую характеристику.
Кроме того, "горячие" и токсические аденомы, а также высокодифференцированные карциномы являются гиперваскулярными. Во многих случаях для установления окончательного диагноза требуется тонкоигольная биопсия, хотя есть несколько ультразвуковых признаков, которые должны вызвать подозрение на злокачественное новообразование. Наличие только одного из этих симптомов следует исследовать при помощи пункции; если присутствуют три или более из этих признаков, вероятно злокачественное новообразование. Эхографическими критериями злокачественного очагового поражения щитовидной железы являются:
- гипоэхогенная, неоднородная картина
- микрокальцинаты
- нет ореола (B-скан)
- больший сагиттальный диаметр(*"выше-чем-шире")
- размер > 3 см
- размытый(нечеткий) контур
- неровный контур
- инфильтрация окружающих структур
- высокое затухание
- гиперваскуляризация в пределах узла, но без сосудистого ореола (доплер)
- увеличение лимфатических узлов.
(*Вот вам и рекомендации ВОЗ по пункции узлов щитовидной железы! При наличии любого из вышеупомянутых критериев! Также см. правило 1 см в -
Глава 2.5.07 УЗИ в педиатрии. Шея и... )
Также полезно посмотреть на другие симптомы и результаты. Подозрение на лучевую терапию шеи, семейный анамнез узлов щитовидной железы, быстрый рост узла или увеличение лимфатических узлов. Доказательство "горячего" токсического узла сцинтиграфией или низкий уровень тиреотропного гормона (но не сам гипертиреоз) исключают карциному.
Дифференциальная диагностика гипоэхогенных образований щитовидной железы
| Диагноз | Эхо-картина | Контур | Допплер |
| Фолликулярная аденома | ореол | ровный | гиперваскулярное |
| Карцинома, высоко- дифференцированная | гетерогенная, без ореолов, микрокальцинатов | неровный, нечеткий | гиперваскулярное, без сосудистых ореолов |
| Карцинома, низко- дифференцированная | гетерогенная | неровный, нечеткий | гиповаскулярное |
| Тиреоидит Де Кервена | однородная | нечеткий | гиповаскулярное |
| Абсцесс (острый тиреоидит) | анэхогенная | нечеткий | аваскулярное |
| Аденома паращитовидной железы | гетерогенная | ровный, вариабельной формы | питающие сосуды |
Как правило, нетрудно отличить опухоли щитовидной железы от опухолей других структур. Опухоли лимфатических узлов располагаются латеральнее крупных сосудов.
Карциномы гортаноглотки, гортани или шейного отдела пищевода располагаются позади щитовидной железы, но могут инфильтрировать железу с дорсальной поверхности. Редкие опухоли и образования, такие как гломангиомы или кисты шеи, также характеризуются типичной локализацией.
Тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ
Тонкоигольная биопсия является хорошим дополнением к УЗИ щитовидной железы и шеи. При соблюдении общих рекомендаций и правил, рассмотренных в 3 главе ( Глава 1.03. Интервенционное УЗИ, Ко... ), биопсия очагов поражения на шее выполняется особенно легко, почти без риска и может проводиться амбулаторно(*и при этом в стационаре, т.е. в поликлинике / КДЦ при стационаре, т.е. на той же территории, что и стационар, а то могут подумать что в обычной поликлинике).
Тонкоигольную биопсию узлов щитовидной железы выполняют в основном путем аспирации, как описано выше. Вторая (повторная) биопсия рекомендуется для менее опытных операторов, чтобы избежать ложных или неполных результатов. Дополнительная биопсия режущей иглой может быть полезна для диагностики лимфом и анапластических карцином.
Все подозрительные поражения следует исследовать с помощью тонкоигольной биопсии щитовидной железы, если диагноз не может быть поставлен с помощью неинвазивных тестов. Тиреоидит Де Кервена может быть диагностирован при цитологическом подтверждении характерных гигантских клеток.
Таким же образом можно пунктировать поражения и новообразования за пределами щитовидной железы, особенно неясные опухоли, абсцессы и подозрительные лимфатические узлы. Во избежание свищей при пункции атипичного, возможно туберкулезного, лимфатического узла полезно перед введением иглы сдвинуть кожу над очагом поражения.
Наконец, пункция под ультразвуковым контролем может быть использована для лечения "горячих" аденом щитовидной или паращитовидной железы путем чрескожной инъекции 96% этанола. Положение иглы необходимо точно контролировать, чтобы избежать повреждения возвратного нерва.
Цветная допплерография демонстрирует уменьшение гиперваскуляризации после успешного лечения, в то время как B-сканирование показывает регрессию размера узла и менее эхогенную картину.
*Также в публикации присутствуют таблицы и эхограммы.
*комментарии редактора