Случай эндометриоза молочной железы у подростка с неотягощенным анамнезом
Метки: Последние публикации, УЗИ молочных желез, гинекология, дайджест, маммология, новости, педиатрия
Содержание:
По данным публикации в Журнале Отчетов о Клинических Случаях в Детской Хирургии (Journal of Pediatric Surgery Case Reports) за декабрь 2021: Ectopic endometriosis presenting as a breast abscess in a teenager / Эктопический эндометриоз в виде абсцесса молочной железы у подростка - внешняя ссылка
В хирургическую амбулаторию обратилась незамужняя девушка-подросток 16 лет с жалобами на боль в левой молочной железе, субфебрилитет, увеличение левой молочной железы в течение 3 дней. Боль умеренной тяжести возникла внезапно и постепенно нарастала. После приема анальгетиков ей стало немного лучше. В анамнезе не было травм молочных желез или раздражения сосков, а также подобных приступов в анамнезе. Последняя менструация была всего за день до приступа и была регулярной, с менархе в 15 лет. В анамнезе не было операций и хронической дисменореи, а также истории курения. У нее не было семейной истории рака или гинекологических проблем.
При физикальном обследовании температура 37,7°С, частота пульса: 72 удара в минуту, артериальное давление: 120/75 мм рт.ст. Обследование молочных желез выявило асимметрию молочных желез с увеличением верхнего внутреннего квадранта левой молочной железы, с легким покраснением, легким жаром и болезненностью от умеренной до сильной; подмышечные лимфатические узлы не пальпировались. Ультразвуковое исследование (УЗИ) выявило очаг отека в левой молочной железе с четко очерченным неоднородным объемным образованием с густыми жидкостными компонентами мутного рисунка с периферической васкуляризацией на 8–10 часов размером 6 х 3,5 см, что соответствовало маститу и абсцессу. Лейкоциты были 7,46 х 103/мл с нормальным дифференциальным подсчетом. Все остальные исследования были в пределах нормы. Таким образом, пациентке была назначена операция, и под общей анестезией в положении лежа на спине, после подготовки пациентке, был сделан субареолярный разрез длиной 3 см с углублением разреза до интересующей области с густыми темно-красными или коричневатыми материалами, смешанными с кровью, которая была полностью эвакуирована, а затем указанная область была промыта физиологическим раствором. Рану забинтовали марлевой повязкой с бетадином (повидон-йодом), а затем перевязали и закрыли. Солидные ткани полученные при операции были отправлены на гистологическое исследование.
Общее состояние больной улучшилось после операции на фоне регулярных перевязок каждые два дня и антибактериальной терапии (перорально метронидазол по 500 мг каждые 8 ч, перорально клиндамицин по 600 мг 3 раза в сутки, цефтриаксон по 1 г каждые 12 ч в течение 3 дней). Рана была ушита тремя узловыми швами пролин 3/0 на 7-е сутки после операции, которые были удалены на 15-е сутки. При гистологическом исследовании полученных при операции тканей были обнаружены железы эндометрия, окруженные фиброзной стромой, что соответствовало эндометриозу левой молочной железы. Пациентку и ее семью успокоили и посоветовали в будущем повторно посетить маммологическую клинику.
Рокитанский первым сообщил об эктопическом эндометриозе в 1860 г. Его этиология сложна и многогранна; было представлено множество гипотез, объясняющих его патофизиологию. Экстрагенитальный эндометриоз характеризуется распространением эктопированной ткани эндометрия по лимфатическим и кровеносным сосудам. Преобладающее мнение состоит в том, что ткань эндометрия рефлюксирует через фаллопиевы трубы во время менструального цикла, что приводит к имплантации таких тканей в отдаленные места. Хотя эктопический эндометриоз является доброкачественным заболеванием, некоторые его особенности наблюдаются при злокачественных новообразованиях. Эндометриоз, как и рак, проявляется местными и отдаленными метастазами, спаечным процессом, деструкцией тканей, инвазией.
Теория целомической метаплазии в представленном случае была отвергнута, поскольку не было обнаружено связи между абсцессом молочной железы и областью брюшины. Отсутствие у данной пациентки эндометриоза в анамнезе делает теорию имплантации сомнительной. Данный случай может быть лучше всего описан лимфоваскулярной инвазией клеток эндометриоза. Точно так же об изолированном эндометриозе печени сообщили Keramidaris et al. который был представлен как кистозным образованием печени.
Экстрагенитальный эндометриоз встречается гораздо реже, хотя реальная частота неясна из-за отсутствия обширных исследований. Согласно недавнему исследованию Дугласа, экстрагенитальные случаи составляют 8,9% всех случаев. Кроме того, они обнаружили, что боль является наиболее распространенным проявлением (76,5%) эктопического эндометриоза. Другим частым явлением является пальпируемое образование (41,2%). Кроме того, в зависимости от размера и локализации образования, а также пораженных органов оно может вызывать ряд симптомов.
Компьютерная томография (КТ), УЗИ и магнитно-резонансная томография (МРТ) полезны для оценки пациентов с эндометриозом. Они помогают исключить серьезные заболевания, такие как рак, инфекции и другие заболевания. Тем не менее, все они имеют ограниченную диагностическую ценность для эндометриоза молочной железы с переменными и непостоянными результатами, как в данном случае. Общими признаками эндометриоза при УЗИ являются гомогенное гипоэхогенное образование с отсутствием внутреннего кровотока, обычно оно выглядит как «шоколадная киста» из-за сочетания густых, темных и разложившихся продуктов крови. Однако перегородки, уровень жидкость-жидкость, более толстая стенка, узелковость стенки из-за ретракции сгустка, солидное образование, а также пристеночная и центральная кальцификация являются менее типичными признаками.
Документально подтверждено, что при определенных обстоятельствах инфекция возникает при эктопическом эндометриозе спонтанно без каких-либо факторов риска. Внешний вид инфицированного эндометриоза на УЗИ может быть сравним с таковым при неинфицированном эндометриозе или может быть более сложным.
Неожиданные места эктопического эндометриоза включают молочные железы, печень, желчный пузырь, поджелудочную железу, конечности, уретру, почки, позвонки, кости, грудную клетку и нервную систему. Кроме того, в большинстве случаев он обычно находится в нескольких местах. Данная пациентка имела необычную локализацию и редкие симптомы, которые сопровождались абсцессом молочной железы и были обнаружены случайно при гистологическом исследовании.
Сообщалось о нескольких случаях эндометриоза молочной железы. В данном случае, поскольку первичным диагнозом был абсцесс молочной железы, было выполнено только дренирование и удаление инфицированной ткани, а эндометриоз был диагностирован только по результатам послеоперационного гистопатологического исследования. Точно так же о случайном обнаружении сообщили Taghavi et al. которые выявили эктопический эндометриоз у 24-летней девушки с рецидивирующим болезненным образованием между молочными железами после эксцизионной биопсии; она лечилась антибиотикотерапией в течение 1 года с диагнозом абсцесса без улучшения и, наконец, с помощью гистопатологии был диагностирован эндометриоз кожи между молочными железами. Хотя это состояние встречается нечасто, хирурги должны принимать его во внимание, когда сталкиваются с образованиями молочных желез.
Кроме того, есть несколько опубликованных сообщений о случаях эндометриоза, осложненного абсцессом; например, Lipscomb et al. описал осложненную эндометриому яичников вследствие абсцессов без какого-либо фактора риска в 1991 г.
Когда эндометриальные железы и строма обнаруживаются вне матки, гистопатологическое подтверждение эндометриоза делается легко. Диагностика может быть сложной в длительных случаях.
Эктопический эндометриоз можно лечить как медикаментозно, так и хирургическим путем. Противозачаточные таблетки, прогестагены, эстрогенные препараты и аналоги гонадотропин-высвобождающего гормона используются в медикаментозной терапии. Медикаментозная терапия обычно используюется, чтобы свести к минимуму объем тканей эндометрия или обеспечить уменьшение боли в течение короткого периода времени; тем не менее, хирургическое иссечение по-прежнему является предпочтительным оптимальным подходом. Чтобы добиться клиренса и свести к минимуму дополнительное обсеменение эктопическими остатками эндометрия, хирург должен удалить очаги поражения с краем не менее 0,5 см.
Изолированный эндометриоз молочной железы встречается редко. Стоит отметить, что врачи должны быть более осведомлены о необычном эндометриозе при внематочной патологии, особенно у лиц женского пола без специфических симптомов. Кроме того, в случаях абсцесса молочной железы эктопический эндометриоз может рассматриваться как потенциальный диагноз.
*Также в публикации присутствуют эхограммы и снимки микропрепаратов.
*комментарии редактора