Учиться, учиться и учиться, как завещал дедушка ...

    По данным публикации в журнале Ультрасонография (Ultrasonography) за январь 2019 - Improving the value of ultrasound in children with suspected appendicitis: a prospective study integrating secondary sonographic signs / Повышение ценности ультразвука у детей с подозрением на аппендицит: проспективное исследование, интеграция вторичных сонографических признаков - внешняя ссылка

    Совершенствование сонографистов, выполняющих педиатрическое ультразвуковое исследование червеобразного отростка, путем обучения их технике сканирования и вторичным признакам аппендицита, значительно улучшило скорость визуализации и предоставило более значимые результаты для клиницистов.

    Острый аппендицит является наиболее распространенной причиной неотложной хирургии. Зарегистрированная заболеваемость составляет примерно 100 случаев приема на 100 000 человеко-лет в Восточной Европе и Северной Америке и выше в Западной Европе и Океании. Несмотря на то, что существуют региональные и институциональные различия, случаи не вызывающие сомнений у клиницистов часто сразу подвергаются лечению, как правило хирургическому удалению аппендикса. Реже осуществляется консервативное лечение случаев неосложненного аппендицита с помощью антибиотикотерапии, которое ассоциируется с более высокой частотой серьезных осложнений, чем первичная аппендэктомия. Медицинская визуализация играет важную роль у пациентов с атипичной клинической картиной или относительно низкой клинической вероятностью аппендицита. Существуют международные различия в способах диагностической визуализации при подозрении на аппендицит, с использованием компьютерной томографии (КТ), ультразвука и, в последнее время, магнитно-резонансной томографии. Широко признано, что у детей ультразвук должен быть методом визуализации первой линии, поскольку он позволяет избежать радиационной нагрузки КТ.

    Сонография имеет высокую точности, которая однако зависит от оператора, проводящего исследование. В Австралии сонографисты проводят большинство ультразвуковых исследований при аппендиците, как правило, совместно с надзирающим радиологом, в то время как во многих европейских и азиатских странах сканирование выполняется самими радиологами. Даже независимо от оператора, выполняющего сканирование, визуализация аппендикса на УЗИ проблематична. Градуированная компрессия, впервые описанное Puylaert в 1986 г., является наиболее широко используемым сонографическим методом для определения местоположения аппендикса. В этом методе линейный датчик используется для смещения вышележащего газа кишечника. В исследовании, проведенном в Австралии у детей с использованием микроконвексного датчика, было визуализировано 91,7% аппендиксов. Сочетая эти принципы, Lee et al. в Южной Корее использовали различные формы датчиков, меняли положение пациента и увеличивали время обследования до 35 минут(*Вот вам и 12 минут на человека...и ни один ребенок не пролежит больше 20 минут на кушетке...), что позволило получить визуализацию аппендикса в 99% случаев. Исследования, демонстрирующие такие высокие показатели визуализации, показывают полезность расширенного ультразвукового исследования, когда на это есть время, знания и аппаратура; однако во многих клинических средах показатели визуализации обычно составляют от 25% до 50%(*Вот это честные цифры).

    Постановка точного ультразвукового диагноза при подозрении на аппендицит основывается на полной визуализации аппендикса(*т.е. визуализации всего аппендикса, на всей его протяженности, что возможно далеко не всегда). При выявлении с помощью ультразвука аппендикс традиционно считается воспаленным, если его диаметр превышает 6 мм, он не сжимается, имеет гиперемию стенки и присутствует аппендиколит. Было показано, что бинарный критерий отсечки 6 мм приводит к ряду ложноположительных результатов, что приводит к предложению новой категоризации на основе диаметра с нормальным значением < 6 мм; 6-8 мм сомнительно, > 8 мм положительно при аппендиците(*Что тоже представляет из себя весьма сомнтительный подход, т.к. размер аппендикса, без аппендицита, может достигать и 11 мм - Я человек интеллигентный, но иногда... ). Когда аппендикс не визуализируется с помощью ультразвука или когда не соблюдаются сонографические критерии острого аппендицита, вторичные или вспомогательные признаки аппендицита могут быть полезным дополнением. Наиболее полезным из них является наличие периаппендикулярного эхогенного брыжеечного жира. Другие вторичные признаки могут включать свободную жидкость, аппендиколит, флегмону / абсцесс, заметные лимфатические узлы и дилатацию кишечника / подвздошной кишки.

    Это проспективное исследование включало пациентов в возрасте до 16 лет, которые были направлены для ультразвуковой оценки подозреваемого аппендицита или недифференцированной боли в правой подвздошной области в австралийской детской больнице. Был необходим размер выборки минимум в 138 пациентов для достижения чувствительности не менее 90%, с мощностью 80%. Но в итоге выборка составила 230 пациентов, что было необходимо для оценки 50% улучшение уровня визуализации (до 60%) благодаря тренировке сонографистов, проводимой в рамках данной работы, по сравнению с 40% уровнем визуализации предыдущей работы. Изменения в значении ультразвуковых исследований между текущим и предыдущим исследованиями оценивались путем сравнения расчетов точности диагностики, в первую очередь, изменения отношения правдоподобия. Было получено одобрение Комитета по исследованиям и этике человеческого здоровья штата Квинсленд. Письменное информированное согласие было предоставлено родителем или опекуном всех зарегистрированных детей. Все исследования проводились с использованием ультразвукового сканера Philips Epiq 7G (Philips Healthcare, США) с датчиками L12-5, L18-5, C8-5, C9-2 и C5-1(*соответственно, по маркировке L - это линейные датчики и С-конвексные); с цветовой доплеровской шкалой, установленной на 6,5 см/с, для единообразия при оценке гиперемии. В основном использовались датчики L12-5 и C8-5, хотя сонографисты могли также использовать датчики с более высокой или более низкой частотой, в зависимости от габитуса тела пациента. Рабочий лист сонографиста был разработан на основе переменных, определенных в предыдущем ретроспективном исследовании. Эта рабочая таблица включала традиционные критерии аппендицита, вторичные признаки аппендицита и историю болезни. Сонографические признаки, оцениваемые как потенциальные вторичные признаки, представляли собой появление периаппендикулярной брыжейки (более эхогенной, чем на контралатеральной стороне), свободную жидкость (присутствует или нет), дилатацию кишечника (заполненная жидкостью гипоперистальтичная или аперистальтичная тонкая кишка), увеличенные лимфатические узлы (единичные лимфоузлы, узел более 10 мм по короткой оси или кластер более 5 узлов с короткими осями более 5 мм), взвесь в мочевом пузыре и наличие абсцесса / флегмоны(свободная жидкость в брюшной полости со взвесью).

    Сонографисты, проводившие исследования, были обучены протоколу исследования и предложенной методике сканирования, включая различные датчики (как указано выше), положения пациентов (на спине и на левом боку), градуированная компрессия и задне-ручное сжатие, и акустические окна (мочевой пузырь и подвздошные сосуды) (*подвздошные сосуды - это не акустическое окно). Клинический опыт сонографистов был разнообразным: от студентов, прошедших последний год обучения, до нескольких с десятилетним опытом работы в педиатрии. Эквивалент полной занятости также варьировал от полной занятости до 1 дня в неделю. Решение включить всех доступных сонографистов было принято, чтобы лучше отражать статус занятости и уровень опыта в большинстве вариантов занятости. Радиологи, сообщающие об УЗИ, включенных в исследование, также были ознакомлены с протоколом. Исследование не внесло никаких формальных или структурированных изменений в отчет по радиологии, который считался окончательным результатом ультразвукового исследования.

    Заполненные рабочие листы были собраны в электронном виде. Клиническая информация была получена из электронных медицинских карт пациентов, включая хирургическое заключение, данные гистологии, уровень С-реактивного белка (СРБ), количество лейкоцитов (WBC), вес, рост, возраст, продолжительность симптомов и пр. Гистологический отчет, если таковой имелся, был эталоном для окончательного диагноза. Считалось, что пациенты, которые не подвергались аппендэктомии или повторно присутствовали в течение 1 месяца, не страдали от острого аппендицита(*Так же весьма сомнительное умозаключение, учитывая, что авторы сами указали, что неосложненный аппендицит иногда ведут консервативно). Ультразвуковые исследования были распределены по одной из пяти диагностических категорий, объединяющих наличие вторичных признаков и классификации по трем диаметрам.

    Итого из 230 случаев с УЗИ: 109 пациентов женского пола (47,4%) и 121 пациент мужского пола (52,6%). Возраст пациентов варьировал от 21 месяца до 16 лет, средний возраст 9 лет 10 месяцев (стандартное/среднеквадратическое отклонение(СКО) 3 года и 5 месяцев). Аппендикс был выявлен при УЗИ в 158 случаях (68,7%). Частота возникновения аппендицита составила 19,1%, при 63 случаях альтернативных диагнозов, наиболее распространенным из которых является брыжеечный аденит (n = 36)(*мезаденит). Было выполнено 20 отрицательных аппендэктомий (8,7%)(*т.е. в которых не было необходимости). Эти негативные аппендэктомии включали четыре случая заражения паразитом, шесть случаев лимфоидной гиперплазии (включая четыре ложноположительных результата), случай перекрута яичника, перфорированный дивертикул Меккеля и инфаркт сальника, который подозревался до операции на УЗИ.

    Увеличение возраста было связано с уменьшением вероятности визуализации аппендикса. В целом, уровень визуализации в этом исследовании был заметно улучшен по сравнению с предыдущим исследованием и выгодно отличался от других недавних педиатрических исследований.

    Средний несжатый диаметр отростка в норме составлял 5,0 мм (СКО 1,4 мм; 95% доверительный интервал [ДИ] 4,8–5,4) и 9,2 мм для воспаленных отростков (СКО 2,9 мм; 95% ДИ 8,1–10,4). Когда сжатие могло применяться к отросткам во время измерения диаметра, среднее значение уменьшалось: нормальный 3,9 мм (СКО 1,5 мм; 95% ДИ 3,7–4,3) и воспаленный 8,6 мм (СКО 2,9 мм; 95% ДИ 7,4-9,7). Модель логистической регрессии, анализирующая влияние вторичных сонографических признаков (брыжейки, узлов, дилатации кишечника, свободной жидкости, взвеси в мочевом пузыре и абсцесса) и традиционных ультразвуковых критериев (сжатый диаметр, компрессируемость, гиперемия или аппендиколит) на вероятность того, что у ребенка есть острый аппендицит дала статистически значимые результаты - 85,2% дисперсии острого аппендицита, с правильной классификацией 96,7% случаев. Отсутствие эхогенной брыжейки и гиперемии аппендикулярной стенки были связаны со снижением вероятности аппендицита.

    Из оцениваемых вторичных признаков только эхогенная брыжейка оказалась независимым предиктором наличия или отсутствия аппендицита: чувствительность - 95,5%; специфичность - 90,3%; положительная прогностическая ценность (PPV) 70%; и отрицательная прогностическая ценность (NPV) 98,8%. Хотя PPV остальных вторичных признаков был плохим, они продемонстрировали некоторую потенциальную ценность для негативного прогноза, а именно: свободная жидкость: PPV 24,2% и NPV 84,1%; увеличенные лимфатические узлы: PPV 13,6% и NPV 74,3%; и расширенные петли кишечника: PPV 33,3% и NPV 82,3%.

    Показатели визуализации, основанные на клиническом опыте сонографистов, проводивших обследования, составили 77% с опытом работы 5-10-лет (n = 104), 73% с опытом менее 5 лет (n = 37), и 59% более 10 лет (n = 89)(*Прикольно, т.е. опыт работы более 10 лет - приводит к выгоранию! :)). Уровень визуализации в соответствии с состоянием полной занятости сонографистов был самым высоким среди работающих на 0,8 ставки - 81% (n = 124), на 0,4-0,7 ставки - 64%(n = 42), в то время как у тех, кто работал на 0,3 ставки был самый низкий показатель 50% (n = 64)(*Здесь все логично, кроме того, что почему-то никто не работал на 1,0 ставку или на 1,5, как у нас тоже часто бывает).

    Различные академические учебные планы и характер подготовки по сонографии в некоторых центрах с низким педиатрическим или ургентным потоком могут привести к различным уровням знаний или уверенности в педиатрическом ультразвуковом исследовании аппендикса. Результаты этого исследования дают четкое доказательство того, что совершенствование сонографистов путем обучения адаптивной технике для определения местоположения аппендикса может улучшить визуализацию аппендикса. Лучшая осведомленность и документирование вторичных признаков аппендицита может уменьшить число действительно сомнительных результатов, особенно в случаях с более низким уровнем визуализации. Такой подход может лучше подготовить радиологов к их заключению для клинициста о вероятности заболевания даже в отсутствие визуализированного аппендикса. Ультразвук играет важную роль у детей с подозрением на аппендицит, снижая потребность в КТ, не увеличивая риск заболеваемости вследствие пропущенного аппендицита.

    *Также в публикации есть эхограммы.

    *Также по этой теме можно почитать: Ретроспективный анализ использовани...

    МРТ, как методика второго мнения пр...

    *комментарии редактора