17.09.2023

Глава 2.4. Молочные железы

Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru

Метки: Бирадс, ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, УЗИ молочной железы, УЗИ молочных желез, дайджест, маммология, рак молочной железы, рекомендации, руководство

Содержание:

По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения: внешняя ссылка

Нормальная анатомия, базовый осмотр и техника биопсии

Показания

УЗИ молочной железы – это неинвазивный метод визуализации для диагностики заболеваний молочной железы.

Маммография является хорошо зарекомендовавшим себя инструментом визуализации для скрининга рака молочной железы с целью снижения смертности от него за счет ранней диагностики. Несмотря на это, маммография не выявляет все виды рака молочной железы: некоторые опухоли и аномалии молочной железы не видны или их трудно интерпретировать на маммограммах. В плотной груди (много ткани молочной железы и мало жира) многие виды рака трудно обнаружить на маммографии.

УЗИ молочной железы можно использовать несколькими способами. Наиболее распространенным применением является исследование области молочной железы, в которой подозревается проблема. Пальпируемое образование или образование / уплотнение, обнаруженное с помощью рентгеновской визуализации (маммографии), можно дополнительно оценить с помощью УЗИ. Это особенно полезно для различения заполненной жидкостью кисты от солидного образования.

УЗИ молочной железы часто является первым исследованием, проводимым для оценки образований у женщин в возрасте до 35 лет, чьи маммограммы трудно интерпретировать из-за плотности ткани молочной железы. УЗИ также может использоваться у женщин, которым противопоказано облучение, например, у беременных, молодых женщин и женщин с силиконовыми грудными имплантатами.

УЗИ молочной железы также используется для наблюдения и направления иглы при некоторых интервенционных процедурах, включая аспирацию кисты, тонкоигольную аспирацию, толстоигольную биопсию и локализацию иглы при хирургической биопсии молочной железы. Биопсия под контролем УЗИ имеет явные преимущества: она, как правило, дешевле, чем хирургическая биопсия, и, если аномалию, из которой нужно взять образец, можно увидеть как на маммограмме, так и на УЗИ, биопсия под контролем УЗИ часто более удобна для женщины, поскольку не требуется компрессия.

Подготовка

Аппарат УЗИ должен находиться слева от женщины. Оператор делает снимки правой рукой и управляет аппаратом левой рукой. Женщина находится в положении лежа с поднятой рукой, а врач сидит на ее уровне. Поднятая рука уплощает и фиксирует грудь на грудной стенке за счет напряжения грудных мышц. Это положение такое же, как и при операции на груди, и обеспечивает воспроизводимость исследования. Большая грудь смещается вбок, создавая неравномерное искажение тканей. В этом случае оператор должен попросить женщину перевернуться, чтобы можно было изучить боковые квадранты. Положение сидя может помочь врачу локализовать образование, если пальпируемое образование не может быть обнаружено в положении пациентки лежа (*При большом размере груди, по моему опыту, оптимально именно положение сидя, так вам не придется "опираться" на пациента).

Перед процедурой на кожу женщины наносится прозрачный гель, чтобы обеспечить плавное перемещение датчика по коже и удалить воздух между кожей и датчиком (*я всё-таки предпочитаю наносить гель именно на датчик, а не на пациента. Выливание геля на пациента, на мой взгляд, выглядит неэстетично). Датчик удерживается у основания, максимально соприкасаясь с пальцами и ладонью. Предплечье оператора слегка опирается на туловище женщины, а движение датчика контролируется запястьем, а не всей рукой.

Техника осмотра

Мобильные сканеры реального времени должны иметь линейный высокочастотный датчик, работающий на частоте 7,5–10 МГц и более, что обеспечивает хорошее проникновение в ткани на глубину до 4–5 см(*что может не подойти для больших грудных желез). Глубина фокуса составляет <= 3 см. Кривую усиления с компенсацией по времени (TGC) следует отрегулировать так, чтобы жир был равномерно серым, от подкожной клетчатки до грудной стенки. Неправильная настройка технических параметров может привести к получению неоптимальных изображений и появлению артефактных эхо-сигналов, что может привести к неправильному диагнозу.

Регулярная калибровка устройства и оценка его работы с помощью фантома молочной железы помогают предотвратить технические ошибки.

Чтобы гарантировать, что в поле зрения включены все ткани молочной железы, от поверхности кожи до грудной стенки, оператор должен видеть грудные мышцы и грудную стенку в нижней части экрана. Чтобы уменьшить затухание отражения и рефракции, датчик следует держать параллельно поверхности молочной железы, а ультразвуковой луч - перпендикулярно тканям молочной железы, оказывая мягкое и равномерное давление. Использование допплеровского режима во время ультразвуковой процедуры позволяет оценить кровоток в молочной железе.

Молочная железа подвижна и содержит мало анатомических ориентиров. Для достижения полного охвата необходима систематическая схема сканирования, включающая сагиттальное, поперечное, радиальное и тангенциальное сканирование. Радиальное сканирование имеет решающее значение для выявления внутрипротоковых образований молочной железы. Если смотреть не вдоль длинной оси протоков, образование будет трудно обнаружить; сравнительно легко увидеть образование в протоке, если датчик расположен вдоль него.

Ультразвуковое исследование всегда должно дополняться исследованием подмышечных областей(*на предмет лимфатических узлов).

Пальпация во время сканирования позволяет точно локализовать пальпируемые образования.

Это позволяет оператору не только обнаружить небольшие образования, но и определить, являются ли они нормальными структурами, такими как жировые дольки и утолщенные связки Купера.

После того как область интереса или образование обнаружено, изображение должно быть достаточно большим, чтобы заполнить монитор, чтобы можно было оценить его важные характеристики. Фокальная зона, кривая усиления с компенсацией по времени и кривая усиления с компенсацией по глубине должны быть оптимизированы на обследуемом участке. На каждом изображении должно быть указано, что оно относится к правой или левой груди, квадранту или часам, плоскости сканирования (радиальной, продольной или поперечной) и количеству сантиметров от соска.

Хорошее ультразвуковое исследование получить сложно, если женщина не может спокойно оставаться в одном положении. Ожирение и чрезмерно большая грудь могут помешать проведению УЗИ молочных желез.

Обследование может занять от 20 до 40 минут (*что у многих вызывает недоумение, особенно, когда речь идёт о массовом медосмотре, т.к. время УЗИ обычно сравнивают с временем на маммографию, на которую требуется на много меньше времени).

Норма

Каждая молочная железа имеет 15–20 отделов, называемых долями, которые расположены радиально от соска. Каждая доля треугольной формы и имеет один центральный выводной проток, который открывается в сосок. Каждая доля имеет множество более мелких долек, а пространства между долями и протоками заполнены жиром. Волокнистые нити соединительной ткани (куперовские связки) простираются от кожи до подлежащей грудной фасции и образуют сотовую структуру, окружающую протоки молочной железы и жир. Самые поверхностные доли вершиной прикрепляются к поверхностному слою фасции и образуют гребни Дюрета(*или вернее Дюре от французского Duret, хотя в нашей литературе чаще встречается перевод с буквой Т на конце, но на французском эта буква в конце слова как правило не произносится, так же как renault правильно переводится как рено, а не ренаулт). Самые глубокие гребни соединяют передние доли с глубоким слоем через поддерживающую связку Купера. Соотношение поддерживающей стромы и железистой ткани широко варьирует в нормальной популяции и зависит от возраста женщины, акушерского анамнеза и гормонального статуса. У молодых женщин ткань молочной железы состоит в основном из плотной железистой ткани; с возрастом плотная ткань превращается в жир. Каждая молочная железа также содержит кровеносные и лимфатические сосуды.

Кожа

Линия кожи представляет собой яркое линейное эхо непосредственно под датчиком (вверху изображения). Линия кожи обычно имеет толщину 2–3 мм и непосредственно под ней находится гипоэхогенный слой подкожной жировой клетчатки.

Подкожный жир

Жир в груди выглядит темным или гипоэхогенным. Единственным исключением из гипоэхогенного жира в груди является эхогенный жир в воротах лимфатического узла. Подкожно-жировая клетчатка лежит между кожей и паренхимой молочной железы; она однородна и вариабельна по количеству.

Куперовские связки

Куперовы связки представляют собой тонкие, линейные, эхогенные структуры, поддерживающие окружающие жировые и железистые элементы. Затухание ультразвука куперовскими связками (особенно в подкожно-жировой области) можно принять за образование. Оператор должен изменить угол наклона датчика или прижать его к пораженной области, чтобы исключить образование.

Паренхима

Паренхима молочной железы выглядит эхогенной, с промежуточной эхогенностью между гиперэхогенной соединительной тканью и гипоэхогенной жировой тканью и лежит под подкожно-жировой клетчаткой. Характер паренхиматозной эхогенности (смешанный) зависит от возраста, плотности желез, фазы менструального цикла, беременности и лактации.

Ретромаммарный жир

Ретромаммарный жир располагается позади паренхимы.

Грудные мышцы

Грудная мышца (перед ребрами) представляет собой гипоэхогенную структуру различной толщины, содержащую тонкие линии поддерживающей стромы, идущие вдоль длинной оси мышцы.

Ребра

Ребра имеют круглую или овальную форму в поперечном сечении и создают интенсивную акустическую тень из-за затухания ультразвука позади костей. Датчики высокого разрешения могут выявить кальцификаты в передних частях хрящевых элементов ребер.

Плевра

Плевра дает эхогенные линии в глубине ребер, которые двигаются при дыхании(*В-линии).

Сосок

Сосок представляет собой гипоэхогенную структуру, состоящую из плотной соединительной ткани и субареолярных протоков, что может вызывать заднюю акустическую тень.

Протоки

Протоки представляют собой трубчатые ветвящиеся структуры, ведущие к соску.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы представляют собой солидные овальные структуры с тонкой, гомогенной, гипоэхогенной корой и овоидными, эхогенными, жировыми воротами. Лимфатические узлы обычно визуализируются в подмышечной области. В молочной железе также могут быть обнаружены небольшие (*интрамаммарные) лимфатические узлы с нормальными характеристиками.

Точность УЗИ зависит от оператора, и сообщалось о значительных различиях в описаниях и оценках образований молочной железы (*любой метод диагностики с участием человека является операторозависимым, даже патоморфология).

Направляющие врачи, радиологи и женщины выиграют от стандартизации терминов для характеристики и сообщения об образованиях. Поэтому Американский колледж радиологии разработал словарь дескрипторов и категорий для повышения клинической эффективности УЗИ молочной железы. Лексикон BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System *См Бирадс :: Словарь - Для врачей УЗИ ... ) включает ультразвуковые дескрипторы формы, ориентации, границ, эхокартины, задних акустических характеристик и изменений в окружающих тканях. На основе этих дескрипторов каждому образованию присваивается категория, связанная с наиболее подходящим клиническим лечением женщины.

Для правильного проведения УЗИ молочных желез можно использовать следующий диагностический алгоритм:

1. сканирование всей молочной железы

2. обнаружение образования

3. корректировка технических параметров

4. исследование образования

5. классификация образования

6. направление.

BI-RADS, категории окончательной оценки

Категория / Оценка

0 Требуются дополнительная визуализация;

1 Отрицательная - (*т.е. норма);

2 Доброкачественное образование;

3 Предположительно доброкачественное образование, требуется наблюдение;

4 Предположительно злокачественное образование, требуется биопсия;

5 Злокачественное образование, требуется биопсия;

6 Злокачественное образование подтвержденное биопсией.

Биопсия

Обследование перед биопсией

Непальпируемые, обнаруженные на УЗИ образования молочной железы поддаются предоперационной локализации или чрескожной биопсии. Информированное согласие является важной частью этих процедур: женщину следует проинформировать о рисках, преимуществах и альтернативах биопсии. Возможные риски включают невозможность взять образец из очага поражения, гематому, кровотечение, пневмоторакс и инфекцию молочной железы. Местная анестезия обычно используется для биопсии молочной железы и предоперационной локализации иглы.

Распространенным местным анестетиком при чрескожных процедурах на груди является лидокаин или карбокаин, который вводится через иглу диаметром 25 калибра. Всегда рекомендуется использовать стерильную технику.

Техника биопсии

Предоперационная локализация иглы

Когда женщина находится в положении лежа на спине, радиолог поворачивает ее до тех пор, пока путь иглы не будет безопасно направлен от грудной стенки. Под прямой ультразвуковой визуализацией радиолог планирует путь иглы к очагу поражения. Как только игла попадает в очаг поражения, по ней в очаг вводят проволочку с крючком (*специальные иглы для локализации опухоли), а иглу удаляют.

Тонкоигольная аспирация или пункционная биопсия

При тонкоигольной аспирации радиолог вводит иглу (обычно 21–25 калибра) в плоскость датчика под прямой визуализацией, чтобы показать весь стержень иглы и очаг поражения, чтобы предотвратить пневмоторакс. Как только игла попадает в очаг поражения, возвратно-поступательным движением аспирируют материал для цитологического исследования.

При проведении пункционной биопсии радиолог определяет, находится ли очаг поражения в безопасном месте (вдали от грудной стенки), и рассчитывает ход иглы, чтобы убедиться, что стержневая впадина находится в середине очага поражения. При толстоигольной (core) биопсии (обычно с помощью иглы калибра 18–14 или 11 в случае вакуумной биопсии) кожа стерилизуется, а путь основной иглы анестезируется под контролем УЗИ с помощью тонкой иглы, воспроизводящей путь толстой иглы. Скальпелем делается надрез на коже для введения толстой иглы для биопсии. Под прямым контролем УЗИ толстая игла для биопсии вводится в молочную железу до края образования и далее используется вторая игла-стержень(core) внутри основной иглы для взятия биопсии.

Новые методы УЗИ

Новые ультразвуковые методы, такие как тканевая гармоническая визуализация, пространственный компаундинг, ультразвуковая эластография и трехмерное УЗИ, улучшили качество ультразвуковых изображений молочной железы и обещают неинвазивную диагностику злокачественных образований молочной железы.

При гармонической визуализации ультразвуковой аппарат сканирует изображения с частотой, в два раза превышающей передаваемую частоту. Это может подавить реверберацию и другие шумы ближнего поля, но может ограничить глубину проникновения. Гармоническая визуализация уменьшает возможное количество сложных кист или солидных образований, видимых при УЗИ молочной железы, и повышает уверенность врача в том, что поражение действительно является кистозным и доброкачественным. Данный режим также может помочь лучше определить границы образований, что важно для различения доброкачественных и злокачественных образований.

При пространственном компаундинге данные визуализации получаются под разными углами инсонации, а затем объединяется для создания единого изображения с частотой кадров в реальном времени. Поскольку изображения представляют собой усредненные значения с разных углов, артефакты изображения, присущие обычному ультразвуку, уменьшаются(*и это может стать проблемой, т.к. многие артефакты используются в диагностических целях, в качестве ультразвуковых симптомов). Также было показано, что пространственный компаундинг уменьшает спекл-артефакты, улучшает визуализацию низкоконтрастных образований, улучшает визуализацию границ и внутренней архитектуры солидных образований и микрокальцинатов.

Эластография – метод низкочастотной вибрации, используемый для оценки упругих свойств тканей, что реализуется путем применения небольшого сжатия и сравнения изображений, полученных до и после сжатия(*очевидно речь идёт о компрессионной ручной эластографии - Эластография :: Словарь - Для враче... ).

Трехмерное ультразвуковое исследование: двумерные массивы датчиков теперь могут создавать трехмерные ультразвуковые изображения, которые имеют то преимущество, что они более быстрые и воспроизводимые, и могут решить проблему ультразвукового скрининга(*Т.е. можно получать статичные 3х мерные массивы обычными датчиками или массивы в реальном времени с помощью специальных 3х мерных датчиков - Объемное УЗИ (3D, 4D, 5D, Мультисла... ).

Ультразвуковой скрининг всей молочной железы имеет большой потенциал, но является трудоемким и отнимает много времени у врача. Скрининговый тест должен быть простым, относительно дешевым и, в идеале, не требовать присутствия врача.

Скрининг технишеном(*УЗИ технишен, аналог нашего рентгенолаборанта) или сонографером(*тоже, что и технишен Технишен :: Словарь - Для врачей УЗ... ) с помощью трехмерного УЗИ позволит радиологу или другому врачу просмотреть набор данных в нескольких плоскостях сканирования, включая радиальные.

Доброкачественные образования

Кисты

Кисты – наиболее распространенные доброкачественные заболевания молочной железы, выявляемые при ультразвуковом исследовании.

Чаще всего они наблюдаются у женщин в пре- и перименопаузе, но иногда встречаются и у женщин в постменопаузе, особенно у тех, кто получает заместительную гормональную терапию (эстрогены). В идеальных условиях при наличии подходящего оборудования УЗИ может выявить даже кисты размером 2–3 мм и отличить их от солидных образовний с точностью 95–100%. Дифференциация заполненных жидкостью и солидных образований является основной задачей УЗИ.

Простые кисты определяются по точным ультразвуковым характеристикам. Они анэхогенные, округлые или овальные, с четко выраженными передним и задним краями и задним усилением. Образование с такими характеристиками можно классифицировать как простую кисту и, таким образом, считать доброкачественным образованием, не требующим дополнительной оценки, интервенционных процедур или последующего наблюдения. Однако ультразвуковое исследование простой кисты может представлять ряд трудностей. В 25% случаев заднее усиление не наблюдается, особенно при глубоко расположенных кистах, поскольку затухание звука, вызванное прилегающими мышцами и реберным хрящом, изменяет заднее усиление, обычно связанное с жидкостной структурой. Проблему часто можно решить путем сканирования под разными углами, изменением положения женщины или надавливанием датчиком.

Иногда за центральной частью кисты наблюдается заднее затухание сигнала(тень) из-за наличия кальцификатов, отложившихся вдоль стенки кисты. Этот артефакт типичен для старых образований. Кальцификации внутри кисты (известковое молоко) выглядят как эхогенные точечные включения, подвижные, меняющие положение и часто не имеющие характерного заднего затухания сигнала. Внутреннее эхо может быть связано с артефактами реверберации, которые, как правило, затрагивают передний край образования, в то время как задний край остается четко видимым. Тщательная настройка оборудования, такая как точная фокусировка и правильная регулировка усиления, позволит оптимизировать диагностическую информацию.

Большинство образований с внутренними эхами, сепиментациями (перегородками) и задним усилением представляют собой сложные кисты, заполненные белком или взвесью, в основном вторичной по отношению к геморрагическим или воспалительным явлениям. Аспирация содержимого образования под контролем УЗИ подтверждает диагноз и приводит к разрешению кисты без необходимости хирургического иссечения. Необходимо тщательно оценить каждую деталь кисты: заметно утолщенные стенки и папиллярные включения, вегетирующие в просвет, могут указывать на злокачественную опухоль, такую как внутрикистозная карцинома или карцинома с центральным некрозом. В этих случаях может быть показано хирургическое иссечение, поскольку цитологическое исследование внутренней жидкости не всегда диагностически достоверно(*Nota Bene!).

Сальные кисты (*атеромы) также могут возникать в молочной железе, хотя гораздо чаще они встречаются на спине и шее. Эти доброкачественные образования, содержащие кератин и имеющие капсулу из плоских эпителиальных клеток, часто кажутся солидными как клинически, так и при маммографии.

На УЗИ они выглядят как образования с четким контуром, содержащие равномерно распределенные гипоэхогенные включения с выраженным задним усилением (*но они не всегда так выглядят ...).

Острый мастит и абсцессы

Острый мастит, хотя чаще всего встречается у кормящих женщин, может поражать и других женщин (*включая подростков). В большинстве случаев диагноз клинический. У женщин, которые не реагируют адекватно даже на длительную антибиотикотерапию, следует исключить наличие абсцесса, поскольку в этих случаях плановым лечением является хирургическое вмешательство.

На УЗИ неосложненный мастит выглядит как гиперэхогенная область с размытыми краями и неоднородной эхогенной структурой.

Абсцессы выглядят как заполненные жидкостью очаги. Их общая морфология варьирует от ан- до гипоэхогенной. Часто встречаются внутренние эхо, иногда с уровнями жидкости и взвеси, внутренние сепиментации(перегородки) и заднее усиление. Однако абсцесс невозможно однозначно отличить при УЗИ от скопления неинфекционной жидкости. УЗИ можно использовать для контроля при проведении аспирации или окончательного дренирования.

Дифференциальный диагноз воспалительного рака не всегда возможен, поскольку некоторые из них имеют признаки, сходные или даже неотличимые от признаков мастита или абсцесса, как клинически (диффузное утолщение кожи, покраснение, эритема и генерализованный отек), так и при УЗИ.

Гематома

Гематома молочной железы может возникнуть после вмешательства или травмы молочной железы. На УЗИ она выглядит как гипер- или анэхогенное образование с четкими границами, в зависимости от её возраста и степени организации.

Фиброаденома

Фиброаденомы являются наиболее частыми солидными образованиями у женщин пременопаузального возраста.

Они состоят из эпителиальных клеток и фиброцитов. Большинство из них представляют собой одиночные образования, но в 10–20% случаев они множественные или двусторонние. Фиброаденомы обычно перестают расти, когда достигают 2–3 см (максимального размера), за исключением случаев аномальной гормональной стимуляции, например, во время беременности или у женщин в постменопаузе, находящихся на заместительной терапии. Обычно они регрессируют или подвергаются гиалиновой дегенерации после менопаузы.

Хотя это и не патогномонично, ультразвуковые признаки представляют собой гомогенно анэхогенное овальное или округлое образование с правильными или мультилобулярными краями, без заднего затухания или усиления сигнала. Эти четыре признака присутствуют лишь в небольшом проценте (около 16%) случаев: 15–31% образований имеют мультилобулярные края, а 25–58% имеют неровные края. Более чем в 11% фиброаденом характер внутренних эхо-сигналов варьирует от насыщенного до изоэхогенного, а внутренние эхо-сигналы неоднородного распределения присутствуют в 12–52% очагов, что, вероятно, указывает на наличие гиалинового некроза, кальцификатов и фиброза. В 9–11% случаев наблюдается затухание заднего сигнала.

Окончательный дифференциальный диагноз фиброаденомы и злокачественного образования не может быть установлен только на основании ультразвуковых критериев. В 10–25% случаев злокачественные опухоли молочной железы имеют четкие очертания и доброкачественные ультразвуковые признаки. Использование соотношения между осевым диаметром и переднезадним диаметром образований было предложено в качестве достаточно надежного критерия для дифференциальной диагностики с рекомендуемым пороговым значением 1,4. Более высокие соотношения наблюдались для большинства фиброаденом, но лишь изредка среди злокачественных опухолей. Фиброаденому бывает трудно идентифицировать в молочной железе с преобладанием фиброзно-жировой клетчатки(*т.е. отличить от жировых долек молочной железы), а использование высокочастотных датчиков и второй гармоники может повысить уровень выявления.

Филлоидная опухоль

Филлодийная опухоль — редкая фиброэпителиальная опухоль, составляющая 0,3–1,5% всех опухолей молочной железы и 2,5% всех фиброэпителиальных опухолей. Её связь с фиброаденомой не ясна. Они характеризуются высокой клеточностью, стромой, напоминающей саркому, и часто содержат участки жидкости; у них более высокое количество клеток, а миксоидная строма более выражена, чем при нормальных фиброаденомах. Эти опухоли встречаются преимущественно у женщин на 5–6-м десятилетии жизни и редко у женщин < 20 лет. Большинство листовидных (филлоидных) опухолей доброкачественные, но дифференциальный диагноз между доброкачественными, злокачественными и пограничными образованиями основан на гистологическом исследовании. Клинически большинство листовидных опухолей представляют собой пальпируемые крупные образования с чередующимися периодами быстрого роста и ремиссии. На УЗИ они представляют собой плотные, овальные или дольчатые образования с четким контуром. Небольшие образования практически неотличимы от фиброаденом. При более крупных образованиях наличие небольших кистоподобных скоплений жидкости, хотя и не является патогномоничным, позволяет предположить данный диагноз.

Внутрипротоковая папиллома

Внутрипротоковые папилломы представляют собой доброкачественные образования, характеризующиеся пролиферацией эпителия, выступающей в просвет протока вокруг оси соединительной и сосудистой ткани различной толщины. Одиночные папилломы обычно располагаются ретроареолярно, поражают основные млечные протоки и часто сопровождаются геморрагической или серозно-геморрагической секрецией из соска. Папилломы, растущие в терминальных протоках и дольках, обычно располагаются по периферии и имеют тенденцию быть множественными.

На УЗИ они представлены солидными образованиями (при достаточно больших размерах для визуализации), выдающимися в обычно эктатический проток, что позволяет их визуализировать. Использование высоких частот помогает обнаружить более мелкие образования.

Интрамаммарные лимфатические узлы

Лимфатические узлы в паренхиме молочной железы обычно расположены в верхних наружных квадрантах и могут пальпироваться. На УЗИ нормальные лимфатические узлы выглядят как образования округлой с четким контуром, овальной или дольчатой морфологии, гипоэхогеные по сравнению с окружающей паренхимой, часто с гиперэхогенным центром, представляющим жир в воротах. Патологические процессы с вовлечением подмышечных узлов могут распространяться на интрамаммарные узлы, которые обычно выглядят увеличенными и деструктурированными, то есть однородно гипоэхогенными, шаровидными, с диффузно или очагово утолщенной корой при отсутствии гиперэхогенных ворот.

Фиброзно-кистозные изменения(*мастопатия)

Фиброзно-кистозные изменения клинически обнаруживаются у 50% женщин, а гистологически — примерно у 90%. Гистологические аномалии, затрагивающие как фиброзную ткань, так и железистую паренхиму, включают обильную пролиферацию и рост соединительной ткани, кистозное расширение протоков и гиперплазию протоковых или дольковых клеток.

Фиброзно-кистозная мастопатия или доброкачественная дисплазия молочных желез встречается преимущественно у молодых женщин (25–45 лет) и клинически характеризуется диффузной узловатостью, пальпируемой преимущественно в верхних наружных квадрантах и сопровождающейся более выраженными болями во время менструального цикла. На УЗИ очаговая мастопатия проявляется в виде эхогенных участков с нечетким контуром с внутренними кистозными образованиями различных размеров, некоторые с утолщенными и размытыми стенками, что указывает на воспалительный процесс, возникающий преимущественно в периоды высокой гормональной стимуляции.

Склерозирующий аденоз — фиброзно-кистозное заболевание, гистологически характеризующееся интралокулярным фиброзом и пролиферацией мелких протоков или ацинусов. На УЗИ он может выглядеть неоднородным в зависимости от преобладающего компонента, участвующего в пролиферации: как крупное солидное образование с задним затуханием сигнала при широком вовлечении фиброзного компонента или как макрокистозный кластер с многочисленными акустическими границами раздела и частыми отложениями кальция вдоль стенки, когда преобладает жидкий компонент.

Фибролипоаденома

Фибролипоаденома — редкая доброкачественная опухоль, также называемая гамартомой, обычно обнаруживаемая в зрелом возрасте. Она состоит эпителиальных структур (таких как дольки и протоки) и мезенхимального компонента (представленного фиброзной и жировой тканью). Жировая, фиброзная и железистая ткань могут присутствовать в различных пропорциях, что определяет эхокартину образования: узловое образование с четким контуром, часто с нежными дольчатыми контурами, смешанного, неоднородного вида, с гиперэхогенными участками, представляющими фиброзно-железистый компонент, и гипоэхогенными областями, представляющими жировой компонент.

Галактоцеле

Галактоцеле – доброкачественная кистозная опухоль, появляющаяся во время грудного вскармливания или сразу после него. Это связано с закупоркой млечного протока с последующим застоем молочного секрета и появлением молокосодержащей псевдокисты.

На УЗИ оно выглядит как округлое или овальное образование с четким контуром смешанной ан- и гипоэхогенной морфологии, представляющее собой наличие внутренних, преимущественно неструктурированных, подвижных эхогенных включений, в зависимости от степени свертывания молока. При хроническом галактоцеле может наблюдаться выраженное поглощение ультразвука и, следовательно, явное заднее затухание из-за образования плотного поглощающего внутреннего преципитата.

Аденома

Тубулярные аденомы — доброкачественные опухоли, состоящие из многочисленных интимнорасположенных друг к другу железистых образований, одинаковых размеров, выстланные одним слоем эпителиальных клеток.

Аденома соска — относительно редкое доброкачественное образование, поражающее преимущественно нерожавших женщин в возрасте от 40 до 50 лет. Клинически при пальпации обнаруживают ретроареолярный узел, иногда сочетающийся с эрозией, инверсией и секрецией из соска. Узел представляет собой пролиферацию железистых канальцев с участием крупных ретроареолярных млечных протоков, в которых может наблюдаться гиперплазия эпителиальных клеток с солидной папиллярной архитектурой. Часто сочетаются апокринная или плоскоклеточная метаплазия и плотный стромальный фиброз без признаков настоящей капсулы, иногда с признаками деформации и псевдоинфильтрации протокового компонента. На УЗИ тубулярные аденомы выглядят как гипоэхогенные участки, с размытым, нечетким контуром, расположенные сразу за соском, часто плохо отличимые от злокачественного образования, особенно при наличии обильного фиброза, вызывающего затухание заднего сигнала.

Липонекроз

Липонекроз – редкое заболевание, встречающееся преимущественно у женщин с ожирением и женщин среднего возраста. Это может быть следствием разрыва расширенных протоков или кист, но чаще всего имеет травматическое или ятрогенное происхождение (после операции на молочной железе). Образование одностороннее и при пальпации выглядит как небольшой безболезненный узел с ровной поверхностью, малоподвижный, иногда связанный с втяжением кожи или участком экхимоза(*кровоизлияние в кожу). Это вызвано некрозом адипоцитов и воспалительной реакцией, возникающей в результате высвобождения липидного материала через клеточные мембраны, типичной для реакций на инородное тело, за которой следует репаративная фаза с образованием капсулы вокруг жирового материала (липофагическая гранулема). По мере перехода процесса в хроническую форму возникает фиброэластическая реакция с образованием рубца и возможным втягиванием вышележащей кожи. Иногда соли кальция могут откладываться в виде микрокальцинатов в липонекротической области. На УЗИ внешний вид может быть крайне неоднородным. Липонекроз может проявляться в виде простой кисты с типичным задним усилением, в виде сложной кисты, округлой формы, анэхогенной с небольшими внутренними эхогенными узлами, в виде прямой или S-образной полосы или в виде неоднородно эхогенной области с размытыми краями, округлой или овальной формы, иногда с умеренным задним затуханием сигнала.

Анамнез заболевания и сравнение с маммограммами играют важную роль в дифференциальной диагностике.

Заболевание грудных желез у мужчин

Наиболее частым доброкачественным заболеванием мужской грудной железы является так называемая гинекомастия – двусторонняя гиперплазия паренхимы грудной железы. Ее не следует путать с псевдогинекомастией с повышенным жировым компонентом. Это легко наблюдать на УЗИ по увеличению объема, а также по типичному диффузному гипоэхогенному виду жировой груди. Заболеваемость гинекомастией варьирует в зависимости от возраста, с высокой распространенностью в период полового созревания и пиком (около 50% случаев) у подростков до 16 лет. В большинстве случаев она регрессирует спонтанно в течение нескольких месяцев. Распространенность снова увеличивается в более старшем возрасте (> 50 лет), главным образом, вследствие метаболических и фармакологических причин. Предпочтительно используется ультразвуковое исследование, главным образом для того, чтобы отличить доброкачественное заболевание от рака грудной железы у мужчин.

И при рентгенологическом исследовании, и при УЗИ выявляют три типа гинекомастии: узловую, дендритную и железистую. Последнее легко интерпретируется; она имитирует женскую молочную железу в половозрелом возрасте с типичным гиперэхогенным внешним видом паренхимы. Узловая форма обычно ретроареолярная, гипоэхогенная, с четким контуром, часто сопровождается болезненностью при пальпации.

Дендритная форма обычно гипоэхогенна и обнаруживается в ретроареолярной области. Она часто связана с гипоэхогенной инфильтрацией подлежащих тканей и её трудно отличить от злокачественного новообразования. В этих случаях возможно проведение направленной биопсии под контролем УЗИ.

Злокачественные образования

Рак молочной железы

Рак молочной железы является наиболее частым злокачественным раком у женщин, который в какой-то момент жизни встречается у 8–9% женщин. Эпидемиологические исследования показали постоянно возрастающую заболеваемость этим заболеванием, особенно среди женщин в возрасте 45–65 лет.

Однако увеличение также наблюдалось среди пожилых женщин с увеличением естественной продолжительности жизни человека, а также, по неизвестным причинам, среди более молодых женщин. Особую тревогу вызывает рост заболеваемости среди женщин моложе 30 лет. Хотя заболеваемость раком молочной железы растет линейно и непрерывно, смертность от этого заболевания начала снижаться со второй половины 1980-х годов в результате ранней диагностики и совершенствования лечения.

Рак молочной железы, как правило, чаще встречается у городского населения, чем у сельского населения, и в 8–10 раз чаще встречается у западных и богатых слоев населения, чем в беднейших районах мира. Несколько исследований групп населения с низким риском, эмигрировавших в страны с более высоким риском, показывают, что причины различий в заболеваемости включают физическую среду и культурный фон. Несмотря на знания о факторах риска рака молочной железы, причины больших международных различий в заболеваемости этим заболеванием неизвестны, а в странах с высокой заболеваемостью не представляется возможным выявить подгруппы населения с высокой концентрацией случаев, на которых следует сосредоточить больше внимания для ранней диагностики.

Наиболее полезными критериями для выявления женщин с более высоким риском являются возраст и семейные факторы, такие как семейный анамнез рака молочной железы и личная история предыдущего рака молочной железы. Несмотря на сложную эпидемиологию рака молочной железы, в список дополнительных факторов риска входят: нулевой акушерский анамнез, больший возраст первой беременности, возраст менархе, более высокий возраст менопаузы, общее количество потребляемых калорий, постменопаузальное ожирение, употребление алкоголя, облучение грудной клетки, доброкачественная пролиферативная мастопатия, более высокий уровень образования, использование заместительной гормональной терапии, более высокий уровень липопротеинов низкой плотности и более низкий уровень липопротеинов высокой плотности и окислительный стресс.

Роль УЗИ

Ультразвуковое исследование молочной железы не является альтернативой маммографии, а скорее дополняет ее, предоставляя другую информацию. УЗИ особенно полезно для исследования молодой плотной молочной железы, для которой маммография менее чувствительна, а также во время беременности. Иногда УЗИ является единственным средством понимания природы маммографической аномалии или пальпируемого образования с дополнительными критериями, а также может использоваться в качестве метода визуального контроля во время биопсии.

Ультразвуковое исследование молочной железы проводится по критериям Американского колледжа радиологии (*Бирадс). Соответственно, должны быть учтены все признаки подозреваемого злокачественного образования: форма (неправильная), ориентация (не параллельна коже), края (нечеткие), границы (эхогенный ореол), эхопаттерн (гипоэхогенность), задние акустические характеристики (тень), микрокальцификация, если присутствует, и васкуляризация (сосудистые локусы внутри и вокруг очага поражения при цветном допплеровском исследовании). Наличие этих признаков и особенно их сочетание подтверждают подозрение на злокачественное образование и, следовательно, на необходимость биопсии.

Образования молочной железы часто являются доброкачественными, такими как кисты или фиброаденомы.

Если их диагноз верифицирован, они не представляют собой клинической проблемы для женщин.

Ультразвуковые характеристики

Предраковые образования и карциномы in situ

Эпителиальный злокачественный рак составляет 98% всех злокачественных новообразований молочной железы, включая протоковую карциному in situ, инвазивную протоковую карциному и инвазивную дольковую карциному.

Дифференциация этих форм полезна для определения прогноза и терапии.

Протоковая карцинома in situ состоит из группы неопластических клеток внутри базальной мембраны, когда новообразование становится инвазивным, некоторые неопластические клетки разрушают мембрану. Наиболее частым маммографическим признаком (60–80% случаев) протокового рака in situ является наличие изолированного скопления микрокальцинатов; при мультифокальной и мультицентрической формах более одного кластера располагается в одном или разных квадрантах. Однако некоторые микрокальцинаты связаны с узелковыми или спикулизированными образованиями (15–30%) или узловыми или спикулизированными помутнениями без микрокальцификации (10–15%). Как правило, маммографическое исследование часто недооценивает реальную степень протоковой карциномы in situ, особенно при образованиях низкой степени злокачественности.

В этих случаях ультразвуковое исследование выявляет только микрокальцинаты и не позволяет четко определить их морфологию (как это делает маммография). Иногда можно увидеть небольшой гипоэхогенный очаг, с внутренней кальцификацией или без нее. Иногда можно увидеть распределение микрокальцинатов внутри протока, особенно при использовании высокочастотных ультразвуковых датчиков.

Инвазивный рак

Инвазивная протоковая карцинома является наиболее частым злокачественным образованием молочной железы; 3–5% случаев является мультифокальной и 10% случаев — мультицентрической. При ультразвуковом исследовании инвазивная протоковая карцинома обычно имеет гипоэхогенную структуру, неровную форму, без четких границ или теней. Размер образования, измеренный с помощью УЗИ, точно коррелирует с фактическим размером патологического образца, поскольку УЗИ может отличить образование от десмопластической реакции, которая является реакцией окружающих тканей на инвазию опухоли.

Типичным ультразвуковым проявлением инвазивной протоковой карциномы является образование спикул, но этот признак не является специфичным, поскольку он также может быть связан с фиброаденомами, радиальными рубцами или жировым некрозом. Поэтому может потребоваться проведение биопсии для подтверждения диагноза. Иногда инвазивная протоковая карцинома выглядит как округлое или овальное, гипоэхогенное образование с микродольчатыми или нечеткими краями, без эхогенного ореола десмопластической реакции.

У небольших новообразований края обычно четкие, а структура кажется однородной. Новообразование может быть более гипоэхогенным, чем окружающая фиброзно-железистая ткань, или оно может быть изоэхогенным жировой ткани; поэтому трудно идентифицировать эти образования в жировой молочной железе. Гомогенный или неоднородный внешний вид, который хорошо коррелирует с однородностью образования при патоморфологии, обусловлен наличием склеротических участков фиброзных тканей (интенсивное внутреннее эхо) или некротических участков (гипоэхогенные участки или кистозные компоненты с внутренними эхогенными включениями, представляющими собой взвесь).

Микрокальцификация присутствует в 40% всех случаев рака молочной железы и её трудно обнаружить с помощью УЗИ, особенно если микрокальцинаты очень маленькие. Микрокальцинаты чаще видны, если они локализованы внутри образования; за пределами очагов они часто выглядят как гиперэхогенные точечные включения, часто неотличимые от гиперэхогенных включений, создаваемых границами нормальной паренхимы.

Акустическая тень — еще одна отличительная черта инвазивной протоковой карциномы, встречающаяся в 30–40% случаев и хорошо коррелирующая с количеством фиброзной ткани в раке молочной железы. Спикулезные образования или диффузный рак часто изменяют архитектуру окружающей паренхимы. Датчики высокого разрешения могут выявить дополнительные ультразвуковые характеристики, помимо наличия образования, такие как утолщение, втягивание или разрыв кожи.

Подкожная клетчатка также может утолщаться, а жировая ткань терять правильную структуру.

Связки Купера и гребни Дюрета утолщаются, меняют свою ориентацию и становятся более эхогенными, иногда с задним ослаблением сигнала.

Даже околоочаговые протоки могут выглядеть аномальными и растягиваться, а иногда и умеренно увеличиваться. Цветная допплерография часто показывает усиление васкуляризации вокруг образования и в парехиме железы.

Другим видом опухоли молочной железы является болезнь Педжета соска, которая проявляется как чесотка соска, но на самом деле представляет собой рак внутренней железистой ткани, часто внутрипротоковую карциному.

Инвазивная дольковая карцинома

Это новообразование составляет 7–10% всех случаев рака молочной железы. Дольковая карцинома считается загадкой даже для самых опытных исследователей. Часто это выглядит как гипоэхогенное образование, с нечеткими краями и минимальной акустической тенью или вообще без неё, но иногда трудно обнаружить даже само образование внутри паренхимы.

Рак с хорошим прогнозом

Муцинозная карцинома

Муцинозные карциномы составляют почти 1–2% всех случаев рака молочной железы. Их трудно отличить от доброкачественных образований, поскольку они имеют круглую или овальную форму и однородную гипоэхогенную эхокартину.

Медуллярный рак

Различить медуллярный и муцинозный рак трудно, поскольку оба они хорошо дифференцированы, имеют хороший прогноз и на УЗИ они выглядят, как гипоэхогенные образования имеющие округлую форму и микродольчатые края.

Папиллярная инвазивная карцинома

Это образования с четкими дольчатыми краями и крупными кальцинатами, располагающимися внутри или, реже, по периферии. Они часто располагаются под соском. Что касается медуллярного и муцинозного рака, злокачественность следует заподозрить по таким признакам, как нечеткий контур.

Воспалительный рак молочной железы

Воспалительный рак молочной железы составляет 2% всех случаев рака молочной железы и чаще всего возникает на 4-5-м десятилетии жизни женщины. Клинически он напоминает мастит, но имеет более быстрое развитие, а быстрая диффузия метастазов приводит к ранней смерти. Воспалительное состояние поддерживается неопластическими эмболами в лимфатических сосудах молочной железы и кожи.

На УЗИ кожа кажется толстой и гиперэхогенной. УЗИ может обнаружить анэхогенные трубчатые структуры, которые представляют собой перегруженные лимфатические сосуды, и анэхогенные линии позади кожи, возникающие из-за скопления интерстициальной жидкости. Куперовы связки утолщены и деформированы. Может наблюдаться выраженное диффузное затухание ультразвуковых волн, затеняющее более глубокие ткани. На УЗИ можно визуализировать и подвергнуть биопсии гипоэхогенные узлы.

Рак грудной железы у мужчин

Рак грудной железы у мужчин (1% всех неопластических заболеваний у мужчин) клинически проявляется как ретроареолярное образование волокнистой или деревянной консистенции, иногда сопровождающееся кровянистыми выделениями.

Эти виды рака часто представляют собой инвазивные протоковые карциномы, которые морфологически не отличаются от рака молочной железы у женщин, за исключением более высокой частоты инфильтрации кожи.

Метастатическая карцинома

Метастазирование встречается очень редко. Меланома является наиболее частым источником метастатического поражения молочной железы, реже таким источником становятся злокачественные опухоли легких, почек и печени.

Редкие новообразования

Некоторые редкие классы новообразований молочной железы демонстрируют ультразвуковые характеристики, сходные с таковыми у более распространенных опухолей молочной железы, без каких-либо специфических различий между подгруппами. Саркомы и лимфомы (неходжкинские) часто имеют округлую или неправильную морфологию; единственное отличие – их быстрый рост.

Стадирование

Клиническое или радиологическое обнаружение образования молочной железы должно сопровождаться правильным стадированием (система TNM), чтобы определить соответствующую полную терапию (хирургия, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия). Ультразвуковое исследование полезно для выявления мультифокального, мультицентрического или двустороннего заболевания, а также для изучения подмышечных лимфатических узлов.

Нормальные узлы имеют овальную форму и имеют гипоэхогенную кору различной толщины (обычно < 10 мм, в зависимости от веса женщины) и гиперэхогенные ворота (жир), в которых расположены сосудистые ветви, которые видны при энергетическом допплеровском исследовании. Метастатические узлы крупнее (> 1 см), становятся круглыми и имеют диффузное корковое утолщение, смещающее ворота лимфатического узла.

Иногда в лимфатическом узле можно наблюдать очаговое утолщение коры, но это не обязательно указывает на метастатическое заболевание. И наоборот, метастазы в лимфатические узлы могут быть очень маленькими (микрометастазы), а при УЗИ лимфатический узел может выглядеть нормальным.

Таким образом, все женщины с раком молочной железы должны пройти биопсию подмышечных лимфатических узлов, подозреваемых в метастазировании, или удаление сторожевых узлов во время операции.

*Также в публикации присутствуют эхограммы и схемы.

*комментарии редактора