Ошибки при УЗИ мочевыделительной системы

Содержание:

• Ошибки, возникающие из-за неправильной техники исследования
• Ошибки, вытекающие из недостаточной подготовки больных к обследованию или из-за их конституции
• Ошибки, возникающие из-за неправильной интерпретации ультразвуковых изображений
• Ошибки при оценке почек
• Ошибки относительно количества почек:
• 1) Неспособность визуализировать почку в ее типичном месте:
• 2) Удвоенная почка с одним мочеточником или полностью удвоенная с двумя мочеточниками.
• 3) Ситуации, встречающиеся реже:
• 4) Ошибки в оценке размера:
• 5) Ошибки в интерпретации заполненных жидкостью пространств в почках:
• 6) Ошибки, обусловленные морфологическим сходством патологических образований с визуализацией почки.
• 7) Сосудистые мальформации (например, ангиомы) могут быть ошибочно приняты за опухоли почек.
• 8) Ошибки, возникающие в результате непонимания физики ультразвука.
• 9) Ошибки в оценке участка после нефрэктомии(*почечное ложе):
• Ошибки при оценке мочеточника
• 1) Ошибки, возникающие из-за наличия артефактов, вызванных кишечным содержимым и газом, например, имитирующие конкременты в мочеточнике.
• 2) Ошибочная интерпретация подвздошных сосудов как расширенных мочеточников – помогает дифференцировать допплеровское исследование.
• 3) Ошибочное указание уровня сужения или обструкции мочеточника из-за его перекрытия кишечным содержимым.
• 4) Ошибки, возникающие в результате заболеваний тканей, прилегающих к мочеточнику, например, ретроперитонеальный фиброз.
• Ошибки при оценке мочевого пузыря
• 1) Ошибки, связанные с недостаточно или чрезмерно наполненным мочевым пузырем:
• 2) Ошибки, возникающие в результате сдавления мочевого пузыря окружающими органами:

    По данным публикации в журнале Ультрасонографии (Journal of Ultrasonography) за сентябрь 2013: Errors in the ultrasound diagnosis of the kidneys, ureters and urinary bladder / Ошибки ультразвуковой диагностики почек, мочеточников и мочевого пузыря - внешняя ссылка

    Причины ошибок, допущенных при ультразвуковой диагностике мочевыделительной системы, обычно носят многофакторный характер. Как правило, они возникают в результате неправильной техники ультразвукового исследования (УЗИ) или ошибочной интерпретации УЗ-изображений. Такие ошибки часто являются следствием недостаточного опыта врача УЗИ, неадекватного класса аппаратуры, недостаточного знания её работы и неправильной подготовки пациентов, их телосложения и тяжелого состояния, а также отсутствия сотрудничества пациента при обследовании. Причины неправильной интерпретации ультразвуковых изображений мочевыделительной системы могут заключаться в большом полиморфизме почки (дефекты и варианты развития), а также в результате неправильного доступа к органу, а также в наличии артефактов.

    Ошибки также могут возникать из-за отсутствия знаний о клинических и лабораторных данных. Кроме того, ошибки в ультразвуковой диагностике мочевыделительной системы часто связаны с незнанием алгоритмов ведения и диагностических возможностей других методов визуализации.

    В данной публикации авторы разделяют ошибки ультразвуковой диагностики мочевыделительной системы на: ошибки, возникающие вследствие неправильной техники исследования, неправильной подготовки больных к обследованию или их конституции и ошибки, возникающие в результате неправильной интерпретации ультразвуковых изображений.

Ошибки, возникающие из-за неправильной техники исследования

    1) Недостаточное качество ультразвуковой аппаратуры препятствует получению качественных диагностических изображений и, как следствие, сопряжено с риском не визуализации патологии, ошибочного принятия артефактов за патологию и невозможности проведения дифференциальной диагностики.

    2) Неправильный выбор датчика, т.е. неправильный тип и частота, т.е. выбор конвексных датчиков с частотой 2,0–5,0 МГц при исследовании мочевыделительной системы у детей.

    3) Неправильный выбор пресета настроек для исследования данных органов, т.е. для исследования мочевыделительной системы следует выбирать пресет брюшной полости, а для исследования почек правильнее выбирать пресет для почек. Несоответствующее усиление ультразвукового луча и других параметров (TGC, яркость монитора, проникновение, фокус). Каждый раз изображение следует оптимизировать и подгонять под условия обследования и конституцию пациента.

    4) Неправильное освещение в кабинете УЗИ, т.е. слишком светлые помещения или размещение УЗИ-монитора напротив окна.

    5) Шум, влияющий на концентрацию внимания УЗИ-оператора.

    6) Чрезмерная усталость врача УЗИ, ограничивающая логическое мышление и влияющая на интерпретацию изображений.

    7) Артефакты и искажения, вызванные электрическими и электромагнитными устройствами, которые влияют на работу ультразвукового сканера (например, магнитный резонанс и т. д.).

Ошибки, вытекающие из недостаточной подготовки больных к обследованию или из-за их конституции

    1) Кишечное содержимое/ газ вызывают артефакты, скрывающие внутренние органы.

    2) Неспособность пациента сделать вдох и задержать дыхание может значительно затруднить или исключить визуализацию почек, особенно у пациентов с ожирением.

    3) Отсутствие сотрудничества пациента:

    а) дети – отсутствие сотрудничества, плач, крик, физическое возбуждение;

    б) пациенты без сознания - отсутствие сотрудничества в плане дыхания, положения и сбора анамнеза пациента.

    4) Болезненность/ боль в брюшной полости – невозможность оказать необходимое давление датчиком.

    5) Пикническая конституция – высокое положение диафрагмы может значительно уменьшить возможность визуализации почек (необходимо попытаться визуализировать их межреберным доступом); присутствие газа в кишечнике часто вызывает артефакты, скрывающие почки.

    6) Больные с одышкой – невозможность сделать глубокий вдох и часто невозможность оставаться в лежачем положении.

    7) Открытые раны в области живота, повязки, швы или катетеры – ограничивающие установку датчика в необходимые точки доступа.

    8) Пустой мочевой пузырь – невозможность оценить мочевой пузырь и другие органы малого таза.

Ошибки, возникающие из-за неправильной интерпретации ультразвуковых изображений

Ошибки при оценке почек

Ошибки относительно количества почек:

1) Неспособность визуализировать почку в ее типичном месте:

    а) агенезия/аплазия – УЗИ не позволяет дифференцировать эти две патологии;

    б) почечная эктопия или дистопия;

    в) гипоплазия или аплазия – почка настолько мала или настолько изменена, что ее идентификация невозможна по разным причинам (ожирение, артефакты от кишечного газа, локализация почки и др.).

2) Удвоенная почка с одним мочеточником или полностью удвоенная с двумя мочеточниками.

    При УЗИ различить эти два типа невозможно. Окончательная верификация проводится на основании внутривенной урографии или компьютерной томографии.

3) Ситуации, встречающиеся реже:

    а) агенезия почек у новорожденных – увеличенные надпочечники иногда могут быть приняты за гипоплазию почек;

    б) опухоли желудочно-кишечного тракта – например, карцинома толстой кишки проявляется в виде так называемой «псевдопочки», особенно у больных с односторонней агенезией почки;

    в) эктопические почки – возможность ошибочно принять тазовую почку за опухолевидное образование;

    г) в крайних случаях эктопированные яичники и их «высокая», абдоминальная локализация могут имитировать гипоплазию почки;

    д) гипоплазия и дисплазия почек с сопутствующей эктопией – особенно сложная аномалия, которая не позволяет идентифицировать почки и затрудняет их оценку;

    е) подковообразная почка – ошибочная интерпретация перешейка подковообразной почки как патологического образования забрюшинного пространства

4) Ошибки в оценке размера:

    а) ошибки, возникающие в результате аномального расположения, строения и поворота почки; это препятствует измерению самых длинных продольных и поперечных размеров, которые должны быть измерены в этих плоскостях, например при подковообразной почке;

    б) ошибки, возникающие из-за выбора неправильной плоскости для измерений – измерения почки следует проводить после получения наибольшего продольного и поперечного размеров; ошибки могут быть вызваны проведением измерений в косых сечениях;

    в) ошибки, возникающие из-за отсутствия стандартизации мест измерения – невозможность получения воспроизводимых измерений; измерения почек и расширенной чашечно-лоханочной системы следует проводить каждый раз одинаково;

    г) ошибки, связанные с динамикой почечных заболеваний, влиянием проводимого лечения, а также степенью гидратации и наполненности чашечно-лоханочной системы, т.е. ошибочная интерпретация заполненной мочой чашечно-лоханочной системы при максимально наполненном мочевом пузыре как гидронефроз – в таких случаях следует оценивать почки после мочеиспускания;

    д) ошибки, возникающие из-за невозможности визуализировать всю почку или наложение теней ребер и петель кишечника, а также ошибочные измерения, отражающие часть почки, а не всю почку.

5) Ошибки в интерпретации заполненных жидкостью пространств в почках:

    а) выявление изолированной дилатации чашечно-лоханочной системы при центральных кистах(*синусные кисты);

    б) ошибочная интерпретация центральных почечных кист как дилатации чашечно-лоханочной системы;

    в) ошибочное истолкование кисты, локализованной в воротах почки, как расширения почечной лоханки;

    г) ошибочная интерпретация центральной кисты и аневризмы почечной артерии – для дифференциальной диагностики используется допплеровский режим;

    д) ошибочная дифференциация характера кистозного поражения – сложная киста против кистозной формы рака почки или солидно-кистозного рака почки;

    е) ошибочная интерпретация кисты верхнего полюса как кисты надпочечника или печени в случае правой почки или кисты хвоста поджелудочной железы или селезенки в случае левой почки;

    ж) ошибки в интерпретации кистозного образования абсцедирующего характера как кисты, без получения клинической информации.

    з) ошибочная интерпретация гипоэхогенных образований, напр. почечная лимфома как расширения чашечно-лоханочной системы; дифференциальную диагностику облегчают допплеровские режимы.

6) Ошибки, обусловленные морфологическим сходством патологических образований с визуализацией почки.

    Это является следствием разнообразия почечных структур в зависимости от возраста больного, пороков развития, индивидуального полиморфизма и пролиферативных изменений:

    а) нормальную визуализацию почек у недоношенных новорожденных (почки лобарного строения с гипоэхогенными пирамидами и гиперэхогенной корой) ошибочно трактуют как поражение при пиелонефрите, почечной недостаточности или почечных кистах;

    б) почечный рубец (элементы соединительной ткани, проникающие в паренхиму), интерпретируемый как ангиомиолипома или поствоспалительный рубец;

    в) дромадерный горб почки, ошибочно принимается за опухоль

    г) гипертрофия пирамиды и почечного столба, ошибочно принимается за опухоль

    д) воспалительные опухоли, постинфарктные опухоли и другие образования, связанные с сосудистыми нарушениями, могут быть ошибочно интерпретированы как неопластические опухоли;

    ж) почечные лимфомы, лейкемические инфильтраты и первичные пролиферативные поражения с эхоструктурой и сосудистым рисунком, напоминающими нормальную почечную паренхиму, могут быть ошибочно приняты за нормальную почку, особенно когда они маленькие и визуализируются нечетко.

7) Сосудистые мальформации (например, ангиомы) могут быть ошибочно приняты за опухоли почек.

8) Ошибки, возникающие в результате непонимания физики ультразвука.

    Суть ультразвуковой визуализации заключается в явлении отражения ультразвуковых волн. Используя обратный пьезоэлектрический эффект, ультразвуковые датчики генерируют ультразвуковые волны, которые направляются внутрь тканей, где они отражаются и возвращаются к датчику. В зависимости от многих факторов, эти возвращающиеся эхо-сигналы усиливаются сканером УЗИ, соответствующим образом обрабатываются и отображаются на мониторе. Параметры получаемого изображения зависят от множества факторов, знание которых позволяет точно интерпретировать ультразвуковые изображения. Помимо отражения, ультразвуковая волна претерпевает также преломление, интерференцию, рассеяние и поглощение. В УЗД есть и другие не менее значимые факторы, такие как: акустический импеданс тканей, форма отражающих поверхностей или упругие свойства тканей. Знакомство со всеми этими явлениями и их влиянием на отображаемое ультразвуковое изображение является условием его точной интерпретации.

    а) Ошибки дифференциации гиперэхогенных включений, таких как конкременты в почках, с кальцинатами, (поствоспалительными) рубцами, перипапиллярным фиброзом и, наиболее часто, с поражением дугообразных артерий у молодых пациентов и детей с нефролитиазом

9) Ошибки в оценке участка после нефрэктомии(*почечное ложе):

    а) ложноположительное определение рецидива новообразования, вызванного задержкой стула в петлях кишечника;

    б) ошибки в результате наличия газа в кишечнике, что исключает достоверную оценку места где ранее располагалась почка, после её удаления.

Ошибки при оценке мочеточника

    Нормальные мочеточники обычно не видны при УЗИ, за исключением очень худых пациентов. Обычно удается визуализировать верхний фрагмент мочеточника до уровня нижнего полюса почки и перивезикальную часть мочеточника (интрамуральную и ретровезикальную части) при условии хорошего наполнения мочевого пузыря. Визуализация всего мочеточника должна вызвать подозрение на патологию, препятствующую оттоку мочи из почки. В норме мочеточник имеет свои перистальтические волны, которые естественным образом исключают возможность проследить мочеточник на всем его протяжении. Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда) представляет собой патологическую форму, которую трудно диагностировать на основании УЗИ. Одним из характерных признаков, наблюдаемых при внутривенной урографии или при компьютерной томографии (КТ) в урографическую фазу, является медиальное смещение мочеточников, обусловленное воспалительным процессом, протекающим в забрюшинном пространстве. Изменения в забрюшинном пространстве могут проявляться как изо- или гиперэхогенные очаговые образования. КТ и МРТ являются референтными методами.

    Что касается комментариев выше, то при УЗИ мочеточников может наблюдаться следующее:

1) Ошибки, возникающие из-за наличия артефактов, вызванных кишечным содержимым и газом, например, имитирующие конкременты в мочеточнике.

2) Ошибочная интерпретация подвздошных сосудов как расширенных мочеточников – помогает дифференцировать допплеровское исследование.

3) Ошибочное указание уровня сужения или обструкции мочеточника из-за его перекрытия кишечным содержимым.

4) Ошибки, возникающие в результате заболеваний тканей, прилегающих к мочеточнику, например, ретроперитонеальный фиброз.

Ошибки при оценке мочевого пузыря

1) Ошибки, связанные с недостаточно или чрезмерно наполненным мочевым пузырем:

    а) при недостаточном наполнении мочевого пузыря его достоверная оценка затруднена и есть риск упустить пролиферативные изменения стенки, дивертикулы, пузырные камни, аномалии строения шейки мочевого пузыря и устьев мочеточников, а также ошибочно принять складки слизистой мочевого пузыря за неопластическую инфильтрацию;

    б) чрезмерно или недостаточно наполненный мочевой пузырь не позволяет достоверно оценить объем остаточной мочи и измерить толщину стенки; оценка толщины стенки мочевого пузыря является мерой субвезикальной обструкции и для ее проведения мочевой пузырь должен быть наполнен не менее 250 мл жидкости.

2) Ошибки, возникающие в результате сдавления мочевого пузыря окружающими органами:

    а) расширенные петли кишечника при пустом мочевом пузыре могут имитировать опухоль мочевого пузыря;

    б) увеличенная предстательная железа, сдавливающая мочевой пузырь, может быть ошибочно интерпретирована как опухоль мочевого пузыря;

    в) увеличение тела матки с миомами, сдавливающими мочевой пузырь, может быть ошибочно истолковано как опухоль мочевого пузыря;

    г) опухоль яичника, сдавливающая мочевой пузырь, может быть ошибочно истолкована как опухоль мочевого пузыря;

    д) при пустом мочевом пузыре гладкостенные кисты яичников, эмбриональные кисты по средней линии предстательной железы и кистозная форма рака семенных пузырьков могут быть интерпретированы как мочевой пузырь.

    *Также в публикации присутствуют эхограммы.

    *В статье поднят очень актуальный вопрос об усталости врача и влиянии этой усталости на качество его работы в виде диагностических ошибок. К сожалению, многие менеджеры здравоохранения до сих пор не понимают, что врач - это не станок, даже станки ломаются, а врач не станок! Его долго учить, он долго набирает опыт, он может не только делать ошибки из-за усталости, но и заболеть, т.к. хроническая усталость организма приводит к снижению иммунитета, обострению или приобретению хронических заболеваний, которые в дальнейшем могут приводить к частичной или полной его нетрудоспособности! Это очень важный вопрос - врачей нужно ценить, о них нужно заботиться, особенно в РФ, т.к. в РФ их мало!

    *Остальные моменты описанные в статье, в частности касающиеся использования в заключении УЗИ клинической информации, безусловно могут вызывать вопросы. Т.к. УЗИ не клиника, более того, клиника вопреки убеждениям некоторых, совсем не всегда права, а порой даже уводит от истины. Если бы клиника всегда была права, то ни УЗИ, ни другие методы лучевой диагностики были бы не нужны. Поэтому диф.ряд диагнозов - это оптимальное решение для заключения УЗИ!

    *В целом, работа напоминает раздел некоторых отечественных справочников или отчетную работу заведующего отделением стационара. Т.е. всё это так, много чего может быть и понимание этого приходит с опытом. На заметку любителям простоты по жизни. Простота в суждениях - признак поверхностных знаний и отсутствия опыта работы.

    *комментарии редактора