Ошибки при УЗИ гепатобилиарной системы
Метки: Последние публикации, УЗИ брюшной полости, дайджест, диагностические ошибки, новости, организация здравоохранения
Содержание:
- Ошибки при оценке печени
- Оценка размеров печени
- Дополнительные щели в печени
- Хвостатая доля
- Печеночные вены
- Воротная вена
- Печеночная артерия
- Оценка печеночной паренхимы
- Желчный пузырь
- Размер желчного пузыря
- Желчекаменная болезнь
- Острый холецистит
- Полипы желчного пузыря
- Фарфоровый желчный пузырь
- Рак желчного пузыря
- Желчные протоки
- Внутрипеченочные желчные протоки
- Общий желчный проток (ОЖП)
- Заключение
По данным публикации в журнале Ультрасонографии (Journal of Ultrasonography) за декабрь 2012г: Errors and mistakes in the ultrasound diagnostics of the liver, gallbladder and bile ducts / Ошибки при ультразвуковой диагностике печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей - внешняя ссылка
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является методом выбора в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей. Развитие технологий обеспечивает постоянную модификацию параметров аппарата УЗИ, что позволяет улучшить качество изображения и расширяет возможности оценки тканей. С другой стороны, по сравнению с другими методами визуализации, УЗИ остается наиболее зависимым от оператора методом. Следовательно, возможности оценки органов улучшаются, но риск допустить диагностические ошибки остается. Ошибки можно условно разделить на те, которые возникают в результате:
• ненадлежащего качество оборудования;
• ненадлежащего сотрудничества с пациентами во время обследования;
• неправильной подготовки пациента к исследованию;
• невозможности получения оптимального изображения органов;
• неверной трактовки структуры и характера поражений.
Первые четыре причины могут быть независимыми от эксперта. Однако последняя может быть результатом:
• отсутствия полной информации, полученной в ходе сбора анамнеза, медицинского осмотра и результатов проведенных на данный момент исследований;
• ошибки, вызванной неправильным положением пациента и техникой проведения исследования;
• созданием ложных образов и их интерпретацией;
• слишком быстрым и поверхностным обследованием;
• концентрацией внимания на единственной выявленной патологии с неадекватной оценкой состояния других органов;
• недостаточные знания оператора.
В статье представлен обзор наиболее частых диагностических ошибок при УЗИ печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Обычно измеряют переднезадний размер правой доли. Для получения правильного значения датчик необходимо расположить в сагиттальном положении по правой среднеключичной линии в момент вдоха – когда диафрагма занимает самое нижнее положение. У большинства (*взрослых) больных (около 90%) переднезадний размер правой доли печени не превышает 120 мм. При оценке показателей печени следует учитывать рост, возраст и телосложение пациента (атлетическое или астеническое). При возникновении сомнений в диагнозе гепатомегалии, которая является патологическим состоянием и сопровождает многочисленные заболевания, следует провести продольное измерение правой доли(*кранио-каудальный размер) в том же положении датчика (т.е. по среднеключичной линии), а также продольное измерение левой доли по срединной линии. Только на основании тщательного анализа полученных показателей можно сформулировать выводы о возможной органомегалии.
Переднезадний размер(ПЗР) правой доли по данным Госинк и соавт. 1981 г. не должен превышать 130 мм, размер ПЗР >150 мм указывает на патологию в 75% случаев, размеры правой доли печени от 130 до 150 мм не требуют дополнительной оценки.
У некоторых больных, особенно у женщин астенического телосложения, наблюдается анатомический вариант правой доли печени — расширение нижнего края доли, называемое долей Риделя, что иногда ошибочно расценивается как гепатомегалия.
Наличие дополнительных щелей в печени может быть ошибочно интерпретировано как нормо- или гипоэхогенное очаговое поражение, а также инкапсулированное поражение правой доли печени, хотя в реальности будет иметь место отдельный фрагмент нормальной паренхимы печени. Еще одной частой ошибкой является ошибочная оценка жировой ткани, содержащейся в круглой связке печени, как очагового стеатоза или гемангиомы.
При циррозе печени и синдроме Бадда-Киари хвостатая доля увеличивается. При оценке размеров хвостатой доли используют так называемый индекс Харбина, т. е. отношение поперечного размера хвостатой доли к поперечному размеру правой доли (*так называемый индекс 1 сегмента). Коэффициент >0,55 указывает на цирроз печени со специфичностью 100% и чувствительностью 72%.
В хвостатой доле имеется интересный анатомический вариант, который часто принимают за увеличенные лимфатические узлы или опухоли поджелудочной железы. Это одиночные или множественные пальцевидные выступы, также называемые папиллярными выступами(*Вариант доли Риделя - Левая НПВ, доля Риделя и двудолевая... ).
Ошибка, связанная с интерпретацией расширения печеночных вен, допускается довольно часто. У больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью наблюдают патологически расширенные печеночные вены, дающие симптомы так называемых рогов оленя. Независимо от расширения печеночных вен у этих пациентов также наблюдается гепатомегалия, которая зависит от продолжительности сердечной недостаточности. При острой недостаточности кровообращения, проявляющейся гемостазом, эхогенность печени снижается вследствие отека паренхимы. Тогда как при хронической декомпенсированной сердечной недостаточности эхогенность может быть неоднородно повышена из-за структурных изменений паренхимы. При этом у худощавых, кахексичных и пожилых пациентов большинство венозных сосудов живота расширены, что не связано с какой-либо патологией (*это как на это посмотреть, речь идёт о качественной оценке, без измерения размеров.). Если возникают сомнения, проба Вальсальвы является ценным методом их разрешения. При ее выполнении на свободном дыхании больного не наблюдается существенных различий в размерах печеночных вен и нижней полой вены (НПВ) при недостаточности кровообращения – по сравнению с состоянием повышенного давления в брюшной полости. Наличие желчного пузыря в ямке НПВ также является причиной ошибки.
Ствол воротной вены обычно хорошо виден при УЗИ. Наиболее распространенной ошибкой является невозможность визуализации тромба в воротной вене. Чтобы избежать этой ошибки, следует внимательно изучить и оценить стенки воротной вены, которые при наличии тромба на первом этапе исследования не имеют границ. Вокруг вены часто наблюдается гипоэхогенный и неравномерный рисунок воспалительного инфильтрата. Сам сгусток на первых стадиях заболевания не виден из-за его низкой, жидкоподобной эхогенности(*проверяется ЦДК.). Последствием тромбоза воротной вены является портальная гипертензия, диагностировать которую можно с помощью допплерографии и цветной допплерографии. Когда воротная вена не подвергается реканализации, при УЗИ, проведенном примерно через десять месяцев после тромбоза, можно обнаружить кавернозную трансформацию воротной вены в воротах печени. На нем представлены небольшие гипоэхогенные участки, соответствующие сосудам коллатерального кровообращения, которые неоднократно ошибочно принимают за увеличенные лимфатические узлы в воротах печени. Цветной допплер разрешает такие сомнения. Ложноположительное распознавание тромбоза также возможно, особенно у лиц с циррозом печени, у которых скорость кровотока в воротной вене может быть настолько низкой, что допплеровский сигнал не обнаруживается. Еще одной патологоанатомической картиной при УЗИ воротной вены и ее ветвей является наличие неопластических тромбов. Однако такие образования никогда не вызывают полной закупорки вены или ее ветвей и хорошо заметны в просвете сосуда в виде участков различной формы и эхогенности. Следовательно, явления кавернозной трансформации не наблюдается.
В большинстве случаев общая печеночная артерия отходит от чревной артерии. Тем не менее, существуют различные анатомические варианты. Наиболее распространенные варианты представляют собой отхождение общего артериального ствола или правой печеночной артерии, или задней ветви правой печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии. Такая ситуация является причиной многочисленных ошибок при идентификации общего желчного протока и неправильной интерпретации артерии как желчного протока(*холедоха).
Вопреки сложившемуся мнению, оценка печеночной паренхимы непроста. Предполагается, что эхогенность здоровой печени должна быть несколько выше, чем у коры почки, и несколько ниже, чем у селезенки. При этом в нормальной паренхиме хорошо видно разветвление портальной системы и задний отдел правой доли печени. В случаях повышенной эхогенности паренхимы, наблюдающейся при стеатозе (*жировой дистрофии) печени, видимость портальной системы и заднего отдела правой доли печени снижается по мере прогрессирования заболевания. Паренхиматозный стеатоз печени встречается при многих патологиях, которые необходимо включать в дифференциальную диагностику. В значительном числе случаев стеатоз не одинаково поражает всю паренхиму. В такой ситуации видны участки так называемого очагового гипостеатоза(*свободные от жира) в области желчного пузыря и в медиальной части левой доли печени над воротной веной. Они представляют собой участки неправильной формы различной формы, гипоэхогенные, локализация и представление которых не вызывают сомнений в их доброкачественном характере. Бывает, однако, что участки гипостеатоза локализуются атипично. В таких ситуациях во избежание ошибок необходимо дифференцировать их от других доброкачественных или злокачественных очаговых поражений печени, возникающих в паренхиме. Другой формой изменения паренхиматозной структуры является очаговый стеатоз паренхимы печени. Здесь очаговые поражения необходимо дифференцировать от других гиперэхогенных участков вблизи печени. Если участки множественные, без инфильтрации и сдавления сосудистых структур и желчных протоков, они соответствуют стеатозу. Если они имеют округлую форму, то их, прежде всего, требуется дифференцировать от гемангиом. Далее идет дифференциация от гиперэхогенных злокачественных образований, как первичных, так и метастатических.
При запущенном циррозе оценка состояния печени не представляет проблем. Во избежание ошибок при УЗИ оценку контуров печени следует проводить с помощью высокочастотных датчиков (7–10 МГц), позволяющих оценить правильность границ и размеры печени (*размеры печени взрослых такими датчиками вряд ли получится оценить, и контур печени получится оценить только ближайший к датчику.). Наблюдение облегчается наличием свободной жидкости в брюшной полости. Наибольшую трудность в оценке цирротической печени представляет наличие регенеративных узлов, которые обычно являются нормоэхогенными и поэтому на основании УЗИ их невозможно дифференцировать от нормоэхогенной формы многоузлового гепатоцеллюлярного рака или от метастазов. Такое изображение является показанием к проведению исследований с использованием внутривенных контрастных веществ (КТ, МРТ, УЗИ). Еще одну проблему представляет оценка коллатерального кровообращения у больных циррозом печени и портальной гипертензией. Сосуды коллатерального кровообращения, образующиеся вблизи селезенки и печени, принимают за увеличенные лимфатические узлы этой области. Для дифференциации следует провести ультразвуковую допплерографию.
При остром воспалении паренхимы печени на УЗИ часто выявляются изменения структуры центрилобулярной ткани(*еще это называют симптомом звездного неба, при котором видны гиперэхогенные точечные включения из-за снижения эхогенности печени - внешняя ссылка Можно рассматривать как вариант усиления сосудистого рисунка). Печень несколько увеличена, эхогенность снижена, но печеночные триады отчетливо увеличены, даже их небольшие ветви отчетливо видны. Кроме того, видно утолщение стенки желчного пузыря и спленомегалию.
Такая картина может возникнуть также при гранулематозных, бактериальных и паразитарных заболеваниях, которые необходимо включать в дифференциальную диагностику. Однако следует помнить, что подобная картина может появиться и у здоровых людей, особенно молодых и стройных, в таких случаях отклонений на изображениях желчного пузыря и селезенки нет.
Параметром, включаемым в оценку размеров желчного пузыря, является его ширина, которая у здорового человека составляет от 20 до 40 мм. Из-за различной формы этого органа реже измеряют продольный размер(*измеряют его всегда, но из-за особенностей формы, этот размер бывает плохо воспроизводимым). Увеличенный желчный пузырь (шириной более 50 мм) диагностируют у больных острым (*калькулезным) холециститом вследствие затруднения оттока желчи камнем застрявшем в пузырном протоке. Это осложнение в хирургической терминологии называется холецистоцеле. Иное изображение желчного пузыря наблюдается при холестазе, охватывающем внутри- и внепеченочные желчные протоки. Желчный пузырь увеличен, содержит концентрированную желчь, иногда конкременты. Однако его стенка остается тонкой и отсутствует так называемый (*ультразвуковой) симптом Мерфи (возникновение боли при давлении датчиком на область желчного пузыря на ультразвуковом изображении). Такая картина слишком часто ошибочно интерпретируется врачами УЗИ как холецистоцеле (хотя, в отличие от холецистоцеле, обсуждавшегося выше, она не требует хирургического вмешательства). Проблема, которую здесь необходимо решить – это холестаз. Увеличенный безболезненный, но хорошо пальпируемый желчный пузырь является симптомом Курвуазье.
Наблюдается при механической непроходимости, вызвавшей застой желчи, локализующийся в головке поджелудочной железы или в общем желчном протоке. Увеличенный желчный пузырь с тонкими стенками, без признаков конкрементов и нарушения проходимости желчных протоков может возникнуть при диабетической нейропатии.
Выявление желчнокаменной болезни при УЗИ-обследовании достигает 100% случаев. Наиболее частой ошибкой при диагностике этой патологии является проведение исследования на неголодающих пациентах. В этих случаях желчный пузырь сокращен, имеет толстые стенки и оценить его содержимое невозможно. Другие проблемы связаны с диагностикой небольших, некальцинированных конкрементов, локализованных в шейке желчного пузыря или конкрементов, сосуществующих с раком желчного пузыря. Наиболее распространенные ложноположительные результаты относятся к ошибочной интерпретации наличия газов в двенадцатиперстной кишке как конкрементов или кальцинированных полипов. Чтобы избежать подобной ошибки, просвет желчного пузыря необходимо оценивать в нескольких проекциях, позволяющих распознать частицы газа, имитирующие конкременты желчного пузыря.
В случае сомнений УЗИ следует повторить натощак.
Острый холецистит связан с неблагоприятными условиями исследования для врача УЗИ: болью, напряжением брюшной стенки, метеоризмом.
Это может привести к ошибкам в обнаружении и локализации конкрементов при оценке изменения структуры стенки и степени воспалительного процесса, особенно при перекруте желчного пузыря и бескаменном холецистите. Другой тип ошибок связан с чрезмерной интерпретацией изображения и постановкой диагноза исключительно на основании оценки толщины стенки желчного пузыря. Утолщение стенки желчного пузыря наблюдается при многих других заболеваниях, таких как хронический холецистит, цирроз печени, состояния, проявляющиеся гипопротеинемией или асцитом, а также гиперпластические холецистозы и рак желчного пузыря. Поэтому правильный диагноз острого холецистита, помимо типичной клинической картины, должен основываться на дополнительных исследованиях, включая УЗИ. Признаками острого холецистита при УЗИ являются: желчнокаменная болезнь (90–95% случаев), положительный ультразвуковой признак Мерфи (90–92%), утолщение стенки (50–75%), изменения формы и размеров желчного пузыря (30–45%), перихолецистическое воспаление (10–20% случаев). Наибольшие диагностические проблемы связаны с распознаванием специфических форм острого холецистита, таких как: гангренозный, бескаменный и эмфизематозный (вызванный анаэробными бактериями) холецистит. При гангренозном холецистите наблюдается быстрая денервация стенок желчного пузыря и исчезновение положительного УЗ-симптома Мерфи. На УЗИ видно типичное неравномерное утолщение и исчерченность стенок, псевдообразования в просвете, а также перихолецистическое воспаление.
Несмотря на это, патология может оставаться недиагностированной и в значительном числе случаев приводит к тяжелым осложнениям, в том числе к перфорации желчного пузыря. При перфорации желчного пузыря в паренхиму печени на УЗИ выявляются признаки абсцесса печени или перихолецистного воспаления. Эхокартина может напоминать картину рака желчного пузыря.
При остром холецистите, вызванном анаэробными бактериями, следует искать пузырьки газа в просвете, стенке желчного пузыря, в зоне перихолецистного воспаления и в желчных протоках.
Иногда в просвете желчного пузыря встречаются полипозные образования различных размеров и форм, чаще это холестериновые псевдополипы (50–60% случаев), реже полипы воспалительного характера (5–10% случаев). Полипы с неопластическим потенциалом встречаются редко (<5% случаев); они обычно выглядят как структуры на широком основании и демонстрируют рост. Для безопасности пациентов с полипами следует проводить контрольные УЗИ. Если очаги поражения желчного пузыря быстро растут или превышают границу 10 мм, рекомендуется его иссечение. Помимо дифференциации полипов, в связи с аденомиоматозом могут возникнуть и другие проблемы интерпретации. Эта патология заключается в пролиферации мышечного слоя стенки желчного пузыря в область слизистой оболочки, а также образовании в стенке желчного пузыря небольших кист и синусов Рокитанского-Ашова, в которых могут накапливаться кристаллы холестерина. В результате так называемого артефакта реверберации (попеременного отражения ультразвуковых волн сильноотражающими поверхностями, расположенными параллельно или почти параллельно друг другу) появляется УЗ-изображение, которое ошибочно принимают за газ в стенке желчного пузыря(*потому газ часто даёт такой же артефакт реверберации).
Фарфоровый желчный пузырь виден во время УЗИ в виде единой дуги кальцинированной стенки, от которой возникает акустическая тень(*не всегда). Ошибки в диагностике данной патологии встречаются при проведении дифференциальной диагностики между желчнокаменной болезнью и очень редкой формой острого холецистита - эмфизематозным холециститом (1% случаев). Стоит отметить, что при фарфоровом желчном пузыре симптом экранирования желчного пузыря не визуализируется(*что не верно, иногда визуализируется - внешняя ссылка ) и у больных эмфизематозным холециститом наблюдаются турбулентные клинические симптомы. В связи с риском развития рака желчного пузыря, который по данным различных исследователей составляет 0–7%, в качестве дальнейшего лечения рекомендуется холецистэктомия.
Различия в диагностике рака желчного пузыря во многом зависят от его локализации. Выделяют три макроскопических типа этого новообразования:
• Опухоль в области анатомического расположения желчного пузыря. Трудности связаны с выявлением инфильтрированных стенок желчного пузыря, часто незаметных, определением их формы, а также дифференциацией от опухоли печеночного изгиба толстой кишки. Это состояние часто ошибочно диагностируют как гангренозный холецистит с перихолецистическим воспалением(*для этого и существуют КТ/МРТ).
• Полип, требующий дифференциации от доброкачественных полипов желчного пузыря.
• Сегментарное или обширное утолщение стенки желчного пузыря. При новообразованиях утолщение стенок обычно незначительное, эхогенность стенок повышена. Отек стенки при неопухолевых заболеваниях с гипоальбуминемией вызывает значительное утолщение стенки желчного пузыря. Эхогенность стенок низкая, часто выражена их слоистая структура.
Внутрипеченочные желчные протоки
В физиологических условиях диаметр просвета желчных протоков не превышает 2 мм. Таким образом, они могут быть невидимы во время УЗИ. В расширенном виде их форма неправильная с усилением за задней стенкой, которое проявляется в виде так называемых морских волн или, в случае дилатации, концентрической по отношению к обструкции, желчные протоки образуют спицевидный рисунок. Ошибки в диагностике расширенных внутрипеченочных желчных протоков могут возникнуть у больных циррозом печени, у которых имеются расширенные ветви собственно печеночной артерии, имитирующие расширенные желчные протоки. Стоит отметить, что артерии не имеют неправильного хода и их стенки гладкие. Возможные сомнения могут быть окончательно разрешены с помощью допплеровского исследования.
При синдроме Мириззи клинические симптомы обусловлены сдавлением камнем и воспаленной областью шейки желчного пузыря на месте соединения обоих проходящих поблизости печеночных протоков. Это вызывает расширение внутрипеченочных желчных протоков. Подобную картину иногда ошибочно принимают за холедохолитиаз, особенно у больных острым холециститом. Точное распознавание синдрома Мириззи позволяет избежать постановки диагноза холедохолитиаза. Диагностические проблемы возникают также при дифференциации наличия конкрементов во внутрипеченочных желчных протоках и аэрохолии у больных, перенесших папиллотомию, холедоходуоденостомию или гепатикоэнтеростомию, при идиопатических холецистодуоденальных или холецистоэнтеральных свищах, а также у больных острым эмфизематозным холециститом. И конкременты, и воздух дают акустическую тень. Кроме того, в воздухе часто возникает так называемая грязная тень, т. е. неполная тень в виде интенсивных полос, составляющих «хвост кометы»(*артефакт хвоста кометы).
Визуализация всего ОЖП помогает избежать ошибки пропуска конкрементов или других патологических изменении. Проток может локализоваться от участка ворот печени над стволом воротной вены или от головки поджелудочной железы. Нормальная ширина ОЖП не превышает 6 мм. Однако это значение варьирует и зависит от возраста. Она увеличивается на 1 мм каждые 10 лет после 50 лет, а также у некоторых лиц после холецистэктомии – предел ширины для которых составляет даже 10 мм. Наиболее распространенной ошибкой при диагностике заболеваний ОЖП является необнаружение конкрементов. Конечный фрагмент ОЖП, где часто скапливаются конкременты, особенно подвержен ошибкам. Что затрудняет оценку этой области, так это наличие газа и жидкости в двенадцатиперстной кишке, а также утолщение стенки и дивертикулы, вызванные конкрементами. Еще одним местом, где конкременты часто пропускают, является область впадения печеночных протоков в общий печеночный проток.
И последнее, но не менее важное: конкременты часто не диагностируются в нерасширенном общем желчном протоке, когда его видимость затруднена. Патологии, имитирующие конкременты ОЖП, возникают редко. Помимо конкрементов и неопластических поражений в просвете желчного протока можно обнаружить некальцинированное эхо, которое необходимо дифференцировать от желчного сладжа, доброкачественных и злокачественных опухолей желчных протоков, частиц газа или наличия тромбов. Проблемы интерпретации могут касаться лиц, перенесших холецистэктомию с использованием хирургических клипс в области ворот печени. В этих случаях расширение желчных протоков встречается редко. Опухоль Клацкина также представляет диагностические трудности. Это новообразование, поражающее участки соединения печеночных протоков и начальную часть ОЖП. На ультразвуковом изображении виден внутрипеченочный холестаз, а само поражение обычно не видно. Характерной особенностью является изображение нерасширенного ОЖП дистальнее обструкции. Кроме того, диагностические проблемы представляют холангиты, часто возникающие у больных холедохолитиазом или гепатикоэнтеростомами. В некоторых случаях наблюдается утолщение стенок ОЖП, а также наличие конкрементов или пузырьков газа. К сожалению, эхокартина нетипична и однозначная оценка на УЗИ затруднительна. Следует подчеркнуть, что дифференциацию подобных поражений ОЖП на ультразвуковом изображении следует проводить с учетом клинических данных.
В данной статье рассмотрены наиболее распространенные диагностические ошибки при УЗИ печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей. Чтобы их избежать, необходимо соблюдать такие ключевые принципы, как: сбор анамнеза, проведение физикального обследования перед исследованием, проведение тщательного УЗИ в соответствии с действующими стандартами, постановка максимально точного диагноза, включая дифференциальную диагностику и обеспечение дальнейшего диагностического алгоритма в случае сомнений в интерпретации полученного УЗИ изображения исследуемых органов.
*Также в публикации присутствуют эхограммы и таблицы.
*комментарии редактора