Визуализационные характеристики интрамаммарных лимфатических узлов

Содержание:

• Нормальные и аномальные характеристики визуализации
• Аномальный доброкачественный ИМЛУ
• Метастатический ИМЛУ
• Инвазивный рак молочной железы, имитирующий ИМЛУ
• Заключение

    По данным публикации в Британском журнале Радиологии(British Journal of Radiology) за ноябрь 2019: Intramammary lymph nodes: normal and abnormal multimodality imaging features / Интрамаммарные лимфатические узлы: нормальные и аномальные характеристики при мультимодальной визуализации - внешняя ссылка

    Расширение скрининга рака молочной железы привело к увеличению выявляемости образований молочной железы. Интрамаммарные лимфатические узлы (ИМЛУ) являются одной из наиболее частых доброкачественных находок при скрининговой маммографии. Они определяются как лимфатические узлы, которые должны быть окружены тканью молочной железы со всех сторон, что отличает их от узлов в подмышечной области. Распространенность ИМЛУ колеблется от 0,7 до 48% по данным текущих исследований, в зависимости от метода, используемого для идентификации, радиологического или патологоанатомического.

    ИМЛУ с типичными характеристиками, выявленными при визуализирующих исследованиях, считается доброкачественной находкой. Однако радиологи молочной железы также должны знать об атипичных характеристиках ИМЛУ, чтобы при необходимости предложить дальнейшее обследование. Цель этого обзора — представить нормальные и аномальные характеристики ИМЛУ при наиболее распространенных методах визуализации (маммография, УЗИ и МРТ).

Нормальные и аномальные характеристики визуализации

    Нормальный ИМЛУ обычно описывается во всех визуализирующих исследованиях как ограниченное образование размером менее 10 мм, овальной или почковидной формы и воротным жиром, обычно в периферических отделах, рядом с веной. Наиболее распространенной локализацией (около 70%) являются верхние наружные квадранты, однако ИМЛУ может располагаться в любом месте молочной железы. Они стабильны с течением времени по сравнению с предыдущими исследованиями. Помимо морфологических особенностей, нормальный ИМЛУ может демонстрировать воротную васкуляризацию при допплеровском УЗИ. При МРТ кора ИМЛУ демонстрирует высокую интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях, гомогенное усиление после введения контраста и может показывать подозрительные результаты при оценке кинетической кривой, такие как тип вымывания в отсроченной фазе.

    Образования молочной железы, лишенные этих характеристик, нельзя расценивать как нормальные ИМЛУ. Аномальные характеристики ИМЛУ, такие как уменьшение или отсутствие ворот, утолщение коры, нечеткие края, увеличение размера или структуры при контрольных исследованиях, требуют дополнительного наблюдения или патологического анализа для исключения злокачественного новообразования.

Аномальный доброкачественный ИМЛУ

    Некоторые доброкачественные воспалительные состояния могут быть связаны с подозрением на аномальный ИМЛУ, обнаруженный при визуализации. Одной из причин ложноположительного результата ИМЛУ является реактивная гиперплазия, которая представляет собой нормальную реакцию лимфатических узлов на любой антигенный стимул, например, локальное или системное воспаление. Например, у пациенток, проходящих лечение рака молочной железы, включая мастэктомию или консервативную операцию на груди и лучевую терапию, может наблюдаться атипичный реактивный ИМЛУ с увеличением и утолщением коры. Однако иногда трудно исключить возможность рецидива только на основании результатов визуализации. Иногда реактивный ИМЛУ может демонстрировать спонтанную регрессию при последующих исследованиях, которые подтверждают его доброкачественную этиологию.

    Другой причиной доброкачественного атипичного ИМЛУ является силикон-индуцированная лимфаденопатия, связанная с разрывами имплантатов и утечкой силикона, которая также может имитировать злокачественное новообразование, особенно при маммографии. При УЗИ эти лимфатические узлы имеют характерный вид снежной бури, что гораздо более чувствительно к силиконовой лимфаденопатии, чем сигнал силикона при МРТ.

    Другие редкие доброкачественные причины аномального ИМЛУ, о которых сообщается в литературе, включают болезнь Кастлемана, ВИЧ-ассоциированную лимфаденопатию, туберкулез и токсоплазменный лимфаденит.

Метастатический ИМЛУ

    ИМЛУ являются потенциальным местом регионального распространения ипсилатеральной карциномы молочной железы. Частота метастазов в эти узлы колеблется от 1 до 34% и почти в 50% случаев они обнаруживаются в том же квадранте, что и первичная опухоль.

    Оценка ИМЛУ должна быть тщательной у пациентов с раком молочной железы. Признаки визуализации «низкой подозрительности», такие как эксцентрическое/диффузное утолщение коры, равное или превышающее 3 мм, должны использоваться для определения порога для биопсии у этих пациентов. Напротив, из-за низкой распространенности злокачественных новообразований при подозрении на аномальный ИМЛУ, обнаруженный при визуализации, у женщин без сопутствующего рака молочной железы, только признаки «высокого подозрения», такие как эксцентрическое/диффузное утолщение кортикального слоя, равное или более 5 мм или потеря визуализации жира в воротах, следует использовать для определения порога для биопсии в этой популяции.

    Метастатический ИМЛУ может имитировать синхронное доброкачественное образование у пациентки с раком молочной железы; однако его расположение и близость к артерии или вене должны предупредить радиолога о возможности метастатического ИМЛУ.

    Данные хорошего качества по лечению метастазов ИМЛУ отсутствуют, и их клиническое значение остается неопределенным. Метастатические ИМЛУ обычно связаны с метастазами в подмышечные лимфатические узлы. Однако во многих работах показано, что метастазирование в ИМЛУ является независимым фактором плохого прогноза для больных раком молочной железы независимо от подмышечного статуса. Согласно восьмому изданию системы стадирования Американского объединенного комитета по раку, ИМЛУ для целей стадирования обозначаются как подмышечные лимфатические узлы. Таким образом, наличие метастазов в ИМЛУ меняет патологическую и клиническую стадию даже при отсутствии положительных результатов в подмышечных лимфатических узлах.

    С другой стороны, наличие изолированного метастатического ИМЛУ имеет прогностическое преимущество по сравнению с одиночным метастатическим подмышечным лимфатическим узлом. Основываясь на этих данных, некоторые авторы подняли вопросы о том, как лечить пациентов с положительными ИМЛУ и отрицательными подмышечными ЛУ, будет ли более целесообразным рассматривать пораженный ИМЛУ как отдельный очаг рака в паренхиме молочной железы или как метастатический лимфатический узел, как предложено Американским объединенным комитетом по раку.

    Поскольку метастазы ИМЛУ сами по себе не представляют собой мультицентрическое заболевание, в таких случаях можно рассмотреть возможность консервативной терапии молочной железы. Тем не менее, всегда следует выполнять биопсию подмышечного сторожевого лимфатического узла, чтобы точно оценить статус заболевания. Метастазы ИМЛУ при наличии отрицательного результата биопсии подмышечных сторожевых лимфатических узлов не должны предполагать лучевое или хирургическое лечение подмышечных лимфатических узлов. ИМЛУ выявляют как сторожевой узел у 0,2–14% больных раком молочной железы, и в этих случаях решение о выполнении подмышечной диссекции должно определяться состоянием самого интрамаммарного сторожевого узла.

    При наличии гистологически подтвержденного метастатического ИМЛУ без других предполагаемых образований при маммографии или УЗИ следует провести МРТ молочной железы. В редких случаях аномальный ИМЛУ может представлять собой метастазы скрытой карциномы(*CUP-синдром) молочной железы или может быть результатом лимфопролиферативного заболевания или метастазов экстрамаммарного рака (например, меланомы и рака яичников).

Инвазивный рак молочной железы, имитирующий ИМЛУ

    В редких случаях небольшие карциномы молочной железы могут имитировать ИМЛУ при маммографии. Сравнение с предыдущими обследованиями может помочь выявить эти случаи, а дополнительное УЗИ или краткосрочное наблюдение могут оказаться полезными. Любые новые или увеличивающиеся образования следует тщательно оценивать на наличие минимально подозрительных признаков, таких как легкое размытие границ, чтобы не пропустить ранние раковые заболевания.

Заключение

    Нормальный ИМЛУ является частой находкой при скрининговой маммографии. Как доброкачественные, так и злокачественные состояния могут вызывать аномальные характеристики визуализации ИМЛУ. Радиологу молочной железы важно знать об этом, чтобы избежать задержки в диагностике и обеспечить правильное лечение злокачественных новообразований. У пациентов с раком молочной железы необходимы дальнейшие исследования для стандартизации ведения пациентов с метастазами ИМЛУ.

    *Также в публикации присутствуют эхограммы, маммограммы, снимки МРТ.

    *комментарии редактора