Случай бедренной грыжи с яичником
Метки: Последние публикации, УЗИ мягких тканей, гинекология, дайджест, новости, хирургия
По данным публикации в журнале POCUS (POCUS Journal) за октябрь 2016 - Case Report: Incarcerated femoral hernia containing ovary, unusual presentation of uncommon groin hernia / Клиническое наблюдение: ущемленная бедренная грыжа, содержащая яичник, необычное проявление редкой паховой грыжи - внешняя ссылка
28-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с внезапным появлением боли в животе в правой подвздошной и надлобковой областях. Боль была тупой, от легкой до умеренной степени тяжести без иррадиации. Пациентка поведала о хроническом вздутии правой паховой области, которое было вправляемым последние 2 месяца. До поступления в отделение неотложной помощи у нее развилась невправляемая опухоль. У пациентки не было рвоты или запора, температура тела была нормальной. У пациентки в анамнезе было хирургическое вмешательство - пластика левой паховой грыжи десять лет назад. При осмотре выявлен рубец в левой паховой области. При пальпации живот был мягкий, ниже уровня правой паховой связки и латерально к лобковому бугорку пальпировалось невправляемое образование.
Все ее лабораторные анализы были в пределах нормы. Пациентка была осмотрена дежурным хирургом, который на основании клинического обследования поставил предварительный диагноз ущемленной правой бедренной грыжи. Первоначально УЗИ на месте оказания медицинской помощи (POCUS) было выполнено хирургом, который выявил локальное кистозное включение внутри грыжевого мешка. После чего было выполнено УЗИ правой паховой области для подтверждения результатов POCUS, которое показало округлое образование с четким контуром и эхогенностью мягких тканей с четко выраженным кистозным компонентом, не содержащим внутренних перегородок или стенок. Образование было расположено подкожно спереди и медиально к бедренной вене и достигало медиально уровня лобкового симфиза без явной связи с брюшной полостью. Образование не компрессировалось и не меняло размер при маневре Вальсальвы или кашле. Никаких признаков какой-либо перистальтики или свободной жидкости, не было отмеченно. Цветная допплеровская визуализация выявила центральный паттерн ветвления сосудистой системы, согласующийся с паттерном сосудистой сети яичника. Данные ультразвукового исследования соответствовали правой бедренной грыже с яичником внутри грыжевого мешка.
Пациентка была госпитализирована в общую хирургию для экстренной лапароскопической операции на правой бедренной грыже. Во время операции жидкости в брюшной полости и признаков кишечной непроходимости не было выявлено. Присутствовал грыжевой мешок, выступающий вниз по направлению к бедренному каналу, содержащий яичник и фаллопиеву трубу. Обе структуры выглядели жизнеспособными. Сетка Пролен была наложена и зафиксирована с помощью эндоскопических зажимов.
Пациентка выздоровела без осложнений и была выписана домой на следующий день. Последующее наблюдение через 6 недель не выявило осложнений.
Анатомическое расположение яичников и маточной трубы на уровне ниже бедренного кольца делает грыжу этих структур через нее необычной, особенно у взрослых. Согласно наиболее приемлемой теории, основной причиной формирования бедренной грыжи является врожденное узкое прикрепление задней паховой стенки к связке Купера с результирующим увеличенным бедренным кольцом, в то время как вторичная этиология представляет собой состояние длительного и повышенного внутрибрюшного давления, который вытесняет преперитонеальный жир в врожденно большое бедренное кольцо. Однако следует отметить, что в более молодом возрасте с бедренными грыжами процессы, ответственные за повышение внутрибрюшного давления, встречаются редко. Из-за жестких связочных границ и относительно узкого просвета, ущемление чаще встречается при бедренных грыжах, чем при других грыжах живота. Сообщается, что частота рецидивирующих бедренных грыж, возникающих после паховой герниорафии(*пластика грыжи), составляет до 35%. Увеличение частоты бедренной грыжи после паховой грыжи может быть связано с упущенной грыжей или новой спонтанной грыжей из-за ослабления бедренной области, вызванного паховой герниорафией.
Бедренные грыжи клинически проявляются как болезненные, так и безболезненные паховые образования, хотя могут проявляться и просто как боль в паху или сопровождаться проявлениями обструкции. Дифференциальные диагнозы включают паховую грыжу, липому, варикозное расширение вен, увеличенные лимфатические узлы, аневризму бедренной артерии, саркому, запирательную грыжу, поясничный абсцесс, поясничную бурсу, и у мужчин эктопическое яичко. В литературе сообщалось о различном содержимом в бедренных грыжах, таком как тонкая кишка, сальник, мочевой пузырь, слепая кишка, толстая кишка, аппендикс (то, что известно как грыжа де Гаранжо - De Garengeot’s), дивертикул Меккеля (грыжа Литтре - Littre), яичко, яичник и даже желудок или почки(*и даже желчный пузырь - Случай бедренной грыжи с желчным пу... ).
Предоперационная диагностика бедренной грыжи является сложной задачей. В предыдущих отчетах точность клинической диагностики составляла от 25% до 40%. Яичник довольно чувствителен к ишемии. Если он перекручивается или ущемляется в бедренной грыже, то задержка в диагностике может потребовать его резекции. Визуальные исследования могут оказаться ценным предоперационным исследованием у женщин детородного возраста, страдающих бедренной грыжей. В настоящее время POCUS является ценным инструментом в первоначальной оценке случаев невправляемой грыжи, независимо от того, проводится ли оно врачом неотложной помощи или лечащим хирургом.
Наиболее важные моменты, которые следует учитывать при выполнении POCUS:
- Бедренная грыжа визуализируется как подкожная опухоль рядом с бедренной веной;
- Оцените содержимое грыжевого мешка, петля кишечника или кистозное включение (например, яичник, как в данном случае);
- В случаях, когда петли кишечника находятся в грыжевом мешке, оцените признаки ущемления, такие как отек стенки кишечника или отсутствие перистальтики.
Ультразвуковая допплерография может выявить снижение кровотока в яичниках, наводящее на мысль о перекруте. КТ также может быть полезной при выявлении паховой грыжи, содержащей яичник, при условии, что она не вызовет задержки хирургической операции.
Оперативное лечение ущемленной бедренной грыжи, содержащей яичник, следует стандартным хирургическим принципам для восстановления бедренной грыжи. Интраоперационную редукцию содержимого мешка следует проводить у репродуктивной молодой женщины и детей без каких-либо аномалий яичников и маточных труб, при условии, что не существует какого-либо опасного для жизни осложнения, такого, например, как острый сальпингит. Если яичник не может быть сохранен из-за необратимости его изменений, должна быть сделана сальпингоофорэктомия. Восстановление грыжи может быть выполнено путем установки сетки, что, как считается, обладает самым низким риском рецидива.
*Также в публикации представлены снимки УЗИ.
*комментарии редактора