Случай перекрута липомы круглой связки с клинической картиной острого живота
Метки: Последние публикации, УЗИ брюшной полости, дайджест, новости, хирургия
Содержание:
По данным публикации в Журнале хирургических случаев (Journal of Surgical Case Reports) за октябрь 2020 г.: Infarcted ligamentum teres hepatis lipoma mimicking acute abdomen in a female patient: a case report and mini-review of the literature / Инфаркт липомы круглой связки печени, имитирующей острый живот, у пациентки: описание случая и мини-обзор литературы - внешняя ссылка
Круглая связка печени — эмбриологический остаток пупочной вены, расположенный у свободного края серповидной связки печени. Серповидная связка представляет собой двойную складку брюшины, которая отмечает анатомическое разделение двух долей печени. Патологические состояния этих двух связок представляют собой редкое явление. Несмотря на то, что липомы являются очень распространенными мезенхимальными опухолями, зарегистрировано лишь несколько их случаев в области круглой связки. В данной статье сообщается о случае липомы круглой связки, вызвавшей у пациентки острую боль в животе в результате её перекрута и инфаркта.
43-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с острой болью в эпигастрии, тошнотой и рвотой. Температура пациента и другие жизненно важные показатели были в норме. У пациентки не было соответствующей истории болезни, за исключением трех абортов за последние 2 года. Физикальное обследование выявило сильную болезненность в правом подреберье и эпигастрии, симптом рикошетной болезненности был положительным. Анализ крови выявил лишь легкий лейкоцитоз (лейкоциты 11 230 х 10^3/л).
Компьютерная томография (КТ) показала одиночное образование жировой ткани размером 28 х 13 мм, контактирующее с передним IV сегментом печени. Дальнейшая оценка с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявила внепеченочное жировое образование в переднем околопеченочном пространстве, прилегающее к серповидной связке.
Из-за сильной боли пациентки было проведено лапароскопическое исследование и последовало лапароскопическое иссечение перекрученной липомы, свисавшей с круглой связки печени. Послеоперационный период протекал нормально, больная выписана на следующий день после операции в очень хорошем состоянии. Заключительное патологоанатомическое исследование показало наличие CD68(+) жировой ткани с фиброзными перегородками и воспалительными клетками. CD68 представляет собой гликопротеин, который в высокой степени экспрессируется в макрофагах. Диагноз перекрута липомы подтвержден гистологически.
Серповидная связка представляет собой двойную складку брюшины, содержащую круглую связку, пупочную вену и жировую ткань. К патологиям серповидной и круглой связок относятся внутренние грыжи вследствие врожденных или приобретенных (ятрогенных или травматических) дефектов, врожденные, инфекционные, неопластические или травматические кисты, воспалительные процессы, опухоли и опухолеподобные состояния, внутрибрюшной очаговый жировой инфаркт. Хотя и редко, некоторые из этих состояний могут вызывать острую боль в животе, например, изолированный абсцесс, гангрена, некроз или гематома связок и перекрут жирового придатка. Липомы круглой и серповидной связок встречаются крайне редко, поэтому в литературе описано лишь несколько случаев. Насколько известно, с 1983 года было зарегистрировано семь случаев, и только в одном были доказательства инфаркта, вызвавшего острую и сильную боль в животе.
У большинства пациентов симптомы протекали бессимптомно, а липомы обнаруживались случайно при визуализации во время обследования по поводу других патологий. В случае больших липом при физикальном осмотре может появиться пальпируемое образование. У других пациентов, включая данный случай, наблюдались признаки острого живота или хронические боли в эпигастрии в анамнезе. В этих случаях болезненность локализовалась в правом подреберье и эпигастрии. Боли иногда сопровождались тошнотой и рвотой. Дифференциальная диагностика, в том числе с заболеваниями поджелудочной железы и гепатобилиарной системы, остается спорным вопросом. Медицинская визуализация является важным инструментом для дифференциации этих состояний.
Ультразвуковые данные включают гипоэхогенные очаги с четким ровным контуром в месте болезненности, которые могут смещать желудок. Также были описаны кальцификации. Цветовой поток при допплеровском исследовании также может быть полезен при подозрении на инфаркт. КТ без контрастирования обычно выявляет одиночное образование жировой плотности с четкими границами, плотность которого практически не меняется после инъекции контрастного вещества, что соответствует липоматозному поражению. МРТ выявляет первичное жировое образование, гетерогенное и гиперинтенсивное, с характеристиками инфаркта, если он присутствует.
Из-за тяжести симптомов и/или размера образования методом выбора обычно является хирургическое иссечение. При подозрении на инфаркт, также требуется хирургическое вмешательство. Более того, из-за редкости этого состояния, его неспецифической картины и того, что иногда оно имитирует острый живот, нередко оно диагностируется интраоперационно при диагностической лапаротомии. В представленном случае была выполнена диагностическая лапароскопия с последующим полным лапароскопическим иссечением образования. Минимально-инвазивная хирургия была выбрана из-за ее доказанных преимуществ по сравнению с традиционной хирургией. Результаты патологоанатомического исследования могут окончательно подтвердить диагноз. Во всех случаях исключение потенциального злокачественного новообразования является обязательным перед операцией.
В заключение следует отметить, что липомы круглой связки или серповидной связки печени могут быть редкой причиной острого живота. Таким образом, хотя они и крайне редки, их следует учитывать при дифференциальной диагностике острой эпигастральной боли и подтверждать визуализирующими исследованиями, особенно КТ и МРТ. Предоперационное исключение злокачественного новообразования является обязательным. Лапароскопическая ревизия и иссечение являются методом выбора при условии, что это осуществимо и безопасно.
*Также в публикации присутствуют снимки МРТ, макропрепарата.
*комментарии редактора