Ошибки в УЗИ кишечника или не оправдавшиеся завышенные ожидания

    По данным публикации в журнале Ультрасонографии (Journal of Ultrasonography) за сентябрь 2018 - Pitfalls in ultrasound imaging of the stomach and the intestines / Ошибки при ультразвуковой визуализации желудка и кишечника - внешняя ссылка

    Диагностические ошибки в медицине достигают 40%, они включают ложноположительные, ложноотрицательные результаты, а также неправильную классификацию.

    Чаще всего при оценке ошибок опираются на работу Смита:

    - высокий уровень самоуверенности, что приводит к ложноположительным результатам;

    - ошибочные рассуждения, которые приводят к ошибочной классификации патологии из-за склонности к гипердиагностике, причем сам по себе диагноз справедливо положительный;

    - отсутствие знаний, которое способствует обнаружению патологии, но приводит к ее ошибочной интерпретации;

    - недопонимание, которое может привести к ложноотрицательному результату;

    - плохая связь: патология была обнаружена и правильно классифицирована, но информация не была должным образом передана врачу;

    - разное: патология не была выявлена даже при ретроспективном анализе, что может быть связано с ограничениями диагностического метода или некорректным его выполнением; эта ошибка также приводит к ложноотрицательному результату;

    - осложнения: побочные эффекты, связанные с методом, обычно с инвазивным.

    *Авторы статьи забыли упомянуть еще такой фактор, как усталось врача диагноста по причине сверхнагрузки, которая в настоящее время становится в нашей стране нормой. При этом могут быть, как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, т.к. работа врача УЗИ требует, как высокого уровня зрительной концентрации, т.е. замечать сложные объекты на сложном фоне, так и способности анализировать полученные данные на основании памяти. И концентрация зрения и память при усталости естественным образом у человека снижаются, но европейским авторам видимо эта проблема не знакома.

    По данным авторов статьи, чаще всего имеют место именно ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

    В отношении УЗИ стоит ещё сказать об ограничениях самого метода, связанных со значительным ограничением распространения ультразвука в газе, костной и жировой ткани, а также высокую способность ультразвука производить различные артефакты.

    *Также судя по всему авторы не склонны признавать плохую воспроизводимость некоторых методик УЗИ, например, часто требуется очень специфичный навык, которому редко обучают на курсах, да и не всех этим навыкам можно обучить в принципе, например давить на живот с большой силой могут не все.

    Несмотря на эти трудности, ультразвук укрепил свои позиции в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта как метод первого выбора, например, для гипертрофического пилоростеноза, для подозрения на опухоли и воспаление кишечника, а также для наблюдения за эффективностью лечения.

    Это исследование, в отличие от других, более высокоточных методов визуализации, таких как КТ или МРТ, требует экспертной оценки в множестве режимов, начиная с серой шкалы, допплера, контрастного усиления, эластографии, пункции и пр.

    Исключая экстренные случаи, пациент должен воздержаться от приема пищи и питья за 6-8 часов до исследования, а также не принимать какие-либо медицинские препараты от газа!

    Примером плохой подготовки является даже несколько глотков, даже нейтральной жидкости, потому что даже при такой ситуации происходит заглатывание определенного количества воздуха, а также это приводит к выделению в ответ на это желудочного сока.

    Такое нарушение подготовки лишает диагноста возможности выявлять такие ранние признаки заболевания, как например, наличие жидкости в желудке натощак, которая может свидетельстовать о наличии гастрита, дуоденогастратрального рефлюкса и пр.

    УЗИ это динамическое исследование, позволяющее наблюдать ЖКТ в реальном времени. Также ценной опцией является возможность компрессии датчиком кишечника при проведении УЗИ, в частности при поиске и оценке червеобразного отростка.

    Также очень важно правильно подбирать частоту датчика при УЗИ кишечника.

    *Да, никто не спорит, например, для поиска нормального червеобразного отростка критически важно наличие высокочастотного линейного датчика порядка 13 МГц, в противном случае его поиски часто становятся пустой тратой времени. Такой же пустой тратой времени будет поиск нормального червеобразного отростка у пациента с ожирением, т.к. даже при наличии высокочастотного датчика он физически не сможет достать до зоны интереса, т.к. его глубина сканирования обыно ограничена 7-8 см. Одним словом у УЗИ много ограничений, очень капризный метод. Поэтому, по своему опыту могу сказать что часто то, что некоторые "эксперты" причисляют к различного рода ошибкам врача УЗИ, на самом деле можно отнести к непониманию "экспертом" всей сложности УЗИ и порой зависимости врача от случайности при выполнении некоторых методик УЗИ. Т.е. нельзя случайность ставить на поток! А это к сожалению иногда происходит. Это можно было бы добавить к вышеприведенному классификатору ошибок - непонимание, отсутствие знаний у проверяющего, который расценивает ограничения метода, как ошибку врача.

    На краткое УЗИ кишечника в среднем может хватать 20 минут, а на полноценное УЗИ может уходить и 30-40 минут.

    Проблема ошибок в ультразвуковой визуализации является довольно большой. Помимо уже обсуждаемых вопросов особое внимание следует уделить необходимости врача в постоянном обучении проводимом экспертами, самообразовании с использованием новейшей литературы и Интернета, постоянной проверка эффективности исследований проводимая самостоятельно на основе сверки своих результатов с другими результатами - других методов визуализации, эндоскопии, хирургии и патоморфологических исследований.

    *Все это справедливо, однако для этого мало одного желания врача, должна быть построена система взаимодействия между врачами, хотя бы должна быть ЭИБ, а также должно выделяться рабочее время на эту работу! Когда этим заниматься, если например я недавно услышал мнение от руководства одной клиники, что на ставку врач УЗИ ведет прием 7 часов 40 минут и 20 минут на перерыв. Когда ему заниматься анализом своей работы, когда читать? Про обучение у экспертов и литературу я вообще молчу, т.к. на это нужны еще и деньги, а зарплаты у нас, по моей информации, примерно раз в 10 ниже, чем у западных коллег. Поэтому пишут они все конечно правильно, но сытый голодного не разумеет.

    *Также публикации содержит несколько эхограмм с, на мой взгляд, весьма сомнительными примерами ошибок, которые лично я отнес бы к ограничениям методики.

    *комментарии редактора