Острый живот в практике детского врача УЗД
Метки: УЗИ брюшной полости, видео-лекции, лекция, образование, обучение, хирургия
Содержание:
Острый живот или, как это состояние называют заграницей, абдоминальный(болевой) синдром — включает в себя большой пласт острых заболеваний проявляющихся клинически болью в животе.
Как это сказал герой одного из юмористических сериалов о медиках «Scrubs» (в русском варианте - «Клиника») - «Клиника всегда права!»
Конечно, при этом надо конкретизировать, что именно в настоящее время следует понимать под термином «клиника», если в это понятие входит только сбор анамнеза и физикальный осмотр (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), то это каменный век.
Сейчас уже трудно представить функционирование «клиники» без современных инструментальных диагностических методик, в частности методик визуализации. И одной из наиболее доступных методик визуализации, безусловно является УЗИ.
Эта методика стала настолько доступной, особенно в последнее время благодаря новым мобильным УЗ-сканерам, что появился даже новый термин POCUS, который клиницисты ещё любят называть ультразвуковым стетоскопом.
Появилось много различных протоколов описывающих сокращенные схемы сканирования при УЗИ различных острых состояний для клиницистов.
Но безусловно надо понимать, что POCUS — это не замена полноценному УЗИ!
А лишь попытка снижения нагрузки на врачей УЗД и в большей степени на бюджет ЛПУ/ страховых компаний и т.п., т. к. за POCUS, в отличие от полноценного УЗИ, клиницистам доплачивать не надо!
С чем же мы можем столкнуться при жалобах пациента на боль в животе в педиатрии?
Безусловно спектр острых диагнозов немного отличается при остром животе у взрослого и детского населений.
У детей чаще всего мы имеем дело с подозрениями на острый аппендицит и кишечную инвагинацию, реже встаёт вопрос о кишечной непроходимости другого генеза (например пилоростенозе у грудных детей), мезаденитах (мезентериальных лимфаденитах) разной этиологии и некротизирующем энтероколите и других заболеваниях.
Что мы смотрим на УЗИ при остром животе:
Мы осматриваем всю брюшную полость, включая почки, малый таз, желудок и кишечник.
Ищем свободную жидкость
Червеобразный отросток.
Наличие расширенных петель кишечника, с маятникообразной перистальтикой.
Наличие симптома мишени (СППО), что часто встречается при кишечной инвагинации.
Так же мы смотрим на предмет измененного (гиперэхогенного) сальника в разных отделах брюшной полости, что может указывать на деструктивные процессы, например на прободную язву.
Ищем увеличенные лимфатические узлы и другие образования, которые могут встречаться при других состояниях, в частности при травмах брюшной полости.
При подозрении на острый аппендицит:
Мы измеряем его диаметр, который в норме не должен превышать 5,5 мм, т.е. аппендикс 6 мм и более отмечается нами, как увеличенный — т.е. подозрительный на предмет аппендицита.
Так же мы проверяем его ригидность — сдавливаем датчиком (компрессионная проба), если не сдавливается, т.е. он ригидный — то это также подозрительно на о. аппендицит.
Иногда мы можем видеть в просвете червеобразного отростка конкременты — аппендиколиты, которые также считаются признаком о. аппендицита.
Иногда клиницисты просят также измерить стенку аппендикса, что на мой и не только взгляд не очень информативный критерий.
Оцениваем наличие рядом свободной жидкости и гиперэхогенного сальника (оментита), что также может указывать на о. аппендицит.
Какими датчиками мы смотрим?
Казалось бы, ну понятно, что конечно же конвексными датчиками, их даже так и называют - «абдоминальными» датчиками.
И да, но не только, в педиатрии, да и не только, особенно при поиске червеобразного отростка брюшную полость обязательно смотрят так же высокочастотным (порядка 8-10 МГц) линейным датчиком! Без такого датчика найти червеобразный отросток, особенно нормальный, порой практически невозможно!
Ваш диагноз не подтвердился!
Это одно из любимых выражений некоторых клиницистов.
Причем это означает лишь то, что выставленный данным клиницистом диагноз на конкретный момент времени не совпал с диагнозом в вашем заключении!
На моей практике подобные моменты встречались довольно часто, причем утром один и тот же пациент по моей оценки имеющий о.аппендицит одним врачом мог оцениваться, как не имеющий аппендицита, но после пересменки приходил другой врач и подтверждал мой диагноз...
Ещё более забавно обстояла ситуация с кишечными инвагинациями, которые в случае их расправления клизмой, т.е. водой, именовались клиницистами «неправильной перистальтикой», а если их приходилось расправлять воздухом при ирригоскопии, то инвагинацией... Одним словом, «клиника всегда права», и даже, когда не права — она права в своей неправоте.
Аппендикс 6 мм — это ни о чем!
Эту фразу мне однажды передали пациенты от коллеги из одного известного НИИ.
"Diameters in the symptomatic patients without acute appendicitis ranged between 2 and 11 mm, and 57 (32%) of 180 patients had diameters of 6 mm or more. Diameters of acutely inflamed appendices ranged between 6 and 30 mm...
CONCLUSION:
The outer appendiceal diameter of 6 mm or more as a sign of acute appendicitis provides high sensitivity but limited specificity. This diagnostic criterion is more useful in excluding acute appendicitis than in confirming it."
T Rettenbacher et al. Outer diameter of the vermiform appendix as a sign of acute appendicitis: evaluation at US. Radiology. 2001 Mar;218(3):757-62.
Это не аппендицит, здесь нет лейкоцитоза!
Ещё одна из любимых «глубокомысленных» фраз клиницистов, которыми как им кажется они ставят мат врачам УЗД!
" Out of 233 appendicectomies, with exclusion of the negative appendicectomies (17.59%, n = 41), there were 67.38% patients (n = 157) with elevated leukocyte count."
M. Saaiq et al. Diagnostic accuracy of leukocytosis in prediction of acute appendicitis. J Coll Physicians Surg Pak. 2014 Jan;24(1):67-9.
Т.е. 233 - 41 = 192 -157 = 35 или 18%(35 из 192) пациентов с аппендицитом верифицированным интраоперационно (золотой стандарт диагностики!) не было лейкоцитоза!