Яичка нет в мошонке. Что делать?
Метки: УЗИ мошонки, УЗИ паховых каналов, андрология, крипторхизм, неопущение яичка, справочник, урология
Отсутствие яичка или даже обоих яичек в мошонке у детей не редкость, причин этому может быть несколько. Прежде всего надо разделять перманентное отсутствие яичка в мошонке, т.е. когда яичко периодически опускается мошонку и постоянное его отсутствие. В первом случае речь идет о так называемом синдроме "пугливых яичек"(ретрактильном/мигрирующем яичке, ложном крипторхизме) или выражаясь научным языком кремастерном рефлексе[1]. Здесь вы можете столкнуться с мнением, что такая ситуация всегда норма. Я даже сталкивался с хирургами, которые с большим усилием вытягивали такие яички пальцами из пахового канала в мошонку со словами - вот видите это норма, т.к. яичко дотягивается до мошонки. После чего хирург отпускал это яичко и оно тут же уходило обратно в паховый канал. Да, с одной стороны обычный кремастерный рефлекс это норма(т.е. когда яичко свободно само ходит туда и сюда!), но нужно отличать его от "усиленного" кремастерного рефлекса, как раз, как в приведенном примере с хирургической манипуляцией, когда яичко тут же улетает обратно в паховый канал, т.е. само в мошонку не опускается, т.к. это уже признак крипторхизма или иначе выражаясь неопушения яичка[1]. Т.е. насильное низведение яичка рукой в мошонку на долю секунды - это не норма! Также не стоит забывать о, так называемом, феномене восходящего яичка(ascending (acquired undescended) testis) или приобретенного неопущения яичка[2], которое считается осложнением ретрактильного яичка и имеет те же гистологические характеристики, что и врожденно неопущенное яичко(крипторхизм)[3]; и возможности перекрута неопущенного яичка[4].
Коллеги подумают и зачем я об этом здесь пишу?! А затем, что УЗИ не должно заменять ни морфологические методы диагностики, ни врача клинициста. Да, если вы в процессе УЗИ увидели, что яичко было в паховом канале, но было и в мошонке, можете смело написать кремастерный рефлекс(т.е. норму). Но не надо торопиться сразу писать крипторхизм(врожденное неопущение яичка), если вы увидели яичко в паховом канале в начале исследования. Подождите немного и перепроверьте еще несколько раз. И даже в этом случае, если яичко в процессе исследования не опустилось в мошонку, лучше написать об этом под вопросом, или просто указать, что на момент УЗИ яичко находится в паховом канале.
УЗИ это метод первичной инструментальной диагностики при данных жалобах, основная задача УЗИ в данной ситуации это найти яичко. Оно может быть в паховом канале(обычный крипторхизм) или в брюшной полости, т.е. по пути своего нормального следования в процессе эмбриогенеза(абдоминальная форма крипторхизма), в другом месте, если естественный путь опущения яичка был нарушен(эктопия яичка)[5], но его может и не быть вообще(агенез или атрофия). Но надо понимать, что УЗИ не является золотым стандартом диагностики и в этом вопросе и никогда не ставит точки. Часто при абдоминальной форме крипторхизма яички на УЗИ видны рядом с мочевым пузырем, поэтому его наполнение бывает полезно при проведении УЗИ для поиска яичек. Есть еще одна тонкость, с которой я неоднократно сталкивался, когда некоторые врачи пытаются выдать желаемое за действительное - рудимент яичка за яичко, водянку пахового канала за яичко... УЗИ это безусловно метод операторозависимый, как в сущности и другие методы инструментальной диагностики(КТ/МРТ), возможно когда-нибудь врачей заменит искусственный интеллект, но не факт что ошибок диагностики при этом станет меньше. Именно поэтому в сомнительных случаях не надо останавливаться только на одном УЗИ!
Безусловно тут поможет и КТ/МРТ, и сцинтиграфия[6] и др. В частности грудных детей с двух- или односторонним неопущением яичек и гипоспадией рекомендуется обследовать у эндокринолога и генетика(например, бывает так, что ребенок похож на мальчика, а на самом деле девочка[7]. Иногда такие дети долго ходят с диагнозом крипторхизм. Бывают и случаи интерсексуальности/гермафродитизма[8]). В частности, эхокартина овотестиса может ничем не отличаться от таковой при абдоминальной форме крипторхизма[9]. Детям до 9 лет с двухсторонним неопущением яичек эндокринолог может назначить анализ крови на ФСГ(фолликулостимулирующий гормон), по уровню которого(конечно не только по этому показателю, для этого и нужна консультация эндокринолога!) тоже можно судить о наличии или отсутствии яичек[10].
Ну и конечно, если яички на УЗИ нашли, нужно оценить и их размер и структуру, но это уже выходит за рамки этой темы.
Также нужно отметить то, что пациенты с неопущенными яичками консультируются хирургом и лечатся хирургически, наиболее частая операция - орхипексия.
Напоследок немного примеров из моей практики:
Крипторхизм - УЗИ мягких тканей, Кл...
Рис. 1 Обычный крипторхизм(т.е. яичко в паху).
Абдоминальная форма крипторхизма - ...
Рис. 2 Абдоминальная форма крипторхизма(одно яичко в подвздошной области, другое рядом с мочевым пузырем).
Где яичко? - УЗИ мошонки, Клиническ...
Рис. 3 Предположительно рудимент яичка в паховом канале(атрофия?)
Крипторхизм - УЗИ мягких тканей, Кл...
Рис. 4 Яичко в паховом канале после орхипексии(и такое бывает).
Яичко в передней брюшной стенке - У...
Рис. 5 Яичко в передней брюшной стенке, состояние после операции по низведению яичка.
1) B.Burgu, L.Baker, S.Docimo. Pediatric Urology (Second Edition) 2010, Elsevier, ch. 43, p. 563–576;
2) J.Redman. The ascending (acquired undescended) testis: a phenomenon? BJU Int. 2005 Jun;95(9):1165-7;
3) S.Rusnack, H.Wu, D.Huff et al. The ascending testis and the testis undescended since birth share the same histopathology. J Urol. 2002 Dec;168(6):2590-1;
4) N.Sener, O.Bas, N. Karakoyunlu et al. A Rare Emergency: Testicular Torsion in the Inguinal Canal. BioMed Research International. vol. 2015, article ID 320780;
5) R.Ramareddy, A.Alladi, O.Siddappa. Ectopic testis in children: experience with seven cases. J Pediatr Surg. 2013 Mar;48(3):538-41;
6) N.Lopatkin, Y.Gleizer, A.Marinbach. Scintigraphy of the testes: a new method in the diagnosis of undescended testes. Int Urol Nephrol. 1978;10(4):305-12;
7) S.Chan-Cua, G.Freidenberg, K.Jones. Occurrence of male phenotype in genotypic females with congenital virilizing adrenal hyperplasia. Am J Med Genet. 1989 Nov;34(3):406-12;
8) M.Kaefer, D.Diamond, W.Hendren et al. The incidence of intersexuality in children with cryptorchidism and hypospadias: stratification based on gonadal palpability and meatal position. J Urol. 1999 Sep;162(3 Pt 2):1003-6; discussion 1006-7;
9) S.Greeley, E.Littlejohn, A.Husain et al. The Effect of the Testis on the Ovary: Structure-Function Relationships in a Neonate with a Unilateral Ovotestis (Ovotesticular Disorder of Sex Development). Horm Res Paediatr 2017;87:205–212;
10) P.Langenstroer, R.Dooley. Reference Module in Biomedical Sciences xPharm: The Comprehensive Pharmacology Reference 2007, Elsevier, Pages 1–3.