Случай легочной артериовенозной фистулы у подростка с потерей сознания
Метки: Последние публикации, ЭхоКГ, ангиология, дайджест, кардиология, новости, педиатрия, эхокардиография
Содержание:
По данным публикации в Международном журнале Клинических Случаев (World Journal of Clinical Cases) за март 2023: Transient ischemic attack induced by pulmonary arteriovenous fistula in a child: A case report / Транзиторная ишемическая атака, вызванная легочной артериовенозной фистулой, у ребенка: клинический случай - внешняя ссылка
Мальчик 13 лет поступил в клинику 2 сентября 2020 г. в связи с периодическими головокружениями в течение 2 дней.
В течение 2 дней у больного отмечались периодические головокружения и двусторонняя слабость в конечностях. Во время приступа он потерял сознание, а затем спонтанно пришел в себя примерно через 5 минут. У него не было одышки, тошноты, рвоты, шума в ушах, потери слуха или судорог.
У пациента не было истории болезни и соответствующего личного или семейного анамнеза.
Физикальное обследование не выявило неврологических или кардиореспираторных отклонений. Его жизненные показатели были стабильными.
Результаты лабораторных исследований были в норме.
Последующая рентгенограмма грудной клетки выявило образование в верхнем отделе правого легкого. Цветное ультразвуковое исследование сердца не показало явных аномалий, открытого овального окна(ООО) не было выявлено. Сердечно-сосудистая компьютерно-томографическая ангиография (КТА) показала, что правая верхняя легочная артерия (диаметр 7,4 мм) расширена, её ветви утолщены и извиты в аномальное сосудистое гнездо с прямым рефлюксом в правую верхнюю легочную заднюю вену, а сама артерия окончательно впадает в правую верхнюю легочную вену. Магнитно-резонансная томография головного мозга и магнитно-резонансная ангиография мозговых артерий не выявили явных отклонений. Ультразвуковая транскраниальная допплерография с контрастным усилением (К-ТКДГ) показала наличие большого шунта справа налево (ШСН). Через 10 сек после пробы Вальсальвы в средней мозговой артерии появились значимые сигналы микроэмболов.
У больного диагностированы транзиторная ишемическая атака (ТИА) и легочная артериовенозная фистула (ЛАВФ)(ТИА индуцированная ЛАВФ).
Больному проведена эмболизационная терапия ЛАВФ под общей анестезией на 3-и сутки госпитализации. Интраоперационная ангиография показала, что ЛАВФ исходила из правой верхней ветви легочной артерии, которая после эмболизации сосудистой пробкой больше не определялась.
Через 10 месяцев после операции рентгенограмма грудной клетки показала, что положение сосудистой пробки было стабильным, а КТ показала, что ЛАВФ заметно уменьшилась. Через 1 год и 2 года после операции пациент оставался клинически стабильным без симптомов головокружения, слабости в конечностях или обморока.
Наличие ШСН, которое может привести к парадоксальной эмболии головного мозга, является важной этиологией ишемического инсульта, особенно у молодых людей. ООО и ЛАВФ являются наиболее важными причинами ШСН. В настоящее время сообщается, что ультразвуковая ТКДГ является неинвазивным и полезным методом обнаружения ШСН. Золотым стандартом диагностики ШСН является чреспищеводная эхокардиография с контрастированием. Эти обследования рекомендуется проводить сразу после начала инсульта. Предыдущий отчет показал, что распространенность ЛАВФ составляет 0,026%, а ТИА является клиническим проявлением ЛАВФ до 20% случаев. В настоящее время считается, что факторами риска церебрального ишемического инсульта у больных с ЛАВФ являются: 1) диаметр питающей артерии > 3 мм; и 2) наличие множественных ЛАВ мальформаций. Имеются ли у пациентов с ЛАВФ клинические проявления, зависит от уровня ШСН. Различают внутрилегочные и внелегочные проявления у больных с ЛАВФ. К внутрилегочным проявлениям относятся одышка после физической активности, головокружение, легкая утомляемость и др. Физикальное обследование может выявить цианоз, изменение пальцев рук или ног по типу барабанных палочек или непрерывный шум в грудной клетке. У некоторых пациентов могут быть только отклонения в анализе газов артериальной крови. К внелегочным проявлениям относятся мигрень, ТИА, ишемический инсульт, абсцесс головного мозга, эпилепсия и др.
Espejo-Herrero и соавт. сообщили о пациенте с ТИА с кратковременным (30 минут) параличом правой конечности, с последующей легочной артериографией, показывающей ЛАВФ. Легочная цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) является золотым стандартом диагностики ЛАВФ, которая позволяет определить размер фистулы, питающую артерию, дренирующую вену и другие состояния. Однако ЦСА является инвазивным исследованием. Как неинвазивная процедура, КТА может не только показать поражения (даже минимальные) и кровеносные сосуды, вовлеченные в ЛАВФ, но также может точно оценить периферическую и сложную анатомию ЛАВФ, что более полезно в диагностике. В настоящее время для скрининга ШСН широко используется К-ТКДГ, позволяющая наблюдать динамику поступления эмболов во внутричерепные артерии и изменения мозгового кровотока в режиме реального времени. В данном случае К-ТКДГ выявило большой ШСН, что соответствовало диагнозу ЛАВФ.
Большинство ЛАВФ постепенно увеличиваются и редко спонтанно уменьшаются, что может вызвать серьезные осложнения. Смертность у нелеченных пациентов с ЛАВФ достигает 50%, после лечения она может быть снижена до 3%. В настоящее время рекомендуется проводить активное лечение у пациентов с симптоматической или бессимптомной ЛАВФ, если диаметр поражения превышает 3 мм. Лечение ЛАВФ в основном включает хирургическое вмешательство и интервенционную эмболизацию, оба метода могут улучшить симптомы гипоксии и предотвратить возникновение осложнений со стороны центральной нервной системы. Todo и соавторы сообщили о пациенте с повторным ишемическим инсультом, вызванным ЛАВФ, с диаметром питающей артерии 1,80 мм, и эмболические события были успешно предотвращены после эмболизации фистулы. Нашему пациенту была проведена интервенционная эмболизация ЛАВФ в нашей больнице. У пациента не было рецидивов судорог или симптомов ТИА в течение 2 лет, что также свидетельствует о том, что рецидивирующие симптомы ТИА действительно связаны с ЛАВФ.
Хотя ЛАВФ является редкой причиной аномальной эмболии, ее нельзя игнорировать. Большинство пациентов с ЛАВФ имеют атипичные клинические проявления и могут даже иметь церебральный ишемический инсульт или ТИА в качестве единственного клинического признака. Таким образом, у пациентов с криптогенным инсультом, особенно у детей, необходимо провести соответствующие обследования, чтобы определить, может ли присутствовать ЛАВФ. При обнаружении ЛАВФ следует проводить активное лечение и последующее наблюдение.
*Для тех кто не понял причём тут ТКДГ и микроэмболы, речь идёт о методике регистрации церебральных микроэмболов с помощью спектрального допплеровского режима, которая как правило проводится на основании артефактов допплеровского спектра, в данном случае усиления интенсивности допплеровского сигнала контрастом на основе микропузырьков ("микроэмболов") на фоне пробы Вальсальвы (через 10 сек после пробы), на основании чего делается вывод об артериовенозном шунтировании. Таже логика, что и при контрастой серошкальной ЭхоКГ для подтверждения сброса через ООО. Существуют даже отдельные аппараты транскраниального доплеровского мониторирования, которые занимаются детекцией артефактов допплеровского спектра (церебральных микроэмболов) (микроэмболодетекцией).
*Также в публикации присутствуют рентгеновские снимки, а также снимки УЗИ, КТ и МРТ.
*комментарии редактора