Эхосемиотика случайных находок в почках
Метки: Последние публикации, дайджест, новости, справочник, урология
Содержание:
- Псевдоопухоли
- Кистозные образования
- Доброкачественные кисты (категории I и II)
- Кисты с низким и средним риском малигнизации (категории IIF и III)
- Кисты с высоким риском злокачественности (категория IV)
- Солидные почечные образования
- Нехирургические образования
- Хирургические образования
- Выводы
По данным публикации в журнале Биомедицинские интернациональные исследования(BioMed Research International) за май 2017 - Imaging and Management of Incidental Renal Lesions / Визуализация и ведение случайных образований почек - внешняя ссылка
Большая часть образований почек обнаруживается случайно в результате широкого использования УЗИ и компьютерной томографии (КТ), а также магнитно-резонансной томографии (МРТ), выполняемых с целью, часто не связанной с почками. Кроме того, научно-технический прогресс увеличил пространственное, контрастное и временное разрешения этих методов визуализации, что позволило выявлять эти образования на ранней стадии.
Поэтому часто эти случайные находки обнаруживаются у пациентов без симптомов со стороны почек.
У пожилых пациентов частота таких образований растет, потому что распространенность как почечных кист, так и почечно-клеточного рака (ПКР) с возрастом увеличивается. Результаты вскрытий показали, что почти половина людей старше 50 лет имеют одно или несколько почечных образований. Большинство из них представляют собой простые кисты, которые можно легко диагностировать как доброкачественные на основе визуализации и не требуют лечения. Тем не менее, также обнаруживаются сложные кистозные и солидные почечные образования, многие из которых явно злокачественные и требуют хирургического удаления.
Несмотря на наиболее частую доброкачественную природу образований почек, их обнаружение часто приводит к каскаду дорогостоящих исследований, которые также сопровождаются беспокойством пациента и ненужным облучением.
В этом контексте всякий раз, когда обнаруживается такое образование, важно (а) установить наиболее вероятный диагноз на основе результатов визуализации и (б) установить правильную тактику ведения пациента по программе риска злокачественных образований (например, тщательное дообследование, включая биопсию, операция).
Цель этой статьи - предоставить радиологу полезное руководство для максимально правильной интерпретации случайно выявленных почечных образований, для различения хирургической и нехирургической патологии.
«Псевдоопухоли» или другими словами структуры имитирующие опухоли, являются довольно частыми находками; наиболее распространенными из них являются гипертрофированный столбик Бертина(*колонна Бертини) и диморфизмы долей (например, «верблюжий горб» или эмбриональная дольчатость почки).
Гипертрофированная колонна Бертини (также известная как «перегородка Бертини») является распространенным анатомическим вариантом, заключающимся в «псевдоопухолевом» разрастании коркового слоя паренхимы, присутствующего в норме между почечными пирамидами. Обычно располагается в средней трети почки, чаще в левой.
УЗИ может легко распознать это состояние(*далеко не всегда), характеризующееся той же эхогенностью почечной паренхимы, гладким почечным контуром и отсутствием акустического заднего усиления. Более того, при УЗ-допплерографии колонны Бертини демонстрируют паттерн(*эхокартину) артериального и венозного кровотока, сходный с почечной паренхимой(*интересно что здесь подразумевается? впервые слышу о каком-то характерном почечном патерне кровотока. К сожалению авторы не поясняют свою мысль, но дают ссылку на другую работу 2014г. - внешняя ссылка - где цитирую "Doppler US demonstrated the vascularity of the mass." т.е. допплер показал кровоток в образовании, и что? Где здесь указание на специфичность? Что в опухолях не бывает кровотока? Мда...).
УЗИ с контрастом может быть полезным инструментом для подтверждения нормального коркового слоя.
Иногда(*да почти всегда при формировании картины образования ...) нетипичный внешний вид может потребовать дальнейшей оценки с помощью визуализации в поперечном сечении. Гипертрофированная колонна Бертини изоплотна при КТ и изоинтенсивна при МРТ к нормальной почечной паренхиме.
Визуализация с контрастным усилением (УЗИ, КТ и МРТ) демонстрирует ту же картину усиления окружающей почечной паренхимы, позволяя провести дифференциальный диагноз между псевдопухолью и инфильтративным солидным поражением почки.
Верблюжий или селезеночный горб(*горбатая почка) проявляется в виде очаговой выпуклости на боковой поверхности левой почки, вызванной отростком селезенки на ее верхнелатеральной поверхности(*т.е. в одном месте, где селезенка вдавила ткань почки будет вдавление/вогнутость контура почки, а рядом компенсаторно выпуклость/горб, кому интересно см. картинку - внешняя ссылка ). Это может быть легко диагностировано с помощью УЗИ из-за одинаковой эхогенности почечной паренхимы и нормального кровотока при цветном допплере и с использованием ультразвукового контраста. При обычной и контрастно-усиленной КТ и МРТ обнаруживаются те же признаки нормальной почечной паренхимы.
Эмбриональная дольчатость - нормальный вариант, диагностируемый у 4% детей и 10% взрослого населения. Он состоит из углубления почечной поверхности между почечными пирамидами, вызванного неполным слиянием долек почки в раннем эмбриональном периоде. Данное состояние часто неправильно диагностируется, как опухоль или почечный рубец(*тоже еще большой вопрос всегда ли это можно отличить по, например, только УЗИ? Раньше, например, большинство людей верило, что земля плоская и что? Заблуждение помноженное на количество заблуждающихся становится на какое-то время истиной...).
Постпиелонефритные почечные рубцы можно легко отличить, поскольку они обычно перекрывают пирамиды с ретракцией сосочка пирамиды(*а другие рубцы?).
Инфекционные процессы (пиелонефрит, абсцессы) или травматические повреждения были исключены из этой темы из-за наличия симптомов и истории болезни пациента(*Как интересно, а если пациент не помнит? Прям все помнят все свои травмы и инфекции... А если человек жил, например, в "тайге" за помощью врачей до поры до времени не обращался, анамнез не помнит, амбулаторная карта, как прекрасный чистый белый лист бумаги? И что будем делать тогда?).
Большинство кистозных образований, случайно обнаруженных при визуализации, представляют собой простые кисты, которые легко диагностируются и не требуют дальнейшего наблюдения или лечения. Однако сложные кисты, требующие более тщательной оценки, встречаются не так уж редко.
Классификация по Босняк(Bosniak) - это система оценки кистозных почечных образований, первоначально основанная только на результатах КТ с контрастом, но затем широко применяемая для УЗИ и МРТ. Она используется для классификации кистозного почечного образования в соответствии с риском злокачественности на одну из пяти категорий (I, II, IIF, III и IV) и для предложения последующего наблюдения или лечения.
В частности, правильная оценка кистозного поражения почек по классификации Босняк требует в/в введения контрастного вещества, чтобы оценить контрастное усиление в перегородках, стенках или узелках.
В связи с этим обычно проводится многофазная оценка с контрастным усилением при визуализации поперечного сечения, состоящая из кортикомедуллярной, ранней и отсроченной нефрографических фаз.
Иногда сосудистые аномалии (такие как аневризма почечной артерии или артериовенозная фистула) также могут имитировать кистозное образование почек при УЗИ. Поэтому при обнаружении на УЗИ анэхогенного образования в пределах почечного синуса или в центральной части почки, необходимо проведение УЗИ с доплеровской оценкой. КТ или МРТ с контрастом могут также легко продемонстрировать поддельную кистозную природу сосудистой аномалии.
Доброкачественные кисты (категории I и II)
При УЗИ простая почечная киста определяется как округлое анэхогенное образование с задним акустическим усилением, хотя последнее утверждение не является специфичным.
При МРТ простые кисты гипоинтенсивны на T1-взвешенных последовательностях и сильно гиперинтенсивны на T2-взвешенных изображениях.
Согласно классификации Босняк, доброкачественная простая киста (категория I) обычно показывает значение плотности по типу воды при КТ (< 20 HU), остается без изменения после в/в введение контрастного вещества, имеет тонкую стенку, не содержит перегородок, кальцификации или солидного компонента.
Контрастным усилением не считается увеличение плотности менее чем на 10 HU. Однозначным считается контрастное усиление, при повышении плотности на 20 HU, в интервале 10 - 20 HU считается неоднозначным или «псевдоусилением».
Киста II категории представляет собой доброкачественное образование, которое может содержать несколько тонких волосковых перегородок, в котором можно качественно увидеть (не поддающееся измерению) усиление; тонкая или короткий сегмент слегка утолщенной кальцификации может присутствовать в стенке или септах(перегородках).
Эта категория также включает в себя равномерно сильно ослабленные(*по аналогии с контрастным усилением) образования размером менее 3 см, резко отграниченные, считающиеся доброкачественными (геморрагическими или белковыми) кистами. Широко известно, что почечные образования с гомогенным ослаблением, превышающим 70 HU на обычной КТ(без контраста), имеют вероятность доброкачественности более 99%.
МРТ помогает в верификации геморрагических кист, обнаруженных при УЗИ и КТ, показывая повышенную интенсивность сигнала на T1-взвешенном и сниженную на T2-взвешенном изображении, с отсутствием усиления после введения контрастного вещества.
Почечные образования I и II категорий по классификации Босняк считаются доброкачественными; поэтому они не требуют дальнейшего наблюдения или вмешательства.
Хотя размер не считается параметром классификации Босняк, образования почек размером менее 1 см с характеристиками простой кисты статистически могут быть доброкачественными почечными кистами. Однако реальная природа этих образований остается неясной из-за их небольших размеров.
Кисты с низким и средним риском малигнизации (категории IIF и III)
Образования категории IIF могут содержать несколько тонких волосковых перегородок. Стенка и перегородки могут быть утолщены и могут содержать кальцификацию, быть с видимым (не поддающимся измерению) контрастным усилением, без мягкотканного/узлового компонента внутри.
К этой категории также относятся неусиливающиеся сильно ослабленные образования почек (< 70 HU), которые имеют размеры более 3 см.
Эти образования, как правило, доброкачественные, но требуют последующей визуализации для контроля морфологических и структурных изменений, таких как развитие перегородок, утолщение стенки или появление новых областей усиления, наводящих на мысль о злокачественности.
Рекомендуемое последующее наблюдение заключается в КТ или МРТ через 6–12 месяцев с последующим ежегодным обследованием в течение минимум 5 лет.
Кисты III категории имеют утолщенные ровные или неровные стенки или перегородки, демонстрирующие измеримое усиление. Эта категория также включает в себя сложные геморрагические или инфицированные кисты, мультилокулярную кистозную нефрому и кистозные новообразования.
Эти образования считаются неопределенными, т.к. злокачественное новообразование не может быть исключено, то, следовательно, требуется гистологический диагноз, а во многих случаях и хирургическое вмешательство.
Разграничение категорий IIF и III может быть довольно сложным делом из-за изменчивого внешнего вида и опыта радиологов, и часто требует более одного способа визуализации(*по представленным снимкам УЗИ, так вообще выглядит, как солидное образование).
Вопреки общему мнению, следует учитывать, что небольшой процент образований III категории может быть доброкачественным (диапазон злокачественности составляет от 31% до 100%). Несмотря на это, хирургическое вмешательство является предпочтительным лечением.
Кисты с высоким риском злокачественности (категория IV)
Категория IV включает кистозные образования с такими же характеристиками, что и категория III, с отчетливо усиленным мягкотканным компонентом независимым от стенки или перегородок(*солидно-кистозный тип).
Эти образования явно злокачественные и требуют хирургического удаления
Солидные почечные образования структурно характеризуются небольшим количеством или отсутствием жидких компонентов, обычно содержащих преимущественно усиленную(*лучевая терминология, в случае с УЗИ, это звучало бы как эхогенную или гиперэхогенную) ткань. Несмотря на то, что сходные проявления могут быть у почечных образований сформированных вследствие инфаркта, инфекции, травмы; история болезни в таких случаях обычно помогает в дифференцировании.
Солидные почечные образования могут быть отнесены к хирургическим и нехирургическим.
Лимфома и почечные метастазы были исключены из этой темы из-за их менее частого обнаружения в качестве случайных находок, из-за истории болезни пациента (например, первичного внепочечного злокачественного новообразования) и частого вовлечения других анатомических зон.
Почечные ангиомиолипомы (АМЛ) являются наиболее распространенными доброкачественными опухолями почек, которые в настоящее время рассматриваются, как семейство периваскулярных эпителиоидно-клеточных опухолей (ПЭКомы) и делятся на две гистологические категории: трехфазные АМЛ и монотипические эпителиоидные АМЛ.
В то время как последние представляют собой чрезвычайно редкий и потенциально злокачественный тип, содержащий мало или совсем не содержащий жировых клеток, трехфазные АМЛ являются наиболее распространенными, с переменным количеством сосудистых, мышечных и жировых компонентов, и далее подразделяются на классические и с низким содержанием жира.
Часто выявляемая гиперэхогенность АМЛ на УЗИ не является специфичным признаком и требует дообследования, для исключения ПКР(*вот это интересный момент). УЗИ с контрастом потенциально может иметь диагностическую ценность, часто демонстрируется периферическое усиление, необходима поперечная визуализация(*Под поперечной визуализацией авторы скорей всего подразумевают КТ и МРТ).
Фактически обнаружение макроскопического жира в почечном образовании является специфичной для классических АМЛ находкой, которые обычно гипоплотны при КТ (< 10 HU), гиперинтенсивны при МРТ в T1- и T2-взвешенных последовательностях и с потерей сигнала после частотно-избирательного метода сатурации жира; Другие типичные МРТ признаки включают высокую интенсивность сигнала на Т1-взвешенной GE синфазной (IP) и противоположно-фазовой последовательностей (OP) с выпадением сигнала на противоположной фазе на границе поражения с нормальной паренхимой (артефакт «инди-чернил» - «India-ink» artifact - или артефакт черной границы - Black boundary artifact - или химического сдвига 2 типа).
АМЛ с низким содержанием жира (5% от всех АМЛ) без выявляемого жира при визуализации не могут быть отдифференцированы от других почечных образований из-за отсутствия типичного внешнего вида.
В частности, в зависимости от распределения и количества жировых клеток АМЛ с низким содержанием жира могут демонстрировать как гипер- (> 45 HU), так и изоослабление (от -10 до 45 HU) при КТ-сканировании.
МРТ признаки пересекаются с ПКР; в действительности, типичная T2-взвешенная низкая интенсивность сигнала у АМЛ с низким содержанием жира может почти исключать ПКР с прозрачными клетками(*светлоклеточный), но не ПКР с папиллярными клетками(*папиллярный) (хотя небольшая доля ПКР с прозрачными клетками и ПКР с хромофобами также имеет низкую интенсивность сигнала на T2-взвешенных изображениях).
Кроме того, потеря сигнала на изображениях с противоположной фазой не может быть использована для точного различения АМЛ с низким содержанием жира от ПКР с прозрачными клетками, которые могут представлять внутрицитоплазматические липидсодержащие вакуоли.
Кроме того, следует отметить, что наличие некроза практически исключает диагноз АМЛ.
Согласно Sasiwimonphan et al. (2016г.) так называемое соотношение артериального / отсроченного усиления (определяемое как разница в интенсивности сигнала между артериальной и предконтрастной фазами, деленная на разницу между задержанной и предконтрастной фазами) может быть полезным для дифференциации АМЛ с низким содержанием жира от ПКР со значениями, превышающими 1,5 в пользу первого варианта. Однако Hakim et al. (2016г.) продемонстрировали, что картина усиления контраста не может быть надежной из-за совпадения с таковой у ПКР с прозрачными клетками.
Действительно, хотя некоторые авторы описывали возможную дифференциальную диагностику между АМЛ и ПКР, до настоящего времени эти данные не были достаточно надежными из-за большой изменчивости используемых значений, напряженности поля МР-сканера и даже между врачами, выбирающими область интереса (ROI).
Онкоцитома - это вторая доброкачественная опухоль почки (3–9% всех первичных новообразований почек), на УЗИ выглядит, как гипо- или изоэхогенное солидное образование, с гомогенными значениями КТ-ослабления для маленьких (< 3 см), и гетерогенными для больших (> 3 см), с T1-гипоинтенсивностью и T2-гиперинтенсивностью при МРТ.
Более типичными признаками онкоцитомы, при наличии, являются центральный рубец и характерное усиление по типу артериального колеса со спицами; более того, при КТ при небольших онкоцитомах (< 4 см) недавно была описана «модель усиления сегментарной инверсии», основанная на наличии двух отдельных областей усиления в кортикомедуллярной фазе (30–40 с), в которой ее степень меняет направление в нефрографической фазе (120–180 с).
К сожалению, все результаты визуализации, описанные до настоящего времени, не являются специфичными для онкоцитомы, и окончательный диагноз обычно достигается с помощью биопсии(*зато сколько всего интересного, а в итоге всё равно гистология).
ПКР является восьмой наиболее распространенной опухолью во взрослом возрасте (2-3% случаев рака у взрослых) и первой опухолью мочевыделительной системы (90%).
Наиболее распространенными гистологическими подтипами являются ПКР с прозрачными клетками (cc-RCC, 75%, *светлоклеточный ПКР), папиллярный (p-RCC, 10–15%) и хромофобный (ch-RCC, 5%), с лучшим исходом для последних двух.
На УЗИ ПКР обычно выглядит как гипо- или изоэхогенное образование; Допплерография и УЗИ с контрастом могут быть полезны для выявления тромбоза почечной или нижней полой вены и при оценке васкуляризации образования, но не показали достаточной точности в дифференциации гистологических подтипов ПКР.
На неконтрастной КТ ПКР обычно характеризуется ослаблением мягких тканей, за исключением более крупных образований, которые могут иметь неоднородное содержимое. КТ с контрастом может помочь в дифференциации подтипов опухоли. В самом деле, благодаря своей богатой сосудистой сети, ПКР с прозрачными клетками проявляет более сильное усиление как в кортикомедуллярной, так и в экскреторной фазах, в то время как опухоли папиллярных и хромофобных клеток, которые менее васкуляризованы, имеют тенденцию проявлять более низкое, однородное и более периферическое усиление.
Кроме того, при КТ с двумя энергиями определение содержания йода на двухцветных изображениях с наложением йода с цветовой кодировкой позволяет раньше распознавать гистотип прозрачных клеток, который является наиболее агрессивным типом ПКР, со значительным улучшением результатов лечения пациента.
При МРТ все ПКР в основном гиперинтенсивны в T2-взвешенных последовательностях, за исключением папиллярного подтипа, из-за его гиповаскулярности. Интенсивность сигнала Т1 всегда варьирует, в зависимости от наличия зон внутриузловой дегенерации (геморрагическая, кистозная или некротическая). После введения контрастного вещества МРТ демонстрирует те же закономерности усиления, которые описаны для КТ с контрастным усилением, и может быть полезна при визуализации поражения почечной и нижней полой вен.
Так или иначе, дифференциация гистологических подтипов ПКР с помощью лучевой диагностики не особенно актуальна, т.к. окончательная характеристика достигается с помощью биопсии и лечением в любом случае является хирургическое вмешательство.
Несмотря на существенный прогресс в диагностике на основе визуализации за последние десятилетия, характеристика случайно выявленных почечных образований все еще остается одной из самых сложных тем для радиолога.
Хотя изображения в поперечном сечении могут уверенно различать почти все большие образования, основной критический момент касается правильного разграничения сложных кист и небольших солидных образований.
На основании вероятности злокачественного образования можно предложить активное наблюдение или биопсию, чтобы избежать бесполезных и более инвазивных методов лечения (таких как чрескожная абляция или хирургическое вмешательство).
В заключение следует подчеркнуть, что решение о тактике ведения случайно выявленных почечных образований не может приниматься только на основании результатов радиологических методов диагностики, а должно основываться также и на других данных пациента, включая его анамнестические данные (сопутствующие заболевания, ожидаемая продолжительность жизни) и историю болезни.
*Статья интересная, преимущественно не для врачей УЗИ. УЗИстам же из этой статьи следует почерпнуть, что и КТ с МРТ и даже с контрастом - это не окончательный диагноз. Классификация по Босняк - это тоже очень интересно, но по результатам обычного УЗИ без контраста - не возможно. Поэтому обычно мы описываем образования в 3х вариантах: киста, сложна киста, солидное образование. Могут быть еще и такие описания - кистозно-солидный тип(входит в понятие сложной кисты, кому как больше нравится...). А дальше гистология... И еще, что классический эхографический вид гиперэхогенной ангиомиолипомы не исключает почечно-клеточный рак...
*комментарии редактора