К вопросу о радиологической визуализации паранефральной патологии и о рисках биопсии
Метки: Последние публикации, УЗИ почек, дайджест, новости, урология
Содержание:
- I Неопухолевые
- Кровь
- Этиология паранефральной гематомы:
- Травматическая:
- Ятрогенная:
- Спонтанная:
- Моча
- Лимфа
- Псевдокисты
- Паранефральный абсцесс
- Утолщенные перегородки
- Забрюшинный фиброз
- II Опухолевые
- Лимфома
- Липосаркома
- Леймиосаркома
- Ангиомиолипома
- Солитарная фиброзная опухоль
- Десмоидная опухоль
- Феохромоцитома
- Нейрофиброма
- Почечно-клеточный рак
- Экстрагастроинтестинальная стромальная опухоль
- Метастазы
- III Пролиферативные
- Болезнь Эрдгейма-Честера
- Болезнь Розаи-Дорфмана
По данным публикации в журнале Взгляд на изображения (Insights into Imaging) за январь 2017 - Radiological diagnosis of perinephric pathology: pictorial essay 2015 / Радиологическая диагностика перинефральной патологии: фото-эссе 2015 - внешняя ссылка
Разнообразный ассортимент патологий может присутствовать в перинефральном пространстве. Этиологически радиологические находки в паранефральном пространстве могут иметь отношение к солидным опухолям, как доброкачественным, так и злокачественным; коллекциям жидкости; воспалительным образованиям; или пролиферативным синдромам.
Перинефральная гематома обычно описывается как жидкость, которая заключена в плотной, коллагеновой фасции Герота. Травматические причины включают как тупую травму, так и проникающее ранение, в то время как ятрогенные причины включают биопсию почки, абляцию, нефростомию и осложнения литотрипсии. Эти причины обычно различаются по клиническим условиям или наличию сопутствующих повреждений, таких как разрыв селезенки или печени. Самопроизвольное кровотечение может возникать при гипокоагуляционных состояниях, но чаще является осложнением первичных почечных новообразований, таких как ангиомиолипома или почечно-клеточный рак. Кровоточащая опухоль обычно может быть легко идентифицирована с помощью томографии, хотя иногда при острой гематоме небольшое скопление крови может быть не обнаружено. В этих случаях требуется повторное обследование почки. Ангиомиолипомы можно дифференцировать от почечно-клеточного рака на основании наличия в них макроскопического жира, и их риск геморрагического поражения является наибольшим, когда они имеют размер более 4 см. Самопроизвольное кровотечение также может возникать из-за узлового полиартериита, пороков развития сосудов или аневризм, возникающих из почечных артерий или брюшной аорты.
Острая гематома имеет более высокое ослабление, чем почечная паренхима, при КТ-визуализации без контраста и более низкое ослабление при КТ с контрастом. Активное кровотечение можно обнаружить с помощью многофазной КТ. Подострая гематома имеет плотность Хаунсфилда, более близкую к плотности воды (от 0 до +20 HU).
Этиология паранефральной гематомы:
- тупая травма
- проникающее ранение
- биопсия почки
- частичная нефрэктомия
- нефростомия
- абляция
- литотрипсия
- геморрагические диатезы (печеночная недостаточность, гемофилия, системная красная волчанка, тромбоцитопения), связанные с приемом лекарств
- сосудистые заболевания (ANCA васкулит, болезнь Бехчета, артериальные венозные мальформации)
- опухоли почек (ангиомиолипома, почечно-клеточный рак, почечные метастазы)
- инфаркт почки (эмфизематозный пиелонефрит, абсцесс)
- кровоизлияние в надпочечники (сепсис, ожоги, осложненная беременность)
- кисты почек
Утечки мочи чаще всего являются вторичными по отношению к травме, как тупой, так проникающей, и чаще всего возникают проксимально из чашечек или почечной лоханки и поэтому присутствуют в виде жидкости в периренальном пространстве. Эти точки относительной слабости также являются местами разрыва, когда обструктивное противодавление является причиной разрыва системы. Первичное место обструкции может быть расположено дистальнее в мочевыделительной системе и может быть связано с камнями, забрюшинным фиброзом, беременностью или другими тазовыми образованиями. Ятрогенные причины известны, но относительно редки, за исключением повреждений мочеточника, при этом место утечки связано с местом оперативного вмешательства / травмы мочеточника. Моча на КТ с контрастным усилением имеет плотность в единицах Хаунсфилда (HU), близкую к воде (от 0 до +10), идентично другим простым скоплениям жидкости. Контрастная КТ в поздней фазе может показать экстравазацию мочи, позволяя точно дифференцировать ее от других скоплений жидкости, а многоплоскостная(*3D) реконструкция изображения может помочь в определении точного места утечки мочи. Альтернативно, у пациентов с почечной недостаточностью, исключающей использование внутривенного контраста, почечная сцинтиграфия может использоваться для демонстрации связи между почечной коллекторной системой и периренальной жидкостью, хотя и с уменьшенным пространственным разрешением. Важно проверить всю мочевыделительную систему, чтобы определить первичную причину утечки, особенно в случаях, вторичных к обструкции мочеточника. В случаях диагностической дилеммы может быть предпринята тонко-игольная аспирация с измерением уровня креатинина в жидкости.
Переход острой экстравазии мочи к формированию хронической уриномы является вторичным по отношению к инкапсулированному скоплению мочи, которая вытекает и накапливается в границах передней и задней почечной фасции, создавая провоспалительное и фиброзирующее состояние. Уринома может выглядеть, как выраженное фиброзное утолщение с интенсивным ободком и перегородками на КТ с контрастом.
Лимфангиомы - это врожденные доброкачественные кистозные опухоли, которые чаще всего встречаются в области шеи, хотя до 5% этих образований встречается и в брюшной полости, причем брыжейка и забрюшинное пространство являются наиболее частыми локализациями. Когда они маленькие, они часто бессимптомны и часто диагностируются как случайные находки во время визуальных исследований по другим показаниям. Когда они большие, они могут давать масс-эффект, сдавливая соседние органы, и аналогично их шейным аналогам могут быть транс-пространственными. Лимфангиомы состоят из ряда расширенных кистозных пространств, которые содержат лимфу, продукты крови от предыдущего кровотечения, серозную жидкость или их смесь. Жидкость, как правило, ограничена тонкими стенками кистозных пространств, и при МРТ данные образования соответствуют плотности жидкости, за исключением скоплений жидкости содержащих продукты крови или осложненных инфекцией.
С точки зрения УЗИ данные включения выглядят как анэхогенная жидкость, разделенная тонкостенными перегородками, без заметного потока при допплеровской визуализации. Дифференциация от других скоплений жидкости может быть затруднена, так же как и диагностика присоединения инфекции. При аспирации обычно получается молочно-белая жидкость с повышенным уровнем триглицеридов.
Почечный лимфангиоматоз - редкое заболевание неизвестной этиологии. Считается, что он возникает вследствие плохой почечной лимфатической коммуникации во время эмбриологического развития. Он характеризуется небольшими перистыми и капсулярными кистозными изменениями, которые могут быть односторонними или множественными. Внешний вид изображения похож на лимфангиомы, за исключением субкапсулярной локализации, а не в периренальном пространстве. Поражение может быть односторонним или двусторонним. Это может произойти в любом возрасте и не имеет связи с полом. Диагностика преимущественно гистологическая, поскольку радиологические признаки часто неотличимы от лимфангиомы. Лечение, как правило, консервативное, но при этом требуется чрескожное дренирование или хирургическая марсупиализация, если скопление жидкости вызывает масс-эффект.
Острый панкреатит сопровождается скоплением жидкости примерно в 43% случаев, с факторами риска, включая алкогольный панкреатит, более молодой возраст и тяжелый панкреатит. Острые скопления перипанкреатической жидкости (APPFC) возникают на ранней стадии панкреатита, могут быть множественными, обычно стерильными и обычно спонтанно рассасываются. При существовании более 4 недель такие скопления жидкости называют псевдокистами. Образование псевдокисты происходит у 5–15% пациентов после острого панкреатита. Скопления жидкости выглядят однородными и имеют плотность / интенсивность жидкости и со временем могут плавно увеличиваться. На изображениях они имеют вид округлых или овальных скоплений жидкости без каких-либо внутренних перегородок или солидных компонентов. Наличие взвеси и неоднородности указывает на осложнения и то, что эта область представляет собой острый некроз, причем эти образования обычно ограничиваются передним околопочечным пространством. Аспирация APPFC/псевдокист выявляет повышенный уровень амилазы.
У 40-69% псевдокист остается связь с протоком поджелудочной железы. МР-холангиопанкреатография более точна, чем контрастная КТ, для визуализации этой остаточной протоковой коммуникации; Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) остается золотым стандартом диагностики. МРТ также может быть полезно для выявления в скоплении жидкости продуктов крови.
Абсцесс в паранефральном пространстве может представлять диагностическую проблему. В зависимости давности, этиологии и осложнений, он может радиологически имитировать опухоль, при хронизации процесса, или может требовать эвакуации и немедленного лечения, в острой фазе. Предрасполагающими факторами к паранефральному абсцесса являются диабет, пиелонефрит, камни в мочевыводящих путях и иммуносупрессия. Острый паранефральный абсцесс сопровождается лихорадкой, болями в боку и лейкоцитозом. Результаты КТ и МРТ неспецифичны и включают утолщение прилегающей фасции, облитерацию паранефрального жира или волокнистость(stranding) жира. Контрастная томография может демонстрировать усиленый край с центральным гипо-ослаблением и утолщенными перегородками. Присутствие утолщенной паранефральной фасции и усиление сигналов от соседнего жира дополнительно указывает на инфекционный процесс, а не на злокачественное кистозное новообразование.
В случаях эмфизематозной инфекции КТ может визуализировать газ, выходящий из почки в паранефральное пространство. Ксантогранулематозный пиелонефрит, редкий прогрессирующий деструктивный процесс с макрофагами, обогащенными липидами, замещающими дегенеративную ткань почек, также может сопровождаться абсцессами в паранефральном пространстве по мере распространения воспалительного процесса. Результаты визуализации включают одностороннее увеличение почки, гетерогенное паренхиматозное увеличение при контрастной томографии с КТ, гидронефроз и обструктивные камни.
Паранефральные перегородки (ПП) состоят из многочисленных фиброзных пластин, которые пересекают паранефральный жир, простираясь от почечной капсулы до почечной фасции и других точек на заднелатеральном аспекте капсулы. Они служат для фиксации почек в периренальном пространстве. Kunin (1986г.) описал три типа перегородок:
1) почечно-почечные, идущие параллельно почечной капсуле и прикрепляющиеся обратно к почке;
2) рено-фасциальные, соединяющие капсулу с прилегающими передними или задними почечными фасциями;
3) соединяющая фасция, соединяющая передний и задний слои перинефрической фасции.
ПП могут служить каналами для распространения воспаления, жидкости или новообразований от почки к ретромезентериальной или ретроренальной фасциальных плоскостях и может помочь радиологу в локализации соответствующей патологии на изображениях брюшной полости. Воспаление, возникающее из почек, может приводить к утолщению ПП и паранефральной фасции. Экстравазация мочи может приводить к утолщению ПП и проявляться в виде нерегулярных паранефральных или периуретеральных скоплений жидкости. Картина жидкости вдоль ПП, создающая линейный или криволинейный рисунок в паранефральном пространстве, часто наблюдается при травматической паранефральной гематоме.
Забрюшинный фиброз характеризуется пролиферацией фиброзно-воспалительных тканей, обычно окружающих инфраренальную часть магистральных сосудов (аорта, нижняя полая вена и подвздошные сосуды). Периренальный фиброз, вовлекающий мочеточники и почку, может быть результатом расширения инфильтративного процесса в мягких тканях, вызывая гидронефроз и гидроуретер. Перинефральный фиброз выглядит как инфильтрат мягких тканей, сосредоточенный вокруг больших сосудов, с возможным распространением в перинефральное пространство и реже в ретроренальное пространство и ретромезентериальное пространство. Обычная КТ может выявить фиброзно-воспалительную ткань с коэффициентом ослабления, сходным с коэффициентом ослабления поясничной мышцы при неконтрастной визуализации, в то время как КТ с контрастным усилением показывает усиление в зависимости от стадии активного заболевания. МРТ показывает низкий сигнал T1-взвешенном изображении с переменным сигналом на T2-взвешенном изображении, отражающую степень активного воспаления (гиперцеллюлярность и отек). Диагноз ретроперитонеального фиброза требует биопсии и взятия образцов ткани, так как заболевание, хотя и в основном идиопатическое, может быть вторичным по отношению к десмопластическому ответу на метастазы в забрюшинное пространство.
Почечная лимфома редко рассматривается как первичное поражение почек с частотой менее 1%. Поражение почек имеет тенденцию быть вторичным по отношению к системным неходжкинским лимфомам, особенно к В-клеточным лимфомам. Патоморфологические исследования показывают, что поражение почек является довольно распространенным явлением. Тем не менее, как правило, это выявляется на микроскопическом уровне, за пределами разрешения современной технологии визуализации - отсюда расхождение между данными вскрытий 30–60% и лучевой визуализации 1–8%. Поражение почек может принимать форму диффузной почечной инфильтрации, одиночных или мультифокальных образований или образований мягких тканей в перинефральном пространстве. Перинефральное вовлечение происходит из-за смежного распространения из смежных забрюшинных лимфатических узлов или из-за распространения вдоль мочеточника или из надпочечника. Образования однородны, а из-за отсутствия лечения, кальцификация и некроз встречаются редко. Ключевой особенностью визуализации, позволяющей предположить диагноз, является то, что, несмотря на часто широкое распространение, которое охватывает сосуды и мочеточник, лимфома обычно не вызывает обструкции или значительного стеноза. Свидетельство вовлечения в патологический процесс других структур, таких как селезенка или отдаленные лимфоузлы, также должно заставить радиолога задуматься об этом диагнозе.
На МРТ лимфомы имеют промежуточный сигнал как на T1-, так и на T2-взвешенных изображениях, хотя иногда может наблюдаться высокий сигнал T2. Усиление может быть более разнородным, чем то, которое встречается на КТ. Опухоли имеют ограниченную диффузию в соответствии с небольшими круглыми сине-клеточными опухолями, встречающимися в других местах.
И обычно представляют собой спектр мультисистемных лимфопролиферативных состояний. Мочеполовая система является вторым наиболее часто поражаемым анатомическим объектом для экстранодального распространения лимфомы, после кроветворных и ретикулоэндотелиальных органов. КТ остается методом выбора, но УЗИ, МРТ и ПЭТ КТ также имеют важное диагностическое значение; комбинация ПЭТ / КТ показала стадийную чувствительность и специфичность до 97%. Картина почечной лимфомы может включать единичные или множественные образования, прямое распространение из забрюшинной аденопатии и диффузную инфильтрацию одной или обеих почек. Почечная лимфома плохо усиливается при контрастно-усиленной КТ.
Забрюшинные саркомы являются редкими опухолями, и может возникнуть ряд подтипов, наиболее распространенными из которых являются липосаркома и лейомиосаркома. Из-за большого потенциального пространства внутри забрюшинного пространства и поздних неспецифических симптомов забрюшинной саркомы, они часто имеют большой размер на момент постановки диагноза. Таким образом, поражение забрюшинного пространства имеет плохой прогноз, как и степень опухоли. Это привело к более агрессивной хирургической резекции и лучевой терапии, что требует точного описания анатомических границ опухоли для адекватного лечения.
Липосаркома остается наиболее распространенной первичной забрюшинной опухолью и вторым наиболее распространенным вариантом саркомы мягких тканей после плеоморфной недифференцированной саркомы. Описаны четыре подтипа: хорошо дифференцированная или атипичная липоматозная опухоль (наиболее распространенный подтип), миксоид, включающий круглые клетки, недифференцированный (наименее распространенный подтип) и плеоморфный. Результаты визуализации обычно отражают основной гистологический подтип. Образования, которые в основном состоят из макроскопического жира, имеют тенденцию быть хорошо дифференцированными, демонстрируя ослабление жира на КТ и следуя жировому сигналу на МРТ, с недостатком элементов мягких тканей. Это важно при выполнении биопсии для нацеливания на компонент мягких тканей опухоли, поскольку они часто являются плохо дифференцированными компонентами. Макроскопически эти опухоли на 75% состоят из жира. Недифференцированные опухоли будут иметь общие радиологические характеристики с хорошо дифференцированной липосаркомой и будут иметь дополнительные фокальные нодулярные нелипоматозные области размером более 1 см. Было показано, что кальцификация или оссификация в пределах липосаркомы является плохим прогностическим признаком. Плеоморфные липосаркомы, как правило, появляются чаще в виде мягкотканного образования без липоматозных характеристик и с обширной анаплазией. Миксоидные липосаркомы могут казаться кистозными и могут иметь повышенную интенсивность сигнала Т2 в нелипоматозных элементах с тенденцией к ретикулярному усилению. УЗИ может быть полезно при визуализации миксоидного подтипа, так как может показать, что образование на самом деле не является кистозным, и может потребоваться дальнейшее исследование с биопсией.
В хорошо дифференцированных преимущественно жировых образованиях важно искать дефект в почечной капсуле, так как это, скорее всего, будет указывать на ангиомиолипому, а не саркому. Надпочечник также должен быть осмотрен, чтобы дифференцировать образование с миелолипомой надпочечника.
Лейомиосаркома является вторым наиболее распространенным первичным забрюшинным злокачественным новообразованием у взрослых. Эти опухоли могут быть внутрисосудистыми (62%), внесосудистыми (5%) или их комбинацией (33%). Происхождение опухоли включает в себя клетки с отчетливыми характеристиками гладких мышц, а злокачественные забрюшинные образования, как полагают, происходят из сосудов, гладких мышц почечной капсулы, почечной лоханки, чашечек и эмбриологических остатков в забрюшинном пространстве. Диагноз часто запаздывает, учитывая неспецифические клинические данные и относительную аккомодацию роста опухоли, обеспечиваемую забрюшинным пространством. КТ и МРТ обычно демонстрируют гетерогенные крупные опухоли с обширными некротическими и кистозными изменениями.
Ангиомиолипома (АМЛ) представляет собой мезенхимальное новообразование, состоящее из кровеносных сосудов, гладких мышц и жировой ткани. АМЛ возникают спорадически в 80% случаев с распространенностью 0,2% -0,4% или как часть аутосомно-доминантного состояния, известного как комплекс туберозного склероза (ТС), чаще встречается у женщин. АМЛ наблюдаются у 55-75% пациентов с ТС и присутствуют в более раннем возрасте. Почечные АМЛ с периренальным распространением являются наиболее распространенной макроскопической жиросодержащим образованием в периренальной области. Они часто являются случайной находкой при визуализации забрюшинного пространства, но имеют склонность к кровотечению, когда размер образования превышает 4 см или внутриопухолевые аневризмы превышают 5 мм. Методы визуализации нацелены на демонстрацию жира в предполагаемом очаге поражения, хотя в случае АМЛ и ассоциированного туберозного склероза до трети всех АМЛ будут жиросодержащими. Поскольку АМЛ происходит главным образом из почечной паренхимы, её можно легко отличить от липосаркомы по симптому «клюва»(beak sign) или по краю на границе между почкой и образованием, часто с перфорирующим питающим сосудом. Кальцификация образования должна наводить на мысль о липосаркоме, а не об АМЛ.
Солитарная фиброзная опухоль (СФО) почки - редкое явление. Первоначально считавшиеся исключительно злокачественными образованиями плевры, называемыми «доброкачественной фиброзной мезотелиомой», СФО можно увидеть в любом месте тела. Большинство СФО доброкачественные и проявляются в виде медленно растущих образований у взрослых среднего возраста, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Хирургическое иссечение является методом выбора с 5-летней выживаемостью, близкой к 90%, при полным удалении; однако требуется полный клиренс, поскольку до 20% СФО могут проявлять злокачественный потенциал. СФО при визуализации проявляются в виде гиперваскулярных сигналов на контрастно-усиленной КТ. T1-взвешенная МР показывает промежуточные сигналы с пустотами потока на T2-взвешенных изображениях из-за плотного коллагена и фиброза. Интенсивное усиление наблюдается после введения контрастного вещества - гадолиния.
Десмоидные опухоли или агрессивный фиброматоз развиваются из мышечно-апоневротической ткани и могут быть спорадическими или семейными, такими как семейный аденоматозный полипоз или синдром Гарднера. Десмоидные опухоли гормонально чувствительны к эстрогену и чаще встречаются у женщин от полового созревания до 40 лет. Опухоли обычно имеют диаметр менее 10 см и определяются как промежуточные / локально агрессивные. Злокачественная трансформация встречается редко. Гистологически, десмоидные опухоли варьируют в зависимости от состава ткани (веретенообразные клетки, коллаген, миксоидный матрикс). Характеристики изображения различаются в зависимости от состава опухоли, васкуляризация может меняться со временем, что видно при динамической визуализации на КТ и МРТ. Контрастное усиление наблюдается у большинства десмоидных опухолей, чаще с гетерогенными сигналами. Инфильтративную границу в виде фасциального хвоста можно увидеть на МРТ в 80% случаев. T2-взвешенное изображение МРТ может демонстрировать гипоинтенсивные полосы в опухоли, которые коррелируют с плотными коллагеновыми полосами, наблюдаемыми при гистологии.
Феохромоцитомы (ФХЦ) и параганглиомы брюшной полости являются редкими катехоламин-продуцирующими опухолями. Мужчины и женщины страдают одинаково в течение четвертого-пятого десятилетий жизни. Большинство (90%) ФХЦ находятся в надпочечнике. Они могут возникать как спорадические опухоли, так и как проявление генетического заболевания. МРТ остается предпочтительным методом морфологической визуализации при локализации ФХЦ и внеадреналовых параганглиом, предлагая лучшее контрастное разрешение, чем CT, и без ионизирующего излучения(*что спорно). ФХЦ кажутся гипоинтенсивными или изо-интенсивными на T1-взвешенных изображениях и заметно гиперинтенсивными на T2-взвешенных изображениях. При компьютерной томографии будет показана плотность мягких тканей, которая заметно увеличивается при введении контраста, часто показывая участки кальцификации или центрального некроза. Когда морфологическая визуализация и биохимические исследования образований являются неопределенными, функциональная визуализация с использованием мета-йодобензилгуанида (123I-MIBG) может достигать специфичности до 99% и чувствительности 77–90% в диагностике ФХЦ и остается наиболее важной ядерной визуализацией в настоящее время. Важно дифференцировать ФХЦ с параганглиомой в соответствующих случаях, особенно если планируется биопсия, так как её биопсия может привести к катехоламиновому кризису, характеризующемуся головной болью, гипертонией, потливостью, гемодинамическим компромиссом и даже смертью. Позитронно-эмиссионная томография стала важным диагностическим инструментом при злокачественных опухолях надпочечников благодаря его функциональной и параллельной анатомической локализации при комбинированной ПЭТ / КТ высокого разрешения. [18F] фтордезокси-D-глюкоза (ФДГ) при приеме метаболически активных злокачественных новообразований надпочечников может локализоваться и коррелировать со структурной анатомией, но в настоящее время не обладает специфичностью, необходимой для первоначального исследования выбора. ПЭТ / КТ на основе 18F-FDOPA (6-[18F] -L-фтор-L-3,4-дигидроксифенилаланина) показала, что профили чувствительности близки к 95% при диагностике ФХЦ и параганглиом брюшной полости, достигая 100% соответствия МРТ для обнаружение ФХЦ.
Нейрофиброма - это доброкачественная опухоль нервной оболочки, которая чаще является изолированной (90%), а не в сочетании с сопутствующими генетическими состояниями, такими как нейрофиброматоз и состоит из шванновских клеток, фибробластов и богатых сетей коллагеновых волокон. Чаще встречается у мужчин молодого и среднего возраста, от 20 до 40 лет. При компьютерной томографии нейрофиброма выглядит гомогенной, гладкой и округлой с отчетливыми очертаниями. Характеристики изображения являются вторичными по отношению к их богатой липидами архитектуре и отложению коллагена. На МРТ картина гипоинтенсивная на Т1-взвешенном изображении, соответствующая нервной ткани. При наличии множественных нейрофибром следует рассмотреть диагноз нейрофиброматоза. В отличие от шванномы, нейрофиброма неотделима от нормального нерва, и хирургическое удаление должно включать соседний нерв.
Почечно-клеточный рак (ПКР) остается наиболее распространенным злокачественным новообразованием, возникающим в почках, что составляет 2–3% всех злокачественных опухолей у взрослых, средний возраст на момент постановки диагноза 65 лет, чаще встречается у мужчин. Диагноз почечно-клеточного рака включает в себя множество различных цитогенетических и иммуногистохимических свойств, которые несут с собой различные прогнозы и характеристики изображения. Прозрачные клеточные подтипы остаются наиболее частыми в презентации (75%), за ними следуют папиллярный (10%) и реже хромофобный (5%), включащий протоковый и медуллярный подтипы. В недавних публикациях были предположены расовые различия в распределении гистологических подтипов. Общий морфологический профиль ПКР может дополнительно очертить подтип, при этом ПКР прозрачных клеток, как правило, демонстрирует экзофитный паттерн роста. Этот паттерн важен как дифференциальный для образований визуализированных в перинефральном пространстве. ПКР, который распространяется в перинефральном пространстве, считается опухолью T3 и несет значительные прогностические последствия. Другие особенности, которые могут дифференцировать гистологический подтип при визуализации, включают внутриопухолевую гетерогенность, жировую структуру и паттерны усиления контрастными веществами. Очаговые солидные образования в паранефральном пространстве чаще всего связаны со злокачественными новообразованиями, а дифференциальные соображения включают распространение опухоли из почки, надпочечника или забрюшинного пространства.
Экстрагастроинтестинальная стромальная опухоль
Первичная экстрагастроинтестинальная стромальная опухоль (ЭГИСО) в периренальных отделах встречается крайне редко. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) представляет собой неэпителиальное новообразование, возникающее из слоя собственной мышечной ткани (интерстициальные клетки Кахаля) желудочно-кишечного тракта, с характерными экзофитным паттерном роста. Большинство ЭГИСО встречаются в сальнике и брыжейке. Периренальные ЭГИСО выглядят неспецифически, как гиповаскулярные мягкотканные образования, и их диагностика в значительной степени зависит от биопсии и гистологического анализа, а не от визуализации. МРТ демонстрирует разную степень гетерогенности и интенсивности сигналов как на T1, так и по T2 взвешенных изображениях, при этом T1 показывают низкую интенсивность сигнала (изо-интенсивную для скелетных мышц) и несколько заметно гипоинтенсивных линейных полос.
Перинефральное пространство является необычным местом для вторичного распространения злокачественных новообразований. Результаты визуализации варьируют в зависимости от типа первичной опухоли. Большинство перинефральных метастазов представлены в виде множественных дискретных мягкотканных образований. Злокачественные новообразования легких демонстрируют пристрастие к паранефральному пространству. Первичные метастазы из меланомы и опухолей предстательной железы, молочной железы и желудочно-кишечного тракта распространяются через гематогенные пути, в то время как легочные злокачественные новообразования могут попадать в паранефральное пространство через лимфатическим путем. Также возможно распространение метастатического вещества из солидных органов непосредственно в перинефральное пространство, поэтому необходимо оценивать смежные структуры на предмет первичной злокачественности.
Болезнь Эрдгейма-Честера (липоидный гранулематоз) представляет собой системный не-лангергансово-клеточный гистиоцитоз неизвестной этиологии. Это затрагивает людей среднего возраста, обоих полов. Периренальное образование выглядит как мягкотканное образование по типу коры, которая окружает почку и проксимальный отдел мочеточника. На МРТ - низкий сигнал как на T1, так и на T2-взвешенных изображениях, с минимальным контрастным усилением. Прогрессирующая почечная недостаточность может возникать вследствие фиброзного перинефрита. Лечение включает ретроградную катетеризацию мочеточника и кортикостероидную / иммуносупрессивную терапию до исчезновения активного воспаления. Аномалии длинных костей являются решающими факторами для распознавания этого заболевания; результаты, часто двусторонние, включают кортикальный и медуллярный склероз и метадиафизарное утолщение коркового слоя с сохранением эпифизов. МРТ также может быть полезна для оценки степени костно-мозгового заболевания и подтверждения наличия остеонекроза.
Болезнь Розаи-Дорфмана (синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией) представляет собой пролиферативное доброкачественное заболевание, характеризующееся пролиферацией гистиоцитов, с клиническими признаками, наводящими на мысль о лимфомоподобном заболевании. Болезненный процесс имеет тенденцию поражать детей и молодых людей, при этом экстра-узловая болезнь присутствует примерно у 40%. Распространенные внеузловые участки включают кожу, голову, шею и кость. Поражение почек встречается редко и наблюдается у 4% пациентов с внеузловой болезнью. КТ может визуализировать необычные образования в области ворот или субкапсулярную инфильтрацию с различной степенью усиления, содержащими элементы низкой плотности, почти приближающиеся к жиру, с заметным распространением в паранефральное пространство; почки также могут быть смещены и иметь признаки субкапсулярной инфильтрации.
*Также в публикации представлены снимки УЗИ, КТ, МРТ и анатомические рисунки.
*комментарии редактора