Случай летального мукормикоза сердца у молодого пациента

    По данным публикации в издании Клинических наблюдений Европейского журнала Сердца (European Heart Journal - Case Reports) за сентябрь 2019 - Cardiac mucormycosis: a case report / Сердечный мукормикоз: клиническое наблюдение - внешняя ссылка

    19-летний мужчина обратился в медицинский центр с жалобами на непродуктивный кашель и одышку при физической нагрузке в течение последних 4 месяцев. Клиническое обследование было ничем не примечательным, в то время как рентгенография грудной клетки выявила небольшой правосторонний плевральный выпот. Лабораторные исследования показали нейтрофильный лейкоцитоз, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 30 мм/ч (0–20 мм/ч) и уровень сахара в крови натощак в пределах нормы. Была выполнена трансторакальная эхокардиограмма, которая выявила мягко-тканные образования с диффузной инфильтрацией правого и левого предсердия вместе с множественными образованиями на ножках, прикрепленных к боковой и верхней стенке левого предсердия. Было также замечено, что образования проникают в устье верхних легочных вен. На ЦДК также была выявлена умеренная трикуспидальная регургитация с тяжелой легочной гипертензией.

    Компьютерная томография (КТ) грудной клетки выявила обширную инфильтрацию средостения за счет мягко-тканного образования, охватывающего оба бронха, верхнюю полую вену, легочные вены, и аорты с инфильтрацией её стенки. Было также выявлено образование, проникающее в правое предсердие и проходящее через межпредсердную перегородку в левое предсердие.

    Рассматриваемый дифференциальный диагноз включал лимфопролиферативные заболевания и другие первичные опухоли сердца, инвазивную грибковую инфекцию, склерозирующий медиастинит вызванный туберкулезом, гистоплазмозом, аспергиллезом и сгустками. Цитологическая аспирационная биопсия образования средостения выявила данные соответствующие мукормикозу.

    Культуры крови были стерильными. У него не было основных факторов риска, таких как состояние перегрузки железом, сахарный диабет, прием стероидов или других иммунодепрессантов. Не было никаких признаков нейтропении, в то время как количество CD4 составляло 670 /мкл. Галактоманнановый индекс сыворотки крови составил 0,63, и гистологических признаков аспергиллеза не было. Носовые соскобы были отрицательными для грибковых гиф. Ему было начато лечение амфотерицином B и первоначально рассматривалось хирургическое вмешательство, которое было отсрочена ввиду диффузной инфильтрации сердца и окружающих тканей, а также больших сосудов. В ходе госпитализации у пациента развился правосторонний гемипарез, паралич лицевого нерва и потеря зрения в левом глазу. КТ ангиограмма сосудов шеи показала окклюзию левой общей сонной артерии, вероятно, из-за эмболизации. Поражение легочной вены привело к отеку легких с ухудшением дыхательной недостаточности, и пациент скончался.

    Мукормикоз является одним из наиболее распространенных вариантов грибковой инфекции после кандидоза и аспергиллеза у пациентов с ослабленным иммунитетом. Рост заболеваемости мукормикозом совпадает с ростом заболеваемости диабетом, раком и трансплантацией органов. Классические факторы риска включают диабет (с кетоацидозом или без него), гематологические злокачественные новообразования, реципиентов органов и трансплантата костного мозга, дефероксаминную терапию, внутривенное употребление наркотиков и почечную недостаточность. Однако иногда это также происходит при отсутствии факторов риска. Вдыхание спор и кожный посев в местах эпителиального нарушения являются основными порталами проникновения. Он может проявляться в различных формах, таких как риносинусная, легочная, кожная, желудочно-кишечная, церебральная и диссеминированная формы. У пациентов без какой-либо предрасположенности обычно присутствуют кожные и риносинусные поражения. Поражение сердца при мукормикозе менее распространено. Это обычно происходит у пациентов с предрасполагающими условиями или после кардиохирургических вмешательств и может проявляться множеством симптомов, таких как инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, эндокардит и клапанная недостаточность, перикардит, нарушения ритма или абсцесс. У иммунокомпетентных пациентов также сообщалось о случаях мукормикоза, проявляющегося как фиброзирующий медиастинит с поражением сердца и как медиастинальная гранулема. Окончательный диагноз ставится путем отбора образцов ткани и выделения гриба или демонстрации типичных широких, широкоугольных ветвящихся, асептических гиф с признаками инвазии ткани и некроза. Стандартным лечением мукормикоза является хирургическое вмешательство наряду с амфотерицином В. Пациенты с грибковой инфекцией с вовлечением сердца имеют очень плохой прогноз со смертностью до 100%.

    *Также в публикации представлены эхограммы, снимки КТ и микропрепаратов.

    *комментарии редактора