Случай перекрута жирового привеска серповидной связки печени у девочки 13 лет
Метки: Последние публикации, УЗИ брюшной полости, дайджест, новости, хирургия
Содержание:
По данным публикации в журнале Отчеты о Радиологических случаях (Radiology Case Reports) за декабрь 2019: Fatty-falciform ligament appendage torsion (F-FLAT): Diagnosis and management in a pediatric patient / Перекрут жирового привеска серповидной связки (F-FLAT): диагностика и лечение у педиатрического пациента - внешняя ссылка
В отделение неотложной помощи поступила девочка 13 лет с 3-дневными болями в эпигастральной области живота. Боль локализовалась в средней части эпигастрия и усиливалась при глубоком вдохе, а при сгибании живота уменьшалась. При осмотре ее жизненные показатели были в пределах нормы. Очаговая болезненность была выявлена при пальпации эпигастрия. Лабораторные анализы показали легкий лейкоцитоз (14,2 х 10^9/л) (нормальный диапазон 3,9-10,6 x 10^9/л). Основные метаболические пробы и тесты функции печени были в норме. В связи с клиническим подозрением на острый холецистит было выполнено ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта живота.
В области серповидной связки, между левым и правым поддиафрагмальным пространством, ультразвуковое исследование (УЗИ) показало неравномерно очерченную эхогенную массу, лишенную спектрального допплеровского потока, до 5 см передне-заднем направлении. Отмечена также диффузная гипоэхогенность печени, свидетельствующая о воспалительном процессе. Была выполнена компьютерная томография брюшной полости / малого таза с внутривенным и пероральным контрастированием показала, что перитонеальный жир находится внутри серповидной связки. Нижний край жировой массы демонстрировал признак «гиперослабленного ободка», ранний признак окклюзии сосудов. Сосуды, идущие в серповидную связку, не продемонстрировали усиления контраста, что подтверждает опасения по поводу перекрута жирового привеска серповидной связки.
Была проведена консультация хирурга, и было рекомендовано консервативное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами по поводу предполагаемого диагноза F-FLAT. Несмотря на 4 недели наблюдения, боль у пациентки сохранялась и не позволяла ей вернуться к желаемым занятиям спортом. Было повтоно выполнено УЗИ перед операцией, которое выявило усиление четкости контуров образования. Из-за непрекращающейся боли пациентка и ее мать потребовали хирургического вмешательства.
Через пупок был сделан разрез 2 см, через который был введен лапароскопический порт на одном участке. В серповидной связке было обнаружено каучукоподобное, фибро-жировое образование мягких тканей, распространяющееся на круглую связку печени. Новообразование было удалено лапароскопическим биполярным электрохирургическим инструментом. Гистология выявила некроз жировой ткани, закупорку сосудов, тромбированные сосуды и реактивную гиперплазию мезотелия, что свидетельствует о хроническом воспалении. На контрольном приеме через 2 недели после процедуры боли у пациентки исчезли.
F-FLAT - очень редкая аномалия, которую клинически можно спутать с другими причинами боли в животе. Очаговая боль в эпигастрии у педиатрических пациентов гораздо чаще связана с воспалительными состояниями, такими как острый гастрит, холецистит или панкреатит. Для постановки этого диагноза и предотвращения ненужных вмешательств, которых часто можно избежать применив консервативное лечение, требуется высокий индекс подозрительности. Давайте кратко рассмотрим ключевые моменты, которые следует учитывать при оценке этой диагностической находки.
Серповидная связка - это остаток вентральной брыжейки зародыша. Передняя граница соединяется с брюшиной позади правой прямой мышцы живота. Она простирается от пупка до верхней диафрагмы. Свободный край содержит облитерированную пупочную вену или круглую связку, которая проходит в вырезку печени и разделяет медиальный и латеральный сегменты левой доли. Концептуально, если смотреть в сагиттальном направлении, то серповидная связка имеет полулунную форму в передних отделах печени. F-FLAT может возникнуть в любом месте на этом пути, и его следует внимательно изучить при наличии сомнительной боли в животе. Артериальное кровоснабжение в основном происходит из левой нижней диафрагмальной и средней печеночной артерий. Венозный дренаж серповидной связки обычно впадает в левую нижнюю диафрагмальную вену. Серповидная связка уникальна тем, что представляет собой двойной слой висцеральной брюшины с экстраперитонеальным жиром, разделяющим два слоя. Размер внебрюшинного серповидного жира может быть разным. Жир может перекручиваться, уменьшая поток через питающие сосуды, что приводит к развитию инфаркта, некроза и боли.
IFFI(intraperitoneal focal fat infarction - очаговый инфаркт интраперитонеального жира) имеют клиническое течение, очень похожее на F-FLAT, но происходят из внутрибрюшинных структур на ножке, таких как сальниковые привески толстой кишки, а также большой и малый сальник. Узкая ножка и слабость прикрепления этих структур могут предрасполагать к скручиванию. Инфаркты большого сальника были зарегистрированы у детей, чаще у детей с ожирением. IFFI могут быть обнаружены во время хирургического обследования по поводу боли в животе неопределенного характера и обычно удаляются. Однако, если очаговые жировые инфаркты диагностируются рентгенологически, большинство из них ведется консервативно. Нестероидные противовоспалительные препараты - это наиболее часто назначаемые анальгетики для контроля воспаления и боли, которые обычно проходят в течение недели или двух после постановки диагноза.
Диагностика F-FLAT у педиатрического пациента очень сложна по нескольким причинам. Во-первых, у детей диагноз ставится крайне редко. На сегодняшний день радиографический диагноз F-FLAT был зарегистрирован только дважды в педиатрической популяции. Maccallum et al. 2015 г. сообщили о 10-летнем мальчике, у которого в течение 5 дней наблюдались боли в животе справа, рвота, диарея и анорексия. УЗИ не выявило отклонений, но диагноз перекрута жирового привеска серповидной связки был поставлен на компьютерной томографии и ребенок лечился консервативно пероральными анальгетиками. Nam et al. 2015 г. сообщили о 13-летнем мальчике с 3-дневной болью в правом подреберье. Диагноз перекрута жирового привеска серповидной связки был поставлен на основании результатов ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Пациент лечился консервативно, и симптомы полностью исчезли. Последующее ультразвуковое исследование продемонстрировало почти полное разрешение ранее видимого перекрученного образования.
В настоящее время не зарегистрированы случаи F-FLAT с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ); все предыдущие диагнозы были поставлены на УЗИ и КТ. УЗИ может быть первым диагностическим методом выбора у детей с болью в эпигастрии, учитывая отсутствие радиационного воздействия. Данные УЗИ, указывающие на F-FLAT, включают гиперэхогенное, несжимаемое, слегка неоднородное образование в области серповидной связки. При УЗИ в реальном времени дыхание может не влиять на жировой привесок, что свидетельствует о внебрюшинной структуре. Типичный результат компьютерной томографии F-FLAT - это область повышенной плотности жира внутри серповидной связки или рядом с ней. Плотность жира распространяется в эпигастральную область и связана с окружающими воспалительными изменениями.
Поскольку известно, что многие случаи F-FLAT разрешаются без хирургического вмешательства, период консервативного лечения с покоем и приемом нестероидных противовоспалительных препаратов считается лечением первой линии. Если симптомы не улучшаются, можно рассмотреть возможность последующего наблюдения с помощью УЗИ, КТ или МРТ брюшной полости. Хирургическая резекция F-FLAT обычно применяется в случаях, когда боль сохраняется и / или ограничивает образ жизни. Первый идентифицированный случай F-FLAT, требующий хирургического вмешательства, был у взрослого человека, опубликованный Webber et al. в 1977 году, когда перекрут был случайной находкой во время лапаротомии у пациента с острой болью в животе. Нет единого мнения относительно продолжительности консервативного лечения до хирургического вмешательства.
Чрезвычайная редкость F-FLAT требует проведения радиологической визуализации, поскольку диагноз никогда не ставился только на основании клинического обследования. Осведомленность о F-FLAT как о возможной причине боли в животе у детей является важной предпосылкой для постановки радиологического диагноза. При выявлении F-FLAT часто удаётся избежать хирургического вмешательства. Это первый зарегистрированный случай F-FLAT у девочки, которая не ответила на консервативное лечение и в конечном итоге была вылечена с помощью минимально инвазивной хирургической резекции.
*Также в публикации присутствуют снимки УЗИ, КТ и интраоперационные снимки.
*комментарии редактора