Случай холестеринового перикардита с тампонадой сердца у пациента с ревматоидным артритом
Метки: Последние публикации, ЭхоКГ, дайджест, кардиология, новости, эхокардиография
Содержание:
По данным публикации в издании Клинических наблюдений Европейского журнала Сердца (European Heart Journal - Case Reports) за январь 2021: Effusive-constrictive cholesterol pericarditis: a case report / Эффузивно-констриктивный холестериновый перикардит: клинический случай - внешняя ссылка
72-летнему мужчине, обследуемому по поводу макроскопической гематурии, была проведена компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и малого таза, и у него был обнаружен случайный инцистированный перикардиальный выпот. История болезни в прошлом включала серопозитивный ревматоидный артрит(РА) из-за которого он получал лечение ингибитором фактора некроза опухоли α (TNFα) в течение более 7 лет. Кроме того, у него в анамнезе были операция по удалению рабдомиосаркомы, экзогенная стероидная супрессия надпочечников и доброкачественные полипы мочевого пузыря. Он был бывшим курильщиком со стажем курения 100 пачек в год, и у обоих его родителей была сильная семейная история злокачественных новообразований. Медикаментозный анамнез при поступлении включал еженедельные инъекции этанерцепта и 20 мг гидрокортизона 1 раз в сутки.
Срочная трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) продемонстрировала большой перикардиальный выпот с небольшой полостью правого желудочка (ПЖ) и нарушением систолической функции по длинной оси. Имелись признаки коллапса свободной стенки правого предсердия в систолическом и среднедиастолическом периодах с дилатацией и неколлабирующая нижняя полая вена. Учитывая тревожные признаки тампонады, он был госпитализирован для срочного клинического обследования и лечения.
При опросе он сообщил о слегка усиливающейся одышке при физической нагрузке без сопутствующей боли в груди или ортопноэ. При осмотре была выявлена локтевая девиация кистей и деформации пальцев по типу "бутоньерки" и "лебединой шеи", но без активного синовита. Венозное давление было повышено до середины шеи с легким точечным отеком до лодыжек. Тоны сердца тихие, без шумов, легочные поля чистые. Артериальное давление по прибытии составило 142/89 мм рт.ст. с падением систолического давления на вдохе на 11 мм рт.ст. Электрокардиограмма в 12 отведениях показала отклонение оси вправо, передние зубцы Q и низковольтные комплексы.
Ему было выполнено экстренное дренирование перикарда субксифоидальным доступом под контролем УЗИ. Дренаж был легко установлен без осложнений, и было дренировано 400 мл темной гемосерозной жидкости. ТТЭ подтвердила разрешение коллапса свободной стенки ПЖ и восстановление спектральных показателей кровотока. Анализ перикардиальной жидкости показал повышенный уровень холестерина 8,3 ммоль/л (норма; 0,5–1 ммоль/л). При микроскопии злокачественных клеток не было, но были видны многочисленные кристаллы холестерина, пенистые ксантоматозные макрофаги и гигантские клетки. Расширенный профиль крови при поступлении показал общий холестерин 5 ммоль/л (норма; <4 ммоль/л) и ранее не выявленный сахарный диабет II типа с гемоглобином A1c 122 ммоль/моль (норма: <42 ммоль/моль).
Был поставлен диагноз - холестериновый перикардит(ХП), а ТТЭ, проведенная через 48 часов, показала небольшой обод перикардиальной жидкости с последующим выделением её по дренажу. Было начато лечение колхицином 500 мкг два раза в день, и была проведена консультация уролога, учитывая самокупирующийся эпизод гематурии; при просмотре изображений не было выявлено определенных признаков злокачественности. ТТЭ перед выпиской (через 4 дня после удаления дренажа) продемонстрировал рецидив выпота; 18 мм кпереди от правых отделов сердца без коллапса свободной стенки и сохраненной продольной систолической функции ПЖ. Симптоматическое состояние пациента улучшилось, и он был выписан с рекомендацией контрольных ТТЭ.
Две недели спустя он прошел контрольную ТТЭ, которая продемонстрировала стабильный размер выпота и новый позднедиастолический коллапс свободной стенки ПЖ и легкие констриктивные признаки с инспираторным уплощением перегородки и утолщением перикарда. Компьютерная томография грудной клетки показала утолщение перикарда до 4,8 мм с искаженной сердечной границей по отношению к висцеральному перикарду, что свидетельствовало о потере растяжимости. При клинической оценке пациент был бессимптомным, без изменений переносимости физической нагрузки и гемодинамически стабильным, без признаков парадоксального пульса. Венозное давление было повышено на 6 см без периферических отеков. К колхицину был добавлен преднизолон 30 мг 1 раз в день, после чего пациента был выписан из-за его клинической стабильности. С учетом констриктивных особенностей ему планировалось операция по созданию перикардиального окна(*фенестрация перикарда).
Дальнейшие контрольные ТТЭ продемонстрировали прогрессирующие констриктивные признаки с утолщением перикарда на 5 мм кзади от левого желудочка, с выраженным септальным скачком и расширенными печеночными венами с реверсированием диастолического кровотока. Были обнаружены продолжающиеся эхокардиографические признаки компрессии желудочков, однако пациент оставался бессимптомным, без клинических признаков тампонады.
Пациент перенес операцию перикардиального окна в ближайшие месяцы. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография подтвердила большое переднее скопление с утолщенным перикардом. Был создан субксифоидальный доступ по верхней срединной линии с окном диаметром 2 см. Отмечены множественные спайки над желудочками и дренировано 300 мл мутной желтой жидкости. Гистопатологическое исследование выявило фиброзный перикард с грануляционной тканью и отложениями гемосидерина. Он оставался клинически стабильным и был выписан с постоянным наблюдением в кардиологической клинике, с рекомендацией перикардэктоми в будущем, если это будет оправдано.
В 49% случаев ХП имеет тенденцию быть идиопатическим, в то время как другие случаи связаны с РА, туберкулезом и гипотиреозом. Реже существуют ассоциации с поликистозом почек, сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда и метастатическими карциномами. В данном клиническом случае признаков злокачественного новообразования выявлено не было; что делает его РА наиболее вероятной основной этиологией. Диагностической помощью при ХП является обнаружение уровня холестерина в перикардиальной жидкости выше 1,8 ммоль/л; значительно выше стандартных показателей 0,5–1 ммоль/л, с сопутствующим выявлением кристаллов холестерина при микроскопии. В данном случае клиническое течение, повышенная концентрация холестерина в перикарде и кристаллы холестерина при гистологическом исследовании позволили поставить диагноз.
Во время первых проявлений ХП у пациентов, как правило, развиваются признаки и симптомы сердечной недостаточности с преобладанием утомляемости, одышки и боли в груди. Течение заболевания представляет собой хронический, большой выпот, который медленно накапливается с течением времени, что часто позволяет пациенту хорошо переносить его гемодинамически. Как видно из этого случая, в случаях клинической тампонады требуется быстрый перикардиоцентез, что редко является окончательным лечением выпота, который накапливается повторно.
Редко может развиться выпотно-констриктивный ХП; который характеризуется напряженными выпотами, вызывающими компрессию желудочков и прилегание висцерального перикарда к сердцу. Эхокардиографические признаки констрикции с ассоциированной тампонадой и операционные признаки утолщенного фиброзного перикарда с образованием спаек подтверждают диагноз выпотно-констриктивного ХП.
В случаях ХП в первую очередь важно лечение основного заболевания; случаи массивного выпота и тампонады, вторичные по отношению к субклиническому гипотиреозу, успешно лечатся добавлением тироксина. Однако долгосрочное лечение часто требует хирургического вмешательства в случаях хронического и рецидивирующего ХП. Наиболее эффективным методом хирургического лечения остается перикардэктомия. В данном случае пациент получал высокоинтенсивную терапию ингибитором фактора некроза опухоли α и при рецидивирующих выпотах, компрессии желудочков и сужении перикарда потребовалось хирургическое вмешательство.
Целевая группа Европейского общества кардиологов рекомендует перикардэктомию в качестве безопасного и эффективного лечения первой линии в случаях хронического выпотно-констриктивного перикардита для облегчения симптомов и уменьшения рецидивов в случаях неэффективности медикаментозной терапии. Исторически сложилось так, что перикардэктомия по поводу констриктивного перикардита сопровождалась высокой заболеваемостью и смертностью, однако достижения в области хирургических методов в настоящее время указывают на операционную смертность в 6–12%. Полная перикардэктомия часто является сложной процедурой; требуется обширное острое расслоение висцерального перикарда, чтобы обеспечить адекватное движение желудочков; тем не менее, он остается эффективным средством радикального лечения.
Ключевым фактором для врача является тщательный отбор пациентов; в случаях хронического и симптоматического ХП с сердечной недостаточностью III-IV класса следует рассматривать возможность перикардэктомии. В данном случае пациент был бессимптомным и гемодинамически стабильным; поэтому была выбрана операция по созданию перикардиального окна.
ХП является хроническим рецидивирующим заболеванием, которое следует рассматривать как часть дифференциальной диагностики у пациентов с рецидивирующими эпизодами перикардита, сопровождающимися большими выпотами. Перикардиоцентез обеспечивает краткосрочное облегчение, при этом хирургическое вмешательство часто требуется для окончательного лечения, чтобы избежать последствий сужения перикарда и сердечной недостаточности наряду с контролем любого основного болезненного процесса.
*Также в публикации присутствуют эхограммы и кинопетли УЗИ, а также снимки КТ и ЭКГ.
*комментарии редактора