К вопросу о выборе объема операции при раке молочной железы, клининическое наблюдение

    По данным публикации в журнале Клиническая визуализация(Clinical Imaging) за январь/февраль 2019 - Recurrent desmoid tumor arising from latissimus dorsi flap: A case report / Рецидив десмоидной опухоли, исходящей из лоскута широчайшей мышцы спины: клиническое наблюдение - внешняя ссылка

    Женщина 59 лет, в анамнезе рецидив рака молочной железы, первоначально перенесла лампэктомию(*частичная резекция) по поводу рака в верхнем квадранте левой молочной железы в 2000 году в возрасте 40 лет и прошла адъювантную химиотерапию (4 цикла адриамицина и цитоксана) и лучевую терапию после операции. В 2014 году у нее был обнаружен рецидив рака молочной железы в том же месте левой молочной железы. План лечения, включая мастэктомию, широко обсуждался на междисциплинарном совете по опухолям и с пациенткой. Из-за выбора пациенткой лампэктомии она получила неоадъювантную химиотерапию (6 циклов трастузумаба в сочетании с доцетакселом и карбоплатином) перед операцией и имела отличный ответ на лечение. Затем пациентке снова сделали лампэктомию молочной железы с реконструкцией лоскутом широчайшей мышцы спины. Через два года после последней операции (2016 г.), на маммограмме было обнаружено некальфицированное глубоко расположенное образование размером до 3 см с нечеткими границами в верхнем наружном квадранте левой молочной железы, что было подтверждено на УЗИ. Была проведена биопсия образования под контролем УЗИ. Морфология и иммунопрофиль соответствовали агрессивному фиброматозу (десмоидная опухоль). При последующей предоперационной МРТ молочной железы подтверждено образование левой молочной железы размером 7 х 4 х 7,5 см в непосредственной близи с лоскутом мышцы использованным на предыдущей операции, причем по передне-нижней границе образование имело хвостоподобное выпячивание в сторону апоневроза лоскута широчайшей мышцы спины, между образованием и левой большой грудной мышцей была жировая прослойка. Данные результаты визуализации позволили заподозрить десмоидную опухолью, вероятно, развившуюся из лоскута широчайшей мышцы спины.

    Пациенке снова была предложена мастэктомия для предотвращения высокого риска рецидива, но пациентка снова выбрала частичную операцию с удалением только десмоидной опухоли. Образование было удалено. Интраоперационно было подтверждено, что опухоль исходит из апоневроза лоскута широчайшей мышцы спины, который также был удален. Послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений. Два года спустя пациентка пришла в клинику для профилактического осмотра, и при физикальном осмотре в проекции левой молочной железы пальпировался безболезненный тяж, который первоначально рассматривался, как послеоперационный рубец, но, учитывая ее предшествующий анамнез десмоидной опухоли было выполнено УЗИ молочной железы и МРТ. УЗИ показало овальное гипоэхогенное образование с нечеткими краями размером 60 мм, расположенное в положении на «3 часа», в 15 см от соска. Последующая МРТ молочных желез продемонстрировала образование с нечетким контуром, частично расположенное в латеральном аспекте левой молочной железы, но в основном в стенке левой половины грудной клетки. Биопсия под контролем УЗИ показала новообразование снова соответствующее агрессивному фиброматозу. План лечения рецидива десмоидной опухоли обсуждался на междисциплинарной опухолевой комиссии и с пациенткой. После исключения других опухолей на КТ грудной клетки, живота и малого таза было принято решение лечить рецидив десмоидной опухоли комбинацией хирургического вмешательства и гормональной терапии (тамоксифен). Лучевая терапия не проводилась с учетом предшествующей лучевой терапии у пациентки по поводу ее предыдущего рака (IBC-NOS) в той же молочной железе. Пациентке также рекомендовано тщательное наблюдение, включая самостоятельную пальпацию, ежегодные физикальные обследования, маммографию и МРТ. Пациентка получила подробное объяснение ее состояния с исключением злокачественной опухоли в ее случае. Она понимает, что ее состояние является особой болезнью, которая имеет тенденцию повторяться и требует тщательного наблюдения. Пациентка согласилась поделиться своей информацией в этом отчете с целью обучения и помощи другим пациенткам.

    Десмоидная опухоль является доброкачественной, но локально агрессивной фиброзной опухолью, которая часто возникает из фасции или апоневроза мышцы в определенных частях тела, чаще всего в области живота. Десмоидные опухоли груди встречаются редко. Несмотря на то, что их этиология не известна, сообщалось о травме груди, хирургическом вмешательстве, в том числе с установкой имплантов (с физраствором или силиконом) в связи с фиброматозом молочной железы. Десмоидные опухоли, возникающие в мышечно-апоневротической системе, имеют высокую частоту рецидивов.

    Быстрая диагностика десмоидной опухоли в молочной железе может быть сложной, особенно если пациентка перенесла хирургическое вмешательство и рак молочной железы. Наиболее распространенной клинической картиной десмоидной опухоли в молочной железе является безболезненное при пальпации образование. В некоторых случаях данная опухоль может вызывать ретракцию кожи или соска, что может привести к подозрению на злокачественность. Радиологические исследования, включая маммографию и УЗИ, могут облегчить раннюю диагностику, но это не оправдано, поскольку десмоидные опухоли имеют широкий спектр вариантов визуализации при маммографии и УЗИ(т.е. десмоидные опухоли на УЗИ и маммографии имеют неспецифичную картину). При визуализации опухоль обычно представляет собой образование неправильной формы, которое может имитировать послеоперационный рубец или рак молочной железы. В этом случае первая десмоидная опухоль была первично описана на маммографии как очаговая асимметрия с нечетким контуром, которая непальпировалась, а рецидив десмоидной опухоли первоначально рассматривался как постоперационный рубец. Таким образом широкий кругозор и правильное клиническое мышление((c)"Все врут" или не верь никому) радиологов и хирургической бригады сыграли важную роль в диагностике в представленном случае.

    *Также в публикации присутствуют эхограммы и снимки МРТ.

    *комментарии редактора