К вопросу о тромботически-микроангиопатической этиологии кардиомиопатии при атипичном гемолитико-уремическом синдроме

    По данным публикации в издании Клинических наблюдений Европейского журнала Сердца (European Heart Journal - Case Reports) за март 2020 - Atypical haemolytic uraemic syndrome: a case report of a rare cause of reversible cardiomyopathy / Атипичный гемолитический уремический синдром: история болезни редкой причины обратимой кардиомиопатии - внешняя ссылка

    63-летний мужчина поступил после нефрэктомии по поводу почечной аденокарциномы, пароксизмальным трепетанием предсердий на дилтиаземе 240 мг в сутки, обструктивным апноэ во сне и склеродермией на преднизоне 10 мг в день, первоначально с несколькими неделями ортопноэ, одышкой при физической нагрузке и двусторонним отеком нижних конечностей. При поступлении его предполагаемая скорость клубочковой фильтрации составляла 18 мл/мин/м^2 с анемией (гемоглобин 9,7 г/дл, референтный диапазон 13,4–16,8 г/дл) и нормальным количеством тромбоцитов (306 К/мкл, референтный диапазон 146–337 К/мкл). Начальная эхокардиограмма показала фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 60–65% и нормальный конечный диастолический объем левого желудочка (КДОЛЖ) 122,5 мл (индекс КДОЛЖ 60,1 мл/м^2), нормальный размер правого желудочка и систолическую функцию, отсутствие легочной гипертензии и легкую трикуспидальную регургитацию. В первую неделю он клинически ухудшался, плохо реагировал на диурез и требовал гемодиализа. Количество его тромбоцитов снизилось более чем на 40% (166 К/мкл), а уровень гемоглобина снизился до 8,8 г/дл. У него были доказательства гемолиза с неопределяемым гаптоглобином < 30 мг/дл (референтный диапазон 44–215 мг/дл) и повышенной лактатдегидрогеназой 314 U/дл (референтный диапазон 100–190 U/дл). Учитывая его текущую почечную недостаточность без четкой этиологии, ему была проведена биопсия почки. Патоморфологическое заключение сответствовало тромботической микроангиопатии. ADAMTS13 был нормальным, исключая тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Генетический анализ выявил вариант числа копий в белке-регуляторе комплемента, CFHR3-1. С учетом тромбоцитопении, гемолитической анемии и острой почечной недостаточности с тромботической микроангиопатией по данным биопсии ему был поставлен диагноз атипичного гемолитико-уремического синдрома (АГУС). Ему было начато лечение терминальным ингибитором комплемента, экулизумабом. Он получал экулизумаб 1200 мг внутривенно каждые 2 недели.

    Через шесть недель после постановки диагноза АГУС у него появилась прогрессирующая одышка при физической нагрузке, гипоксия и боль в груди. Первоначальная оценка включала электрокардиограмму (ЭКГ) без острых ишемических изменений, компьютерную томографию без признаков легочной эмболии и рентгенографию грудной клетки с большими плевральными выпотами. Он был гипоксичен до 66% на воздухе помещения и требовал 7 л кислорода через носовые канюли. После проведения торакоцентеза с удалением 1500 мл жидкости его гипоксия снизилась. Начальные лабораторные данные были с повышенным уровнем тропонина (пик 0,21 нг / мл, референтный диапазон <0,11 нг / мл). Эхокардиограмма продемонстрировала резкое снижение ФВЛЖ до 20–25% при глобальном гипокинезе. У него была семейная история ранней ишемической болезни сердца у его отца и брата. Он никогда не курил, не пил алкоголь и не употреблял запрещенные наркотики. У него была частота сердечных сокращений 95 ударов в минуту и гипертония с диапазоном артериального давления от 134/93 до 167/97 мм рт.ст. При физикальном осмотре былы выявлены бибазилярные влажные хрипы, повышенное яремное венозное давление, регулярный сердечный ритм без шумов и несмещенной точкой максимального импульса, а также отсутствие отека нижних конечностей.

    Учитывая его повышенный тропонин и семейную историю, он прошел катетеризацию левого сердца и коронарную ангиографию для оценки ишемической болезни сердца. У него была умеренная, необструктивная болезнь коронарных артерий. Для оценки неишемической кардиомиопатии была выполнена магнитно-резонансная томография сердца. Левый желудочек имел нормальное значение КДОЛЖ 163 мл (индекс КДОЛЖ 86,7 мл/м^2) с глобальным гипокинезом, отсутствием регионарных нарушений движения стенки и умеренной систолической дисфункцией (ФВЛЖ 38%). При T2-изображении имелись признаки диффузной гиперинтенсивности, согласующейся с диффузным отеком или воспалением миокарда. Контраст гадолиний не использовался из-за почечной недостаточности. Учитывая озабоченность по поводу возможной воспалительной этиологии, была проведена биопсия сердца. Патология выявила интрамиокардиальную артериолу с облитерирующими изменениями и несколькими фрагментированными эритроцитами в субинтимальном пространстве, что навело на мысль о тромботической микроангиопатии(*К слову таким же было заключение при биопсии почки). Не было никаких признаков отложения иммунного комплекса или миокардита. Электронная микроскопия продемонстрировала вакуолизацию миоцитов и очаговую потерю миофибрилл. Для лечения сердечной недостаточности ему были назначены карведилол 6,25 мг два раза в день и лизиноприл 5 мг ежедневно. Лизиноприл был отменен в течение 1 недели из-за симптоматической гипотонии. Пациенту продолжили терапию экулизумабом по 1200 мг внутривенно каждые 2 недели.

    На повторной эхокардиограмме через 3 месяца ФВЛЖ(60–65%) у пациента полностью восстановилась.

    Атипичный гемолитический уремический синдром (АГУС) представляет собой опасное для жизни генетическое заболевание, обусловленное комплемент-опосредованной тромботической микроангиопатией, которое обычно проявляется в виде анемии, тромбоцитопении и почечной недостаточности. Кардиомиопатия встречается в 10% случаев при АГУС, её этиология не совсем понятна.

    В этом отчете описывается полное восстановление после сердечной недостаточности, связанной с АГУС, с помощью терапии экулизумабом, и впервые демонстрируется, что вероятной этиологией сердечной недостаточности, связанной с АГУС, является острая тромботическая микроангиопатия, с вовлечением небольших интрамиокардиальных артериол, что продемонстрировано биопсией сердца.

    *Также в публикации представлены снимки ЭКГ, ЭХОКГ, МРТ и микропрепаратов.

    *комментарии редактора